CONOSCERE 1. IL SENO COME E FATTO. Il seno è costituito da un insieme di ghiandole e tessuto adiposo ed è posto tra la pelle e la parete del torace.

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1 1. IL SENO COME E FATTO CONOSCERE Il seno è costituito da un insieme di ghiandole e tessuto adiposo ed è posto tra la pelle e la parete del torace. La ghiandola mammaria ha la funzione di produrre latte per il neonato. In realtà non è una ghiandola sola, ma un insieme di strutture ghiandolari, chiamate lobuli, che sfociano nei dotti lattiferi. Il latte giunge al capezzolo attraverso questi dotti, prodotto dalle cellule dei lobuli. Nel seno sono anche contenuti vasi sanguigni e vasi linfatici. La linfa è un liquido chiaro prodotto dal drenaggio delle cellule del corpo. Ha una sua circolazione autonoma rispetto a quella del sangue. I vasi linfatici arrivano ai cosiddetti linfonodi, strutture di piccolissime dimensione che hanno la funzione di filtrare e ripulire la linfa. Sono inoltre punti importanti per l attivazione del sistema immunitario dell organismo in caso di infezioni. La maggior parte dei linfonodi che drena il seno si trova all interno del cavo ascellare: è per questa ragione che quando una cellula si stacca dal tumore e si sposta grazie alla circolazione linfatica (metastasi) spesso si ferma nei linfonodi più vicini. In questi casi, per impedire che prosegua la sua strada e danneggi altri organi del corpo, si procede allo svuotamento dell ascella. 2. COS' E' IL CANCRO AL SENO Il cancro al seno è una malattia potenzialmente grave se non è individuata e curata per tempo. E dovuto alla moltiplicazione incontrollata di alcune cellule della ghiandola mammaria che si trasformano in cellule maligne. Ciò significa che hanno la capacità di staccarsi dal tessuto che le ha generate per invadere i tessuti circostanti e, col tempo, anche gli altri organi del corpo. In teoria si potrebbero formare tumori da tutti i tipi di tessuti del seno, ma i più frequenti nascono dalle cellule ghiandolari (dai lobuli) o da quelle che formano la parete dei dotti. Vi sono due tipi di cancro del seno: - le forme non invasive - le forme invasive FORME NON INVASIVE Le forme non invasive sono due: Il carcinoma duttale in situ (o CDIS): è una forma iniziale di cancro al seno limitata alle cellule che formano la parete dei dotti. Se non viene curata può diventare invasiva. 1

2 Il carcinoma lobulare in situ (CLIS): benché anche questo tipo di tumore non sia invasivo, è un segnale di aumentato rischio di formare tumori in ambedue i seni: secondo studi recenti, infatti, il rischio di sviluppare un tumore invasivo è del 18 per cento per lo stesso seno in cui si è presentato il CLIS e del 14 per cento per quello controlaterale nell arco dei successivi 20 anni. FORME INVASIVE Le forme invasive sono due: Il carcinoma duttale infiltrante: si chiama così quando supera la parete del dotto. Rappresenta tra il 70 e l 80 per cento di tutte le forme di cancro del seno. Il carcinoma lobulare infiltrante: si chiama così quando il tumore supera la parete del lobulo. Rappresenta il per cento di tutti i cancri del seno. Può colpire contemporaneamente ambedue i seni o comparire in più punti nello stesso seno. QUANTO E' GRAVE IL TUMORE Stadio 0 E' chiamato anche carcinoma in situ, ciò significa che non è una lesione capace di crescere oltre un certo limite e di dare metastasi. Per questo non viene considerata maligna. I trattamenti sono simili a quelli dei tumori di stadio I. Può essere di due tipi: carcinoma lobulare in situ: colpisce le cellule dei lobuli. E un fattore di rischio per lo sviluppo di altri tumori più gravi in ambedue i seni. carcinoma duttale in situ: colpisce le cellule dei dotti e aumenta il rischio di avere un cancro nello stesso seno. Stadio I E un cancro in fase iniziale, con meno di 2 cm di diametro e senza coinvolgimento dei linfonodi e senza presenze di metastasi a distanza. Stadio II E un cancro in fase iniziale di meno di 2 cm di diametro che però ha già coinvolto i linfonodi sotto l ascella; oppure è un tumore di più di 2 cm di diametro senza coinvolgimento dei linfonodi. Stadio III E un tumore localmente avanzato, piccolo o grande ma che ha coinvolto già anche i linfonodi ascellari. Stadio IV E un cancro già metastatizzato che ha coinvolto altri organi al di fuori del seno. 2

