Nuovi modelli di presa in carico del paziente cronico cronicità Il modello emiliano delle Case per la salute e dei Nuclei di Cure Primarie

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1 Nuovi modelli di presa in carico del paziente cronico cronicità Il modello emiliano delle Case per la salute e dei Nuclei di Cure Primarie Elena Berti Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale

2 Il contesto Multimorbidità Emilia- Romagna Residenti % > 65 anni 23,7 PIL pro capite Aziende USL: 38 distretti, 53 presidi ospedalieri 4 Aziende Ospedaliero-Universitarie 4 IRCCS

3 La normativa 204 NCP 5 CDS 21 OSCO MMG 862 MCA 603 PLS Fonte: Cacciapuoti I., Donatini A., Brambilla A., Carradori T. L assistenza primaria in Emilia-Romagna. I Quaderni di Medicina de il Sole 24 Ore Sanità, Febbraio specialisti territoriali infermieri e personale tecnico sanitario territoriale Osservatorio Cure Primarie

4 La normativa 2015 DGR 56/2015 Riorganizzazione della specialistica ambulatoriale e contenimento dei tempi di attesa 2015 DGR 2040/2015 Riorganizzazione della rete ospedaliera in applicazione del DM 70/2015, patto per la salute , legge 135/ DGR 221/2015 Requisiti specifici per l accreditamento dei dipartimenti di cure primarie 2016 DGR 2128/2016 Indicazioni regionali per il coordinamento e lo sviluppo delle comunita' di professionisti e della medicina d'iniziativa nelle Case della Salute DGR 120/2017. Attuazione del Piano sociale e sanitario Tra obiettivi, il Distretto e Casa della salute vengono confermato quale snodo strategico e punto nevralgico per realizzare ed erogare integrazione tra i servizi DGR 428/2017 Atti di programmazione per le nuove forme organizzative (AFT e UCCP) 2018 DGR 330/2018 Accordo integrativo regionale per i rapporti con i medici specialisti ambulatoriali in attuazione A.C.N. 17/12/2015

5 Le Case della Salute Strutture sanitarie e socio-sanitarie dei Nuclei di cure primarie, dove i servizi di assistenza primaria si integrano con quelli specialistici, ospedalieri, della sanità pubblica, della salute mentale e con i servizi sociali. Luogo di riferimento per i cittadini per l accessoall assistenza territoriale, in cui si concretizzi sia l accoglienzae l orientamento ai servizi, la prevenzione,la continuità dell assistenza, la presa in carico delle patologie croniche. Sono attualmente 5, programmate 143 al 2023; 51% a medio/alta complessità (x utenti) e il 49% (51) a bassa complessità (x utenti) 1/6 MMG hanno il proprio studio all interno di una CdS, mentre 45% dei medici totali, operano nel bacino di utenza; 1/ PLS, svolgono tutta o parte dell attività, mentre un 43% operano nel bacino di utenza

6 Il modello organizzativo (DGR 2128/2016) MMG: Medico di Medicina Generale; NCP: Nucleo di Cure Primarie; PLS: Pediatra di Libera Scelta; Ref.: Referente 6

7 La presa in carico della cronicità Profili di Rischio individuali Intervento proattivo su popolazione a rischio per la fragilità Rischio di ospedalizzazione Promozione dell integrazione multidisciplinare con il sociale Presa in carico del cronico fragile

8 Stratificazione del rischio Anno 2018 Case/Disease Management 3,2 % 3.8%,6% Molto Alto Rischio( 25%) Alto Rischio (15-24%) Rischio Moderato (6-14%) Self Management 82,4% Prevenzione Primaria Basso Rischio( 5 %) Popolazione 14 -N=

9 Ambulatori Infermieristici per la gestione della cronicità nell ambito dei percorsi condivisi con MMG, Specialisti, Assistente Sociale, fisioterapisti Identificazione e reclutamento con MMG (modello predittivo, registri, lettura integrata del rischio cardiovascolare, ecc) Chiamata attiva dei pazienti Accoglienza, presa in carico e follow up (anche con strumenti di telemedicina: Spirometro, Elettrocardiografo, retinografo Ecc.) Educazione terapeutica finalizzata all Empowerment del paziente Addestramento a paziente e caregiver Continuità assistenziale ospedale-territorio 9

