La responsabilità penale del medico alla luce della legge Gelli Bianco e profili applicativi.

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1 RESPONSABILITÀ PENALE E CONTABILE NELLE PROFESSIONI SANITARIE La responsabilità penale del medico alla luce della legge Gelli Bianco e profili applicativi. Prof. Matteo Caputo Università Cattolica del Sacro Cuore 8 ottobre 2018

2 Art c.c. Responsabilità del prestatore d opera Se la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, il prestatore d'opera non risponde dei danni, se non in caso di dolo o di colpa grave.

3 Corte cost., sent. 22 novembre 1973, n. 166 La particolare disciplina in tema di responsabilità penale, desumibile dagli artt. 589 e 42 (e meglio, 43) del codice penale, in relazione all'art del codice civile, per l'esercente una professione intellettuale quando la prestazione implichi la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, è il riflesso di una normativa dettata (come si legge nella relazione del Guardasigilli al codice civile n. 917) "di fronte a due opposte esigenze, quella di non mortificare la iniziativa del professionista col timore di ingiuste rappresaglie da parte del cliente in caso di insuccesso e quella inversa di non indulgere verso non ponderate decisioni o riprovevoli inerzie del professionista" stesso.

4 Corte cost., sent. 22 novembre 1973, n. 166 Ne consegue che solo la colpa grave e cioè quella derivante da errore inescusabile, dalla ignoranza dei principi elementari attinenti all'esercizio di una determinata attività professionale o propri di una data specializzazione, possa nella indicata ipotesi rilevare ai fini della responsabilità penale. Siffatta esenzione o limitazione di responsabilità, d'altra parte, secondo la giurisprudenza e dottrina, non conduce a dover ammettere che, accanto al minimo di perizia richiesta, basti pure un minimo di prudenza o di diligenza. Anzi, c'è da riconoscere che, mentre nella prima l'indulgenza del giudizio del magistrato è direttamente proporzionata alle difficoltà del compito, per le altre due forme di colpa ogni giudizio non può che essere improntato a criteri di normale severità.

5 Corte cost., ord. 6 dicembre 2013, n. 295 Risponde all ordinanza del 21 marzo 2013, il Tribunale di Milano, in composizione monocratica, ha sollevato, in riferimento agli artt. 3, 24, 25, secondo comma, 27, 28, 32, 33 e 111 della Costituzione, questione di legittimità costituzionale dell art. 3 del decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158 (Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute), convertito, con modificazioni, dalla legge 8 novembre 2012, n. 189.

6 Corte cost., ord. 6 dicembre 2013, n. 295 che, al riguardo, occorre anche considerare come, nelle prime pronunce emesse in argomento, la giurisprudenza di legittimità abbia ritenuto in accordo con la dottrina maggioritaria che la limitazione di responsabilità prevista dalla norma censurata venga in rilievo solo in rapporto all addebito di imperizia, giacché le linee guida in materia sanitaria contengono esclusivamente regole di perizia: non, dunque, quando all esercente la professione sanitaria sia ascrivibile, sul piano della colpa, un comportamento negligente o imprudente; dichiara la manifesta inammissibilità della questione di legittimità costituzionale.

7 La c.d. Riforma Balduzzi Art. 3 l. 8 novembre 2012, n. 189 L esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a 1) linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per 2) colpa lieve. In tali casi resta comunque fermo l obbligo di cui all art del codice civile. Il giudice, anche nella determinazione del risarcimento del danno, tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodo.

8 Il controverso rilievo delle Linee Guida Cass., sez. IV, 9 aprile 2013, n (Cantore) In tema di responsabilità medica, l'art. 3 della legge 8 novembre 2012, n. 189 esclude la rilevanza della colpa lieve a quelle condotte che abbiano osservato linee guida o pratiche terapeutiche mediche virtuose, purché esse siano accreditate dalla comunità scientifica. Nella specie, la S.C. ha osservato che la norma ha dato luogo ad una "abolitio criminis" parziale degli artt. 589 e 590 cod. pen., avendo ristretto l'area del penalmente rilevante individuata da questi ultimi ed avendo ritagliato implicitamente due sotto-fattispecie, una che conserva natura penale e l'altra divenuta penalmente irrilevante: quando ad una norma generale subentra una norma speciale «ci si trova in presenza di un'abolizione parziale, perché l'area della punibilità riferibile alla prima viene ad essere circoscritta, rimanendone espunti tutti quei fatti che, pur rientrando nella norma generale venuta meno, sono privi degli elementi specializzanti. Si tratta di fatti che per la legge posteriore non costituiscono reato e quindi restano assoggettati alla regola del secondo comma dell'art. 2 c.p., anche se tra la disposizione sostituita e quella sostitutiva può ravvisarsi una parziale continuità».