3 3. CHI E' A RISCHIO Vi sono diversi fattori di rischio per il cancro al seno, alcuni dei quali prevenibili. ETA' Più dell 80 per cento dei casi di cancro al seno colpisce donne sopra i 50 anni. Sotto i 30 anni i casi sono l 1,5 per cento. A 40 anni il rischio di sviluppare un cancro è di uno ogni 217 donne. A 50 anni è di uno su 50 donne. Sopra gli 85 anni è di una su otto. GENETICA E FAMILIARITA' Circa il 10% delle donne con cancro del seno ha più di un familiare stretto malato (soprattutto nei casi giovanili). Vi sono alcuni geni che predispongono a questo tipo di tumore familiare: sono il BRCA1 e il BRCA2. Le mutazioni di questi geni sono responsabili del 50 per cento circa delle forme ereditarie di cancro del seno e dell ovaio. Circa la metà dei portatori del gene BRCA1 sviluppa il cancro prima dei 70 anni, a fronte del 37 per cento dei portatori del gene BRCA2. La mutazione è però presente solo nello 0,1 per cento della popolazione, per cui non ha senso sottoporsi all analisi genetica se non si hanno casi ripetuti nello stesso ramo familiare in più generazioni. Un test genetico negativo non significa essere al riparo dalla malattia: in questo caso il proprio rischio rimane uguale a quello di tutte le altre donne. ESTROGENI Alcuni tipi di cancro al seno per crescere necessitano degli estrogeni (gli ormoni femminili per eccellenza). Per questo tutti i fattori che ne aumentano la presenza possono avere un effetto negativo e viceversa. Gravidanze: hanno un effetto protettivo tanto maggiore quanto più sono numerose. Mestruazioni: un inizio precoce del ciclo (prima dei dieci anni) può aumentare il rischio. Contraccettivi orali: qualche rischio poteva esistere con i prodotti di vecchia generazione che usavano dosaggi elevati. Le pillole attualmente in commercio non dovrebbero dare questi svantaggi se usate per un numero consecutivo di anni inferiore a 5. Terapia ormonale sostitutiva per la menopausa: i dati in merito sono contrastanti, ma la maggior parte degli studi riporta un aumento del rischio, seppure modesto, nelle donne che ne fanno uso per più di cinque anni. ALTERAZIONI DEL SENO Le cisti e i fibroadenomi che si possono rilevare con un esame del seno non aumentano il rischio di cancro. Sono invece da tenere sotto controllo i seni che alle prime mammografie dimostrano un tessuto molto denso o addirittura una forma benigna di crescita cellulare chiamata iperplasia del seno. In questo caso sono consigliati controlli accurati per individuare precocemente eventuali formazioni pericolose. 3

4 OBESITA' Svariati studi hanno dimostrato che l eccesso di peso è un fattore di rischio. FUMO Prodotti derivati dalle sigarette sono stati individuati all interno di alcune cellule di cancro del seno, a riprova del fatto che la sigaretta non fa male solo ai polmoni ma facilita la comparsa di diversi tipi di cancro. FATTORI AMBIENTALI Tra questi si annoverano l esposizione a sostanze chimiche con effetto simile a quello degli estrogeni (è il caso di alcuni pesticidi che si accumulano nell organismo delle donne che coltivano la terra) e l esposizione a dosi elevate di radiazioni. 4. COME SI DIAGNOSTICA In genere le forme iniziali di cancro al seno non provocano dolore. SINTOMI Uno studio effettuato su quasi mille donne con dolore al seno ha dimostrato che solo lo 0,4 per cento di esse aveva una lesione maligna, mentre nel 12,3 per cento erano presenti lesioni benigne (come le cisti) e nel resto dei casi non vi era alcuna lesione. Il dolore era provocato solo dalle naturali variazioni degli ormoni durante il ciclo. Da cercare, invece, eventuali noduli palpabili o addirittura visibili. La metà dei casi di cancro al seno si presenta nel quadrante superiore esterno della mammella. Importante segnalare al medico anche alterazioni del capezzolo (in fuori o in dentro), perdite da un capezzolo solo (se la perdita è bilaterale il più delle volte la causa è ormonale), cambiamenti della pelle (aspetto a buccia d arancia localizzato) o della forma del seno. La maggior parte dei tumori, però, non dà segno di sé e si vede solo con la mammografia. ESAMI DIAGNOSTICI Gli esami per effettuare la diagnosi del cancro al seno sono: - AUTOPALPAZIONE - VISITA - ECOGRAFIA - MAMMOGRAFIA 4

