Il dolore addominale cronico dal MMG al gastroenterologo

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1 Il dolore addominale cronico dal MMG al gastroenterologo Bruno Annibale Professore Associato di Gastroenterologia Università Sapienza Roma Ospedale Sant Andrea

2 Dolore Addominale cronico (GI CLINIC SURVEY anni 90) Functional disorders 68% irritable colon 47% non-ulcer dyspepsia 21% Duodenal ulcer 16% Gastric ulcer 6% Gallstones 5% Carcinoma 4% Others - cardiac origin - esophageal reflux - liver disease - renal disease - pulmonary disease - musculoskeletal

3 Dimensione del problema dolore addominale nella primary care L'impatto economico del discomfort addominale cronico (tenuto conto dei costi diretti e indiretti) è significativo Il 22% della popolazione italiana presenta rilevanti sintomi cronici gastrointestinali per i quali il 14% ha richiesto una visita dal MMG nell'ultimo anno. Le patologie gastrointestinali nella pratica della medicina generale sono la seconda causa dei costi dopo il trattamento della malattia ipertensiva.

4 Dimensione del problema dolore addominale nella primary care Il dolore-discomfort addominale rappresenta la quasi totalità dei sintomi riferiti Ricoveri ospedalieri: 4.6%/anno; perdita di giornate di lavoro: 6.5% Il consumo di risorse sanitarie è pari al 72% in più della popolazione sana e al 20 % in più della popolazione con altre patologie.

5 Dimensione del problema dolore addominale nella primary care Diagnosi differenziale tra malattia funzionale ed organica Casi clinici severi di difficile soluzione non solo in ambito di MG ma anche in quello specialistico Esigenza del MMG di strumenti per il disease management

6 Obiettivi del management del dolore addominale nella primary care Il MMG deve : riconoscere le patologie organiche e funzionali che entrano in diagnosi differenziale; prescrivere al meglio, sotto il profilo del costo- efficacia, la diagnostica disponibile; evitare, nei casi non complicati, il ricorso indiscriminato allo specialista.

7 Obiettivi del management del dolore addominale nella primary care Il MMG deve: Curare dopo la diagnosi con la opportuna strategia di rassicurazione e di counselling ; Curare con il minimo della terapia farmacologica indispensabile ad ottenere un miglioramento dei sintomi significativo per la qualità della vita del paziente ; Selezionare quei casi refrattari e complessi che è opportuno inviare allo specialista individuando lo specialista opportuno.

8 Il Dolore Addominale aspetti di Fisiopatologia

9 Discriminare tra dolore e fastidio addominale cronico Dolore interferisce con le normali attività di vita e lavoro Fastidio no

10 Il dolore acuto e cronico Il dolore addominale acuto rappresenta una risposta di allarme ad un agente nocivo ambientale Il dolore addominale cronico può dominare il quadro clinico e rappresentare una sensazione sentinella di una malattia, ma molto spesso assume le caratteristiche di uno stato di malattia esso stesso

11 Via ascendente neurale del dolore - I Neurone gangliare della radice dorsale Tratto Spinoreticolare Tratto Spino- Talamico laterale Fibra afferente primaria

12 Via ascendente neurale del dolore - II

13 Neurobiologia del dolore (le vie ascendenti) Le vie ascendenti del dolore arrivano al talamo ed agli altri organi sottocorticali Da un punto di vista funzionale questi circuiti possono essere considerati Discriminativi-sensoriali (localizzazione dello stimolo) Cognitivi-emotivi (risposte autonomiche ed emotive che accompagnano il dolore)

14 Vie discendenti neurali del dolore Sistema analgesico mediato dalle endorfine Gate Control Mechanism

15 Neurobiologia del dolore (le vie discendenti) Le vie discendenti del dolore sono prevalentemente inibitorie e possono determinare un feedback negativo nei confronti dei forti stimoli dolorosi

16 Meccanismi di amplificazione del dolore Se un dolore dura più tempo vi è un fenomeno che potenzia o sensibilizza il sistema nocicettivo (sensibilizzazione) Lo stimolo che produce dolore può essere responsabile anche di danno o infiammazione con conseguente accumulo di fattori responsabili del reclutamento dei cosiddetti nocicettori silenti (iperalgesia) Phenotypic switching (modificazioni nel contenuto di neurotrasmettitori e nel pattern di innervazione centrale delle fibre non-nocicettive che diventano nocicettive) (allodinia( allodinia)

17 Dolore e Sensibilizzazione Pancreatite cronica (dolore per incrementi fisiologici della pressione nei dotti pancreatici) Sindrome dell intestino irritabile (sintomi di IBS dopo infezione gastroenteritica)

18 Dolore Addominale Meccanismi E un sintomo comune ad un gran numero di forme morbose e ne rappresenta il segnale d allarme Il dolore è provocato da: Distensione o spasmo di un viscere cavo (recettori algici presenti nella tonaca muscolare liscia) Distensione della capsula degli organi parenchimatosi (recettori algici presenti nelle capsule: fegato, milza, reni) Trazione sul mesentere, sui legamenti e sul peritoneo (il peritoneo parietale è molto più sensibile di quello viscerale agli stimoli algogeni) Infiltrazione o compressione neoplastica di nervi sensitivi Ischemia Infiammazione microscopica (?)