9 Il controverso rilievo delle Linee Guida Cass., sez. IV, 9 aprile 2013, n (Cantore) Nella logica della novella il professionista che inquadri correttamente il caso nelle sue linee generali con riguardo ad una patologia e che, tuttavia, (A) non persegua correttamente l'adeguamento delle direttive allo specifico contesto, o (B) non scorga la necessità di disattendere del tutto le istruzioni usuali per perseguire una diversa strategia che governi efficacemente i rischi connessi al quadro d'insieme, sarà censurabile, in ambito penale, solo quando l'acritica applicazione della strategia ordinaria riveli un errore non lieve. Il terapeuta complessivamente avveduto ed informato, attento alle linee guida, non sarà rimproverabile quando l'errore sia lieve, ma solo quando esso si appalesi rimarchevole.

10 Il controverso rilievo delle Linee Guida Cass., sez. IV, 24 marzo 2016, n (Grandi Rischi) [Art c.c.].. detta norma civilistica può trovare considerazione anche in tema di colpa professionale del medico quando il caso specifico sottoposto al suo esame imponga la soluzione di problemi di specifica difficoltà, non per effetto di diretta applicazione nel campo penale, ma come regola di esperienza cui il giudice possa attenersi nel valutare l'addebito di imperizia. Da quanto suesposto segue che, sia quando non sia presente una situazione emergenziale, sia quando il caso non implichi la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, così come quando venga in rilievo (e venga contestata) negligenza e/o imperizia, i canoni valutativi della condotta (colposa) non possono essere che quelli ordinariamente adottati nel campo della responsabilità penale per danni alla vita o all'integrità dell'uomo (art. 43 cod. pen.), con l'accentuazione che il medico deve sempre attenersi a regole di diligenza massima e prudenza, considerata la natura dei beni che sono affidati alla sua cura.

11 Il controverso rilievo delle Linee Guida Cass., sez. IV, 24 marzo 2016, n (Grandi Rischi) Più di recente si è ribadito che l'art c.c., se rettamente inteso, "esprime un criterio di razionalità del giudizio", ribadendosi che essa non può avere "... diretta applicazione nel campo penale, ma come regola di esperienza cui il giudice possa attenersi nel valutare l'addebito di imperizia sia quando si versi in una situazione emergenziale, sia quando il caso implichi la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà...", e concludendo che attraverso l'art c.c. assumono rilievo le problematiche contingenze del caso concreto "che dischiudono le valutazioni sul profilo soggettivo della colpa, sulla concreta esigibilità della condotta astrattamente doverosa«.

12 Il controverso rilievo delle Linee Guida Cass., sez. IV, 24 marzo 2016, n (Grandi Rischi) A giudizio di questa Corte, l'interpretazione più recente dell'art c.c. fornita dalla giurisprudenza di legittimità in tema di responsabilità penale permette di ritenere che lo statuto della colpa professionale non sia irragionevolmente squilibrato a vantaggio esclusivo del personale sanitario ed anzi di parte di esso -, ma espressivo nel complesso di un più articolato equilibrio. A definire quello statuto viene in primo luogo l'art. 3, co. 1 decreto Balduzzi, in forza del quale il personale sanitario conosce una restrizione della responsabilità penale ai soli casi di imperizia 'non lieve' - salvo consentire alla tesi, che a questo punto risulterebbe ancor più persuasiva, di un'estensione della non punibilità anche ai casi di negligenza e di imprudenza 'lieve' -; tale limitazione, possibile solo nei casi di colpa per adesione alle linee guida e alle best practices, non conosce la differenza tra compiti di ordinaria difficoltà e attività di speciale difficoltà. L'ampiezza del favor trova un bilanciamento nella limitazione alle condotte conformi alle linee guida e allebestpractices. Vi è poi l'art c.c., valevole per gli altri operatori del rischio (e per i sanitari medesimi, che non applichino il sapere consolidato in linee guida et similia e) che si trovino a dover compiere attività in condizioni di speciale difficoltà; per essi la responsabilità penale per colpa risulta esclusa solo in caso di imperizia e da una regola di giudizio che ravvisa l'esigibilità del comportamento doveroso alla luce delle circostanze operative concrete, affermandola solo nel caso di colpa grave. Ma per contro prescinde dal rapporto intrattenuto dall'attività concretamente compiuta con eventuali linee guida o best practices di riferimento.

