Allo Sportello Unico delle Attività Produttive Comune / Comunità / Unione Identificativo SUAP:

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1 CODICE PRATICA Mod. Comunale (Modello 0237 Versione ) Segnalazione certificata di inizio attività (SCIA) ESERCIZIO di AMBULATORIO - POLIAMBULATORIO MEDICO E/O ODONTOIATRICO SUBINGRESSO (a esclusione di studi medici e odontoiatrici) Allo Sportello Unico delle Attività Produttive Comune / Comunità / Unione Identificativo SUAP: Ai sensi dell art. 193 del T.U.LL.SS. approvato con R.D n e s.m.i., del D.Lgs 502/1992 e s.m.i., della D.C.R n Il Sottoscritto / la Sottoscritta Data di nascita Cittadinanza Sesso - Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax Richiedente PEC Intestatario Cittadino comunitario non comunitario non comunitario e residente all'estero Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n Rilasciato da Motivo del soggiorno Estremi raccomandata in qualità di: - denominazione o ragione sociale Cod. fiscale Partita IVA sede legale: Stato Prov. Comune Data di rilascio Valido fino al Rinnovato il Scala Piano Interno Telefono Fax PEC Richiedente Intestatario In attesa di iscrizione al R.I. CCIAA Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.I. CCIAA di del In attesa di iscrizione al R.E.A. Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.E.A. di del Estremi dell'atto Trasmette la seguente SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ

2 per l utilizzo della struttura adibita ad ambulatorio medico per A - APERTURA PER SUBINGRESSO B - MODIFICA DIRETTORE SANITARIO con riferimento alla fattispecie sopra indicata, il sottoscritto, sotto la sua personale responsabilità, consapevole delle implicazioni penali previste dall art.76 del D.P.R n. 445 e delle conseguenze di cui all art. 21 della legge n.241 in caso di dichiarazioni mendaci o false attestazioni, ai sensi dell art. 3 del D.P.R. 300/92 e degli artt. 46 e 47 del citato D.P.R. 445/2000 Attività ubicata in: SEZIONE A - APERTURA PER SUBINGRESSO Comune C.A.P. Via, Viale, Piazza, ecc. N. Scala Piano Interno censito censito C.T. sezione foglio mappale subalterno sezione foglio mappale SUBENTRERÀ ALL IMPRESA: Denominazione P. IVA Sede Legale Stato Provincia Comune AUTORIZZAZIONE DIA / SCIA n. rilasciata da codesto Comune in data n. presentata a codesto Comune in data a seguito di trasferimento in proprietà dell azienda/ramo d azienda trasferimento in gestione dell azienda/ramo d azienda trasferimento in subaffitto dell azienda/ramo d azienda successione nell azienda/ramo d azienda donazione dell azienda/ramo d azienda fallimento dell azienda/ramo d azienda fusione dell azienda/ramo d azienda consolidamento in ditta individuale rientro in possesso con contestuale ripresa della gestione con contestuale cessione con contestuale cessazione definitiva in data in data in data

3 con contestuale sospensione dell attività dal al altro: Non è stata apportata alcuna modifica ai locali, alle attrezzature e alla merceologia. In riferimento alla documentazione notarile relativa al subentro: dichiara che il subentro è stato effettuato con atto pubblico scrittura privata autenticata di cui se ne indicano gli estremi: allega copia dell atto pubblico o della scrittura privata (vedi allegati) allega certificazione notarile (vedi allegati) * Si rammenta che a norma dell'art c.c. i contratti di trasferimento, di proprietà o gestione di un'azienda commerciale sono stipulati presso un notaio, in forma di atto pubblico o scrittura priva autenticata e registrata preso l Agenzia delle Entrate. SEZIONE B - MODIFICA DIRETTORE SANITARIO DIRETTORE SANITARIO in possesso dei requisiti professionali Titolare dell'impresa / Legale rappresentante della società Altra persona, che compila l'opportuno allegato DICHIARA di eleggere domicilio speciale per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo: La PEC del richiedente che sta presentando autonomamente l'istanza. La PEC del delegato alla presentazione dell'istanza indicata nella Procura Speciale da compilare nella sezione allegati. Disponibilità locale, sede dell'attività a titolo di proprietario affittuario altro che i locali ove avrà sede l attività sono di proprietà di Cod. fiscale Denominazione sociale Partita IVA

4 di impegnarsi ad adottare, entro l attivazione dell esercizio, tutte le misure necessarie al fine di rispettare le norme, le prescrizioni e le autorizzazioni in materia edilizia, urbanistica e igienico-sanitaria, nonché le norme in materia di sicurezza e prevenzione incendi di impegnarsi a comunicare tempestivamente, e comunque entro i termini richiesti dalla normativa vigente e dai regolamenti comunali, ogni variazione relativa a stati, fatti, condizioni e titolarità rispetto a quanto dichiarato nella presente Note aggiuntive ed eventuali comunicazioni: ALLEGA 0495 Allegato A - Dichiarazioni di altre persone (amministratori, soci) indicate all'art commi 2, 2-bis, 2-ter, 2-quater - D.Lgs. 06/09/2011 n Procura speciale / Delega Attestazione pagamento Diritti Suap (se richiesti) Data pagamento Importo Quietanza n (in caso di Subingresso) Titolo di disponibilità dei locali (atto di proprietà dei locali o contratto di locazione o dichiarazione di disponibilità dei locali ad altro titolo) Attestazione del rispetto dei requisiti minimi organizzativi e gestionali generali e specifici prescritti dalla D.C.R. n del 22 febbraio 2000 a firma del Direttore Sanitario (in caso di Subingresso) Atto pubblico o scrittura privata autenticata oppure certificazione notarile Documentazione probante il possesso dei requisiti professionali del Direttore Sanitario Altro (specificare) QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE IL SOTTOSCRITTO DICHIARA: che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del D.Lgs. 159 del 6/9/2011 (codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli artt.1 e 2 della legge 13 agosto 2010 n.136 e s.m.i.) che vengono rispettati i dettami dei Regolamenti di Polizia Urbana, Annonaria, Igienico-Sanitaria, Edilizio, delle Norme