19 Dolore Addominale ١.Caratteristiche del dolore Che tipo di dolore è (acuto o sordo, superficiale o profondo)? E intermittente (colica) o continuo? Che localizzazione ha? Cosa lo allevia e cosa lo fa peggiorare? ٢.Fattori associati: Ci sono dei sintomi associati al dolore (febbre, nausea, vomito, diarrea, stipsi, anoressia, calo ponderale, dispepsia)? ٣.Anamnesi: pregresse neoplasie del tratto GI, ulcera, Malattie infiammatorie croniche? Farmacologica Familiari con neoplasie del tratto GI, ulcera, MICI?

20 Dolore addominale Localizzazione

21 Dolore viscerale di origine digestiva

22 Dolore addominale Percezione di sede DOLORE VISCERALE PROFONDO Sordo e cupo,, viene variamente interpretato (a seconda della causa) come CRAMPIFORME, URENTE, TEREBRANTE, LACERANTE, A COLPO DI PUGNALE. In genere è scarsamente localizzato o avvertito nelle regioni mediane. DOLORE PARIETALE Ben localizzato, asimmetrico, iperestesia cutanea, terebrante, continuo. Conseguente alla stimolazione meccanica o flogistica degli algorecettori del peritoneo parietale. Viene acuito dai movimenti del paziente, dalla tosse e dalla respirazione. E costante la contrattura di difesa della muscolatura parietale. DOLORE RIFERITO Avvertito in regioni lontane dall organo leso è un dolore ben definito e può essere riferito sia alla cute sia ai tessuti profondi. Le strutture interessate hanno la stessa derivazione embriologica del dermatomero del viscere sofferente.

23 Dolore viscerale Non è evocato ugualmente da tutti gli organi (gli organi solidi sono meno sensibili degli organi cavi) Le afferenze viscerali sono poche ed a livello del SNC divergono con il risultato che il dolore viscerale è poco localizzabile Il dolore viscerale è molto spesso riferito ad aree cutanee.

24 Dolore addominale viscerale Il dolore viscerale origina da organi addominali da distensione, spasmo, ischemia, lo stimolo arriva al S.N.C. attraverso le fibre del sistema nervoso autonomo. Il dolore viscerale tende ad essere diffuso, perché l innervazione della maggior parte degli organi è multisegmentale e scatena spesso riflessi autonomici quali il: Vomito; Sudorazione; Nausea; Ipotensione Il dolore proveniente da organi digestivi è generalmente localizzato nella linea mediana a causa dell innervazione bilaterale

25 Dolore addominale somatico Origina della parete addominale e partico- larmente dal peritoneo parietale, dalla radice dei mesenteri e del diaframma; Dolore più intenso e più precisamente localizzato nel sito della lesione. Il dolore parietale è generalmente aggravato dalla tosse e dai movimenti.

26 Dolore addominale riferito Si ha quando il dolore viene percepito lontano dalla sede della lesione. Il dolore riferito è dovuto alla confluenza degli stimoli algogeni sullo stesso neuromero dove affluiscono gli stimoli originati dall organo interessato e dal dermatomero dove viene riferito il dolore. Esempio: il dolore colecistico può essere avvertito alla spalla di destra ed il dolore pancreatico può essere avvertito posteriormente al dorso.

27 Dolore addominale riferito

28 Origine del dolore addominale

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30 Dimensione del problema dolore addominale nella primary care La soluzione è la costruzione di una flow chart per la diagnosi differenziale e il management che sia efficace ma economico

31 DOLORE ADDOMINALE Dolore addominale alto Anamnesi e esame obiettivo, natura / sede Dolore addominale basso Dolore in ipocondrio dx e sin Dolore epigastrico Dolore in fossa iliaca dx e sin Dolore pelvico Dolore periombelicale Dolore generalizzato

32 Dolore epigastrico Rx torace ed ECG patologici Dolore intratoracico normali eseguire EGDS - IMA - pericardite - pleurite - polmonite - versamento pleurico Patologico Ulcera Ca Gastrico MRGE Normale Ecografia

33 Dolore in fossa iliaca dx e sin Esplorazione pelvica e rettale patologiche - gravidanza extrauterina - salpingite - cisti ovarica - tumore ovarico - ascesso paraovarico - malattia pelvica infiammatoria - torsione ovarica - carcinoma rettale - prostatite normale RX Clisma doppio contrasto patologico normale