13 Il controverso rilievo delle Linee Guida Cass., sez. IV, 6 giugno 2016, n (Denegri( Denegri) La limitazione della responsabilità del medico in caso di colpa lieve, prevista dall'art. 3, comma primo, legge 8 novembre 2012, n. 189, opera, in caso di condotta professionale conforme alle linee guida ed alle buone pratiche, anche nella ipotesi di errori connotati da profili di colpa generica diversi dall'imperizia. (In motivazione la Corte ha precisato che tale interpretazione è conforme al tenore letterale della norma, che non fa alcun richiamo al canone della perizia e risponde alle istanze di tassatività dello statuto della colpa generica delineato dall'art. 43 comma terzo, cod. pen.).

14 L. 8 marzo 2017, n. 24 Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie. Art. 1.(Sicurezza delle cure in sanità) 1. La sicurezza delle cure è parte costitutiva del diritto alla salute ed è perseguita nell interesse dell individuo e della collettività. 2. La sicurezza delle cure si realizza anche mediante l insieme di tutte le attività finalizzate alla prevenzione e alla gestione del rischio connesso all erogazione di prestazioni sanitarie e l utilizzo appropriato delle risorse strutturali, tecnologiche e organizzative. 3. Alle attività di prevenzione del rischio messe in atto dalle aziende sanitarie pubbliche è tenuto a concorrere tutto il personale, compresi i liberi professionisti che vi operano in regime di convenzione con il Servizio sanitario nazionale.

15 L. 8 marzo 2017, n. 24 Art. 5.(Buone pratiche clinico-assistenziali e raccomandazioni previste dalle linee guida) 1. Gli esercenti le professioni sanitarie, nell'esecuzione delle prestazioni sanitarie con finalità preventive, diagnostiche, terapeutiche, palliative, riabilitative e di medicina legale, si attengono, salve le specificità del caso concreto, alle raccomandazioni previste dalle linee guida pubblicate ai sensi del comma 3 ed elaborate da enti e istituzioni pubblici e privati nonché dalle società scientifiche e dalle associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie iscritte in apposito elenco istituito e regolamentato con decreto del Ministro della salute, da emanare entro novanta giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, e da aggiornare con cadenza biennale. In mancanza delle suddette raccomandazioni, gli esercenti le professioni sanitarie si attengono alle buone pratiche clinico-assistenziali.

16 L. 8 marzo 2017, n. 24 Art. 6.(Responsabilità penale dell esercente la professione sanitaria) 1. Dopo l articolo 590-quinquies del codice penale è inserito il seguente: «Art. 590-sexies (Responsabilità colposa per morte o lesioni personali in ambito sanitario). - Se i fatti di cui agli articoli 589 e 590 sono commessi nell'esercizio della professione sanitaria, si applicano le pene ivi previste salvo quanto disposto dal secondo comma. Qualora l'evento si sia verificato a causa di imperizia, la punibilità è esclusa quando sono rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge ovvero, in mancanza di queste, le buone pratiche clinico-assistenziali, sempre che le raccomandazioni previste dalle predette linee guida risultino adeguate alle specificità del caso concreto». 2. All'articolo 3 del decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158, convertito, con modificazioni, dalla legge 8 novembre 2012, n. 189, il comma 1 è abrogato.

17 Cass., sez. IV, 20 aprile 2017, n (Tarabori Tarabori) In tema di colpa medica, l'art. 6, comma secondo, l. 8 marzo 2017, n. 24 ha abrogato l'art. 3, comma primo, D.L. 13 settembre 2012, n. 158 (convertito, con modificazioni, dalla l. 8 novembre 2012, n. 189), il quale aveva escluso la rilevanza penale delle condotte connotate da colpa lieve in contesti regolati da linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica; ne consegue la reviviscenza della previgente più severa normativa che non consentiva distinzioni connesse al grado della colpa, mentre per i fatti anteriori all'entrata in vigore del nuovo regime trova ancora applicazione, ai sensi dell'art. 2, comma quarto, cod. pen., la citata normativa del 2012, in quanto più favorevole con riguardo alla limitazione della responsabilità ai soli casi di colpa grave. In tema di colpa medica, la nuova disciplina dettata dall'art. 590-sexies, cod. pen. (introdotta dall'art. 6, comma secondo, della legge 8 marzo 2017, n. 24) - che, nel caso di evento lesivo o mortale verificatosi a causa di imperizia dell'esercente la professione sanitaria, esclude la punibilità dell'agente il quale abbia rispettato le raccomandazioni previste dalle linee guida ufficiali ovvero, in mancanza di queste, le buone pratiche assistenziali, e sempre che tali raccomandazioni risultino adeguate alle specificità del caso concreto - non trova applicazione: a) negli ambiti che, per qualunque ragione, non siano governati da linee guida; b) nelle situazioni concrete in cui le suddette raccomandazioni debbano essere radicalmente disattese per via delle peculiari condizioni del paziente o per qualunque altra ragione imposta da esigenze scientificamente qualificate; c) in relazione alle condotte che, sebbene collocate nell'ambito di approccio terapeutico regolato da linee guida pertinenti e appropriate, non risultino per nulla disciplinate in quel contesto regolativo, come nel caso di errore nell'esecuzione materiale di atto chirurgico pur correttamente impostato secondo le raccomandazioni ufficiali.