5 5. COME SI CURA CHIRURGIA Quasi tutte le donne con un cancro del seno, indipendentemente dallo stadio, subiscono un intervento chirurgico per rimuovere i tessuti malati. Nei casi in cui ciò è possibile si ricorre alla chirurgia conservativa, cioè si salva il seno ma si asporta tutta la parte di ghiandola in cui si trova la lesione. Questa tecnica è chiamata anche quadrantectomia perché si toglie un quadrante di seno, e deve essere seguita da una radioterapia per maggiore sicurezza. Durante l intervento il chirurgo può anche procedere ad asportare i linfonodi dell ascella. Per sapere se questi sono coinvolti si usa sempre più spesso la tecnica del linfonodo sentinella, cioè si identifica il linfonodo più vicino al tumore e, se questo risulta privo di cellule tumorali all analisi al microscopio, non si toccano gli altri, altrimenti si procede allo svuotamento del cavo ascellare. Talvolta è necessario asportare più di un quadrante di seno: in questo caso si parla di mastectomia parziale o segmentale e anch essa viene fatta seguire dalla radioterapia. Nelle forme iniziali di cancro (stadio I e II), la quadrantectomia seguita da radioterapia è altrettanto efficace dell asportazione del seno. La maggior parte delle pazienti con carcinoma duttale in situ segue lo stesso percorso. Nelle forme più avanzate di cancro si può procedere con una chemioterapia preparatoria per ridurre la dimensione del tumore ed effettuare quindi un intervento chirurgico conservativo. Si evita così in molti casi la mastectomia radicale che consiste nell l asportazione dell intero seno e cioè, della ghiandola, dei linfonodi sotto l ascella, di parte o di tutto il muscolo pettorale e spesso anche della pelle sovrastante. Con la chirurgia conservativa e con le forme meno totali di mastectomia è possibile procedere alla ricostruzione del seno nello stesso intervento di asportazione, altrimenti la plastica viene fatta in un secondo momento. CHEMIOTERAPIA Malgrado l asportazione chirurgica del tumore, c è sempre il rischio di una ricaduta dovuta a cellule staccatesi dalla massa d origine e sparse per il corpo. Per questa ragione alla maggior parte delle pazienti viene proposta una terapia con farmaci anticancro in grado di eliminarle. Anche nei casi iniziali di cancro (stadio I e II), la chemioterapia può essere utile, forse persino più che nelle forme avanzate dato che il tumore non ha potuto fare molti danni e quindi il guadagno, in termini di anni di sopravvivenza, è maggiore. E ormai accertato che una combinazione di più farmaci anticancro funziona meglio di un farmaco solo. Il ciclo di terapia dura in genere dai tre ai sei mesi e segue la chirurgia. La maggior parte delle terapie viene somministrata endovena e per questo è necessario recarsi presso l ospedale almeno ogni tre settimane. RADIOTERAPIA La radioterapia usa i raggi X (gli stessi delle radiografie, ma con intensità molto maggiore) per uccidere le eventuali cellule cancerose vicine alla sede da cui è stato asportato il tumore. Il trattamento dura pochi minuti e va ripetuto per cinque giorni la settimana, fino a sei settimane di seguito. Non è doloroso anche se in alcuni casi possono comparire fastidiosi arrossamenti sulla pelle nel punto in cui viene fatta. LA TERAPIA ORMONALE Quando un tumore viene asportato, viene mandato in laboratorio per studiare la presenza di recettori per gli estrogeni e per il progesterone, due degli ormoni femminili. Le pazienti il cui tumore è positivo per i recettori degli ormoni possono utilizzare farmaci che bloccano gli ormoni stessi come il tamoxifene, che viene prescritto in pillole per cinque anni dopo 5