5 Urbanistiche, di destinazione d uso e ai requisiti minimi strutturali e tecnologici generali di cui alla D.C.R /2000, con particolare riferimento a barriere architettoniche, tutela dell inquinamento acustico, protezione antincendio, salute e di sicurezza nei luoghi di lavoro, risparmio energetico del locale e degli impianti nello stesso installati (allegare attestazione del direttore sanitario) di avere i seguenti titoli abilitativi: abilitazione iscritto all Ordine - della Provincia di in qualità di direttore Sanitario designato in data di essere a conoscenza delle conseguenti responsabilità derivanti dall accettazione dell incarico di Direttore Sanitario di ottemperare a tutte le disposizioni relative ai requisiti minimi organizzativi e gestionali generali e specifici prescritti dalla D.C.R. n. 616 del 22 febbraio 2000 CODICE PRATICA INFORMATIVA PRIVACY INFORMATIVA TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI (art. 13 D.Lgs. n. 196/2003) I dati personali forniti verranno trattati esclusivamente per lo svolgimento di funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. La comunicazione e la diffusione ad enti pubblici non economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o di regolamento o se risulta necessaria per lo svolgimento di funzioni istituzionali. La comunicazione e la diffusione a privati o a Enti pubblici economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o regolamento. Il trattamento dei dati personali verrà effettuato con strumenti manuali, informatici o telematici in modo da garantirne la sicurezza e la riservatezza. La protezione sarà assicurata anche in caso di attivazione di strumenti tecnologicamente più avanzati di quelli attualmente in uso. Il conferimento dei dati in via diretta mediante indicazione sostitutiva o indiretta mediante indicazione della amministrazione presso la quale possono essere acquisiti è da ritenersi obbligatorio. Il rifiuto di rispondere comporterà automaticamente l impossibilità di dare corso all istanza avanzata. Potranno essere esercitati i diritti riconosciuti dal D.Lgs. n.196/2003. Il titolare è Il Responsabile del trattamento dati è il responsabile del SUAP. Informativa trattamento dati personali ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 : Ai sensi dell'art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003 (ex art. 10 della legge n. 675/96), si informa che i dati personali forniti ed acquisiti saranno trattati, nel rispetto delle garanzie di riservatezza e delle misure di sicurezza previste dalla normativa vigente con logiche strettamente correlate alle finalita' del trattamento. Accetto Non accetto Istanza firmata dal richiedente a conferma della veridicità di tutte le dichiarazioni rese e sottoscritte in sede di compilazione Firma Genera pdf CODICE PRATICA ALLEGATO B_1

6 DICHIARAZIONI DEL DIRETTORE SANITARIO DI ACCETTAZIONE DELLA NOMINA Il Sottoscritto Data di nascita Cittadinanza Sesso - Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Telefono Cellulare Fax Ai sensi dell'articolo 6 del D.Lgs. 7 marzo 2005 n 82 "codice dell'amministrazione digitale" e s.m.i., il sottoscritto richiede di utilizzare il seguente indirizzo di posta elettronica certificata per tutte le comunicazioni relative alla pratica presentata. PEC Cittadino comunitario non comunitario Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n Rilasciato da Motivo del soggiorno Estremi raccomandata Data di rilascio Valido fino al Rinnovato il Laureato/a in abilitazione iscritto all Ordine - della Provincia di in qualità di direttore Sanitario designato in data DICHIARA: di accettare l incarico di Direttore Sanitario dell ambulatorio medico denominato Ubicato in Comune C.A.P. Via, Viale, Piazza, ecc. N. di cui è titolare il sig. di essere a conoscenza delle conseguenti responsabilità derivanti dall accettazione dell incarico di Direttore Sanitario di ottemperare a tutte le disposizioni relative ai requisiti minimi organizzativi e gestionali generali e specifici prescritti dalla D.C.R. n. 616 del 22 febbraio 2000 ALLEGA: Copia dei titoli abilitativi Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/2000. Genera pdf

7 CODICE PRATICA ALLEGATO A DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART COMMI 2, 2-BIS, 2-TER, 2-QUATER - D.LGS. 06/09/2011 N. 159 (solo per le società quando è compilato il quadro autocertificazione) Data di nascita Cittadinanza Sesso - Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Telefono Cellulare Fax In qualità di Socio denominazione o ragione sociale Cod. fiscale Partita IVA (se diversa da ) ALLEGA Copia scansionata documento di identità DICHIARA: Di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui agli artt. 11, 92 e 131 del T.U.L.P.S. che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del D.Lgs. 159 del 6/9/2011 (codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli artt.1 e 2 della legge 13 agosto 2010 n.136 e s.m.i.) Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dal D.P.R. 28/12/2000, n Firma Genera pdf