10 I primi risultati Esposti (n=488) Non esposti (n=488) Rapporti tra tassi di incidenza (espostivs non esposti) Value 95%CI Value 95%CI Value 95%CI p-value Accessi in PS Ricoveri Ricoveri x ACSC 236 (48,4) 7 (21,9) (43,9-52,8) (18,3-25,6) 299 (61,3) 136 (27,9) 22 (4,5) (2,7-6,3) 36 (7,4) Mortalità 20 (4,1) (2,3-5,9) 27 (5,5) (56,9-65,6) (23,9-31,8) (5,1-9,7) (3,5-7,6) 0,79 0,78 0,61 0,75 (0,70-0,89) (063-0,98) (0,37-1,02) (0,42-1,30) 0,001 0,033 0,061 0,289

11 I primi risultati La gestione integrata dal punto di vista dell equipe DIMENSIONE Organizzazione del Sistema Assistenziale SCORE (1-9) 9 La gestione integrata dal punto di vista dei pazienti DIMENSIONE SCORE (1-5) Attivazione del paziente 3,2 Collaborazione con il Terzo Settore Livello Ambulatoriale Supporto alla Decisione Clinica L Organizzazione del Percorso Assistenziale Sistema Clinico Informativo 5,8 8,8 6,9 8,5 6,4 Delivery System Design/Supporto alle decisioni Definizione degli obiettivi 4,3 3,8 Problem-solving/ Counseling nel contesto 3,9 Follow-up/ Coordinamento Modellodelle'5A' (ask, advise, agree, assist, and arrange) 3,3 3,3

12 Valutazione dell impatto di politiche e azioni regionali: le Case della Salute Lavoro preparatorio (analisi preliminare dei dati, revisione della letteratura) Gruppo di lavoro (Determina ASSR n 272/2016) Il punto di vista degli operatori Indicatori misurabili dai dati amministrativi regionali: accessi al Pronto Soccorso, ricovero ospedaliero per condizioni prevenibili, ricoveri con durata di degenza oltre soglia o ripetuti, prescrizioni di farmaci Descrizione dello stato di attuazione delle Case della Salute (DRG 2128/2016): indagine a ottobre Dimensioni valutate: accesso, valutazione del bisogno, medicina di iniziativa, presa in carico, integrazione professionale, empowerment di comunità Qualità percepita dagli utenti: indagine pilota in alcune CdS(settembre-dicembre 2017); indagine regionale su un campione random di CdSe poliambulatori tra giugno e ottobre 2018.

13 Questionario Stato di attuazione delle case della salute, anno Accoglienza (2 item) 2. Valutazione del bisogno integrata sanitaria e sociale (4 item) 3. Presa in carico/processo assistenziale integrato (3 item) 4. Integrazione professionale (3 item) 5. Medicina di iniziativa (3 item) 6. Empowerment di comunità/promozione della salute (4 item) Sono state valutate: 33 Case della Salute a bassa complessità 51 CdS a medio-alta complessità

14 Accoglienza I risultati Punto di accoglienza Informativo Sanitario Sociale Presa in carico/processo assistenziale integrato Diabete Scompenso BPCO Ins. Renale Presente Assente Valutazione del bisogno complesso integrato sanitaria e sociale CdS a Medio CdS Medio Sportello sociale CdS Medio- Assistente sociale Presente Presente occasionalmente Assente CdS Medio- Integrazione professionale CdS Medio CdS Medio CdS Medio CdS Medio CdS Medio- Responsabile organizzativo Equipe CronicitàMaterno-infantile Cure palliative FRNA Presente Assente

15 Integrazione professionale Responsabile organizzativo Equipe Cronicità Maternoinfantile Presente Assente Cure palliative FRNA Medicina di iniziativa Chiamata attiva Diabete Scompenso BPCO Insuff. Renale Presente Assente Altra patologia Empowerment di comunità/ promozione della salute CdS Medio- CdS Medio- CdS Medio- CdS Medio- I risultati Iniziative di empowerment Collaborazione con volontariato Comunicazione Processi di partecipazione Effettuato Non effettuato