6 l intervento. Questo farmaco riduce drasticamente le ricadute, ma ha alcuni effetti collaterali dato che induce, di fatto, una menopausa su base chimica. Si possono quindi verificare casi di vampate, aumento di peso e secchezza vaginale, complicanze accettabili a fronte del beneficio. Sono allo studio anche altri farmaci con la stessa funzione, chiamati inibitori delle aromatasi, per ora riservati alle donne che sono già in menopausa. TERAPIE BIOLOGICHE Il tumore viene esaminato dall anatomo patologo anche per individuare la presenza di un recettore chiamato HER-2/neu. Se questo è presente in grandi quantità, è maggiore il rischio di incorrere in una ricaduta. Per questa ragione è allo studio, da qualche anno,l efficacia della somministrazione alle donne che risultano positive per questo specifico marcatore, di un farmaco chiamato trastuzumab, una sostanza che bloccando il recettore in questione dovrebbe impedire al tumore di crescere. E DOPO? Chi è stato trattato per un cancro al seno verrà visitato inizialmente ogni 3-4 mesi. Più tempo passa senza ricadute, più si allunga l intervallo tra i controlli. Dopo cinque anni in genere si fa un controllo l anno. E importante che chi ha già avuto la malattia faccia una mammografia ogni anno poiché è più a rischio delle altre donne di avere un secondo cancro del seno. Chi prende il tamoxifene deve anche fare ogni anno una visita ginecologica completa e rivolgersi al proprio medico in caso di disturbi ginecologici o perdite di sangue. 6. STATISTICHE In Italia vi sono circa nuovi casi di cancro al seno l anno. In pratica questa malattia colpisce 1 donna su 10. E il tumore più frequente nel sesso femminile e rappresenta il 27 per cento di tutti i tumori che colpiscono le donne. Se il tumore viene identificato allo stadio 0 e non ha coinvolto i linfonodi, la sopravvivenza a cinque anni nelle donne trattate è del 98 per cento, anche se le ricadute variano tra il 9 e il 30 per cento dei casi, a seconda della terapia effettuata. Se i linfonodi sono positivi, cioè contengono cellule tumorali, la sopravvivenza a cinque anni è del 75 per cento. Nel cancro metastatizzato, cioè quello che ha già colpito altri organi al di fuori del seno (in genere i polmoni, il fegato e le ossa) la sopravvivenza media delle pazienti curate con chemioterapia è di due anni, ma ciò significa che vi sono casi in cui la sopravvivenza è molto più lunga, anche fino a dieci anni. 6

7 7. I PROGRESSI DELLA RICERCA La ricerca fa continui passi avanti nella lotta contro il tumore al seno. Ecco alcuni esempi di tecniche e di terapie innovative in fase di sperimentazione. UNA NUOVA TECNICA DI DIAGNOSI PRECOCE Si tratta del lavaggio dei dotti galattofori (ora in sperimentazione) che consiste nell introdurre con una microcannula, attraverso i forellini del capezzolo, un liquido di lavaggio. Questo viene poi aspirato ed esaminato al microscopio (contiene infatti cellule asportate dalla parete dei dotti), così come si fa col Pap test, alla ricerca di eventuali cellule tumorali. UNA NUOVA TECNICA CHIRURGICA La ROLL (radioguided occult lesion localization), è una tecnica ancora sperimentale che consentirà, grazie a una sonda radioguidata, di individuare piccoli noduli difficilmente visibili alla mammografia e di asportarli chirurgicamente in anestesia locale senza compromettere l integrità del seno. UNA NUOVA FAMIGLIA DI FARMACI Stiamo parlando delle cosiddette terapie biologiche, vale a dire terapie mirate a bersagli tumorali specifici e come tali con minimi effetti collaterali. Un primo farmaco di questo tipo è già in uso: si tratta del trastuzumab, una sostanza che blocca un particolare recettore chiamato HER-2/neu. I tumori al seno che presentano un elevata quantità di questo recettore possono infatti essere controllati dal farmaco che, concentrandosi solo sulle cellule tumorali, le inattiva. 7