18 Cass., sez. IV, 31 ottobre 2017, n (Cavazza Cavazza) Il secondo comma dell'art. 590-sexies cod. pen., introdotto dalla legge 8 marzo 2017, n. 24 (c.d. legge Gelli- Bianco), è norma più favorevole rispetto all'art. 3, comma 1, d.l. 13 settembre 2012, n. 158, in quanto prevede una causa di non punibilità dell'esercente la professione sanitaria collocata al di fuori dell'area di operatività della colpevolezza, operante - ricorrendo le condizioni previste dalla disposizione normativa (rispetto delle linee guida o, in mancanza, delle buone pratiche clinico-assistenziali, adeguate alla specificità del caso) - nel solo caso di imperizia e indipendentemente dal grado della colpa, essendo compatibile il rispetto delle linee guida e delle buone pratiche con la condotta (anche gravemente) imperita nell'applicazione delle stesse. (Fattispecie di colpa grave per imperizia nell'esecuzione di un intervento di lifting).

19 Cass., S.U., 22 febbraio 2018, n (Mariotti) L esercente la professione sanitaria risponde, a titolo di colpa, per morte o lesioni personali derivanti dall esercizio di attività medico-chirurgica: a) se l evento si è verificato per colpa (anche lieve ) da negligenza o imprudenza; b) se l evento si è verificato per colpa (anche lieve ) da imperizia quando il caso concreto non è regolato dalle raccomandazioni delle linee guida o dalle buone pratiche clinico-assistenziali; c) se l evento si è verificato per colpa (anche lieve ) da imperizia nella individuazione e nella scelta di linee-guida o di buone pratiche clinico-assistenziali non adeguate alla specificità del caso concreto; d) se l evento si è verificato per colpa grave da imperizia nell esecuzione di raccomandazioni di linee-guida o buone pratiche clinico- assistenziali adeguate tenendo conto del grado di rischio da gestire e delle speciali difficoltà dell atto medico.

20 Cass., sez. IV, 6 agosto 2018, n (De Renzo) Le regole poste dalle più recenti normative in materia di colpa medica non sono, ovviamente, destinate a regolare in prima battuta condotte pedissequamente rispettose di linee guida o di buone pratiche; priva di senso risulterebbe, altrimenti, la ripetuta massima secondo la quale la graduazione della colpa è determinata, tra l'altro, dalla misura in cui il sanitario si sia discostato dalle linee guida. Spetterà, dunque, al giudice di merito 1) scandagliare la regola cautelare che utilizzerà come parametro di giudizio, 2) indicare a quali parametri precostituiti tale regola sia riconducibile, 3) verificare quindi se il caso concreto possa essere parametrato a linee guida o buone pratiche clinico-assistenziali e, solo allora, 4) stabilire in quale misura e per quali ragioni il sanitario se ne sia discostato.

21 Cass., sez. IV, 4 settembre 2018, n (Arzillo) Del resto, le Sezioni Unite hanno chiarito che l'art. 590-sexies cod. pen., prevede una causa di non punibilità applicabile ai fatti inquadrabili nel paradigma dell'art. 589 o di quello dell'art. 590 cod. pen., operante nei soli casi in cui l'esercente la professione sanitaria abbia individuato e adottato linee guida adeguate al caso concreto e versi in colpa lieve da imperizia nella fase attuativa delle raccomandazioni previste dalle stesse. Ai fini di interesse, si osserva in particolare che secondo diritto vivente la suddetta causa di non punibilità non è applicabile ai casi di colpa da imprudenza e da negligenza, né in ipotesi di colpa grave da imperizia nella fase attuativa delle raccomandazioni previste dalle stesse (Sez. U, n del 21/12/2017, dep. 22/02/2018, Mariotti, Rv ).

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