16 Valutazione di impatto persone di età 18 anni; dal 2009 al 2016; residenti in Emilia-Romagna in comuni che non sono capoluoghi di provincia ; che hanno costituito nel tempo bacino di riferimento di una CdS circa un milione di assistiti per anno osservato (30% della popolazione residente maggiorenne) Analisi statistica «differencein differences» per un periodo PRE intervento e per un periodo POST intervento; per due gruppi di popolazioni, espostiall intervento e non esposti all intervento

17 Indicatori selezionati 1. Accessi in inps per codici bianchi (valutazione in triage) concordanti con codici NON urgenti (valutazione in dimissione) x00 residenti; 2. Ricoveri ACSC (condizioni sensibili al trattamento ambulatoriale) per diabete/scompenso cardiaco/ BPCO/polmonite batterica, x 00 residenti con età >= 65 anni; 3. Episodi di cura di assistenza infermieristica e/o medica domiciliare, x 00 residenti con età >= 65 anni; 4. Farmaci politerapia( 5 farmaci differenti per principio attivo) x 0 residenti con età >= 65 anni; 5. Farmaci inappropriati x 0 residenti con età >= 65 anni; 6. Ricoveri ripetuti, x 0 residenti ricoverati (Sistema di Valutazione SIVER - Edizione 2017, C8a.2); 7. Ricoveri oltre soglia, x 0 residenti ricoverati con età >= 65 anni (Sistema di Valutazione SIVER - Edizione 2018, IND02).

18 Indagine regionale di ascolto degli utenti nelle Case della Salute e nei Poliambulatori Questionario L esperienza degli utenti nella CdS Questionario L esperienza degli utenti nei Servizi Ambulatoriali Cartolina La sua esperienza nella Casa della Salute. Ci aiuti a migliorare Protocollo Metodologico per Indagine Campionaria Regionale:

19 Struttura dei questionari che saranno somministrati 3 Aree Vaste; 5 distretti per AV; 2 CdS + 2 PA x distretto. Totale soggetti da arruolare 4000 FASI PERCORSO ENTRO SONO DENTRO ESCO AREE INDAGINE ACCESSIBILITA - Disponibilità di parcheggi - Segnaletica per raggiungere il servizio - Raggiungibilità della struttura con mezzi pubblici PERSONALE - Accoglienza - Informazioni ASPETTI ORGANIZZATIVI DIMENSIONI DI QUALITA (item) - Attesa (6) - Lavorano in modo coordinato - Comunicano fra di loro AMBIENTI - Cura - Pulizia - Confortevolezza - Accoglienza - Orari di accesso VALUTAZIONE COMPLESSIVA DATI SOCIO- ANAGRAFICI - Sensibilità - Cure da seguire - Rispetto valori, abitudini e - Controlli successivi tradizioni - Ritiro referti - Personalizzazione/Rispetto bisogni - Suggerimenti su stili di vita - Informazioni su condizioni di - Suggerimenti a caregiver salute - Opportunità sul territorio - Possibilità di presentare segnalazione - Attivazione Fascicolo Sanitario Elettronico - - Tornerei in caso di bisogno - Affidabilità CdS - Miglioramento rispetto a prima Auto/Etero compilazione, Nazionalità, Genere, Età, Titolo studio, Condizione professionale, CdSnel Comune di residenza, MMG dentro CdS, Cronicità, Percezione stato di salute, Aiuto nel quotidiano, Reddito

20 CaSaLAB- LABoratorioregionale regionale per l integrazione multiprofessionale un programma di formazione-intervento il cuiorientamento teorico e metodologico si inscrive nel quadro della cosiddetta formazione situata di carattere esperienziale l intervento si articola in: laboratori regionali intesi a formare facilitatori per disegnare e realizzare progetti specifici a livello locale attraverso il confronto tra le diverse sedi locali che partecipano al percorso laboratori locali finalizzati allo sviluppo di progetti di miglioramento orientati al community/personcenteredapproach attraverso il coinvolgimento di referenti di area e professionisti differenti in una prospettiva di integrazione multi-professionale e multi-disciplinare

21 Conclusioni Consolidare il processo di maturazione e sviluppo delle case della salute attraverso un potenziamento: Percorsi per la continuità assistenziale Integrazione multidisciplinare Integrazione sociale e sanitaria Partecipazione ed empowerment della comunità GRAZIE PER L ATTENZIONE!