recapito telefonico...recapito fax.. indirizzo PEC. indirizzo mail.

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1 Marca da bollo In corso di validità (. 16,00.=) Alla Provincia di Lecco Settore Pianificazione Territoriale Corso Matteotti, n Lecco (LC) OGGETTO: Istanza di Autorizzazione Paesaggistica ai sensi del D.P.R. n. 139/2010, a norma dell art. 146, c. 9 del D.Lgs. n. 42/2004 ss.mm.ii. PROCEDIMENTO SEMPLIFICATO DI AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA PER GLI INTERVENTI DI LIEVE ENTITA Consapevole/i della responsabilità penale nella quale può/possono incorrere in caso di dichiarazione mendace e falsità in atti, ai sensi e per gli effetti degli art. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000 ss.mm.ii., e delle norme specifiche, 1. Il Sottoscritto (allegare copia Documento di identità in corso di validità) Nome... Cognome... nato/a a... il... Codice Fiscale residente in Via... n.... Comune di... C.A.P.... recapito telefonico... recapito fax... indirizzo PEC. indirizzo mail. Legale rappresentante della Ditta.. Sindaco pro-tempore del Comune di.. con sede in Comune di... C.A.P.... Via... n.... Codice Fiscale / Partita IVA... recapito telefonico...recapito fax.. indirizzo PEC (obbligatorio per imprese).. 2. Il Sottoscritto (allegare copia Documento di identità in corso di validità) Nome... Cognome... nato/a a... il... Codice Fiscale residente in Via... n.... Comune di... C.A.P.... recapito telefonico... recapito fax... indirizzo PEC. indirizzo mail.

2 Proprietario/i Detentore/i e/o Possessore/i DICHIARA/NO ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 ss.mm.ii., di essere (art. 146, c. 1, D.Lgs. n. 42/2004 ss.mm.ii.) a qualsiasi titolo di immobili ed aree di interesse paesaggistico, tutelati dalla legge, a termini dell'articolo 142, o in base alla legge, a termini degli articoli 136, 143, comma 1, lettera d), e 157 e RICHIEDE/ONO a codesta Amministrazione l autorizzazione di cui all art. 146 comma 9, del D.Lgs. n. 42/2004 ss.mm.ii. per realizzare le opere consistenti in così come indicate nella documentazione tecnica allegata redatta, conformemente al D.P.R. n. 139/2010 e alla D.G.R. n. IX/2727 del 22/12/2011, dal professionista nel seguito individuato. A tal fine si allega alla presente la documentazione progettuale in n. 2 copie cartacee e in formato digitale (.pdf) con firma digitale del professionista incaricato. Progettista (allegare copia Documento di identità in corso di validità) Nome... Cognome... dello Studio con sede in Via... n.... Comune di... C.A.P.... Recapito telefonico... Recapito fax... Cell indirizzo PEC (obbligatorio).. Iscritto al n.... dell Albo professionale dell Ordine (Collegio)... della Provincia di... L intervento: - è localizzato in (CAMPI OBBLIGATORI DA COMPILARE) Comune di... Via... Mappale/i... Foglio... Sezione Censuaria di...

3 - necessita di autorizzazione di cui all art. 146 del D.Lgs. 42/2004 e s.m.i. in quanto ricadente in ambito vincolato ai sensi (CAMPI OBBLIGATORI DA COMPILARE) (specificare la natura del vincolo - consultare la carta dei vincoli depositata presso gli uffici tecnici comunali e sito S.I.B.A.) Art. 136 apposto con Art. 142, comma 1, lett (CAMPI OBBLIGATORI DA COMPILARE) è assoggettato a procedura semplificata in quanto ricompresso nell elenco delle opere di lieve entità di cui all Allegato 1, punto. del D.P.R. n. 139/2010; - riguarda le funzioni sub-delegate dalla Legge Regionale n. 12/2005 s.m.i.: attività estrattiva di cava e di smaltimento rifiuti ad eccezione di quanto previsto dal comma 2 dell art. 80 (di competenza regionale); opere di sistemazione montana di cui all articolo 2, lettera d), della Legge Regionale n. 70/1983 (Norme sulla realizzazione di opere pubbliche di interesse regionale); strade di interesse provinciale interventi da realizzarsi nelle aree di demanio lacuale relativamente ai laghi indicati nell Allegato A della presente Legge Regionale n. 12/2005 s.m.i.; interventi di trasformazione del bosco di cui all articolo 4 del Decreto Legislativo n. 227/2001 (Orientamento e modernizzazione del settore forestale, a norma dell articolo 7 della Legge n. 57/2001); linee elettriche a tensione superiore a quindicimila e fino a centocinquantamila volt; opere relative alla produzione di energia elettrica da fonti energetiche rinnovabili di cui all art. 28, comma 1, lettera e-bis) della Legge Regionale n. 26/2003; - riguarda le funzioni sub-delegate attribuite ai Comuni ai sensi dell art. 80, comma 1 della L.R. 12/2005 ss.mm.ii. dato atto che il Comune nel quale ricade l intervento proposto non è dotato di Commissione per il paesaggio Comune di... Si segnala che l immobile: - ricade/non ricade in zona assoggettata a vincolo idrogeologico; - è interno/esterno al perimetro di parchi regionali e/o nazionali; - è sottoposto/non è sottoposto a vincolo di tutela dei beni di interesse artistico, storico, archeologico, etnografico di cui agli artt. 10 e 11 del D.Lgs. n. 42/2004 ss.mm.ii. Il sottoscritto segnala, altresì, che per precedenti interventi su tale immobile è già stata rilasciata da, l autorizzazione paesaggistica n.... in data... oppure la compatibilità paesaggistica n... in data... della/e quale/i si allega copia.

