Strumenti e tecniche per l osservazione dei segnali precoci

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1 Corso di formazione per educatori e docenti per l inclusione di alunni con disturbi dello spettro autistico, anno scolastico Nidi e Scuole dell infanzia Strumenti e tecniche per l