4 Si ricorda che le dichiarazioni sostitutive sono rilasciate dal richiedente consapevole che ai sensi dell articolo 76 del TU 445/00: chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente TU è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. Qualora dai controlli effettuati dalla Provincia in base all art. 71 del T.U. n. 445/00 ss.mm.ii. dovesse emergere la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade immediatamente dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 TU 445/2000)., lì INFORMATIVA AI SENSI DEL D.Lgs. 30/06/2003 n. 196 s.m.i. (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI): I dati personali contenuti nella presente domanda sono raccolti e conservati presso archivi cartacei e informatizzati della Provincia di Lecco Settore Pianificazione Territoriale - Corso Matteotti n Lecco, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza previste dal D.Lgs. n. 196/2003 s.m.i. Per esigenze organizzative interne, i dati cartacei potranno essere conservati in altre sedi della Provincia, anche senza comunicazione esplicita all interessato. Il conferimento dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali previste dal D.Lgs 42/2004 s.m.i. e dalla L.R. n. 12/2005 s.m.i. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dall art. 19 del D.Lgs. n. 196/2003 s.m.i. L interessato può sempre rivolgersi al Titolare o al Responsabile del trattamento dei dati dell Ente, anche per il tramite di un incaricato, per esercitare i diritti previsti dall art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003 s.m.i., lì

5 OGGETTO: Liberatoria, a firma del professionista, per l utilizzo della documentazione progettuale presentata su supporto informatico e CON FIRMA DIGITALE a corredo dell istanza di autorizzazione paesaggistica ai sensi dell art. 146 del D.Lgs. n. 42/2004 ss.mm.ii. Il sottoscritto, nato il.. a.... (..) residente in, Via..... C.F.... nella sua qualità di progettista incaricato dal richiedente dello Studio/Associazione/etc con sede in via/piazza. n. cap Provincia di P.Iva.. C.F..... tel... cell..... fax.. PEC (obbligatoria) mail consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi sono puniti con le sanzioni previste dalle leggi in materia; esprime il proprio consenso senza alcuna riserva, sull utilizzo per fini istruttori della documentazione progettuale presentata su supporto informatico a corredo dell istanza da parte della Provincia di Lecco Settore Pianificazione Territoriale. La presente autorizzazione è a titolo gratuito e senza alcuna pretesa di compenso di alcun genere, ma viene rilasciata al fine di facilitare i procedimenti istruttori. Con questa liberatoria la Provincia di Lecco viene esonerata da ogni responsabilità diretta o indiretta. Allegare documento d identità, in corso di validità, del/i sottoscrittore/i. Firma del/i Dichiarante/i (per esteso e leggibile) INFORMATIVA AI SENSI DEL D.Lgs. 30/06/2003 n. 196 s.m.i. (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI): I dati personali contenuti nella presente liberatoria sono raccolti e conservati presso archivi cartacei e informatizzati della Provincia di Lecco Settore Pianificazione Territoriale - Corso Matteotti n Lecco, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza previste dal D.Lgs. n. 196/2003 s.m.i. Per esigenze organizzative interne, i dati cartacei potranno essere conservati in altre sedi della Provincia, anche senza comunicazione esplicita all interessato. Il conferimento dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali previste dal D.Lgs 42/2004 s.m.i. e dalla L.R. n. 12/2005 s.m.i. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dall art. 19 del D.Lgs. n. 196/2003 s.m.i. L interessato può sempre rivolgersi al Titolare o al Responsabile del trattamento dei dati dell Ente, anche per il tramite di un incaricato, per esercitare i diritti previsti dall art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003 s.m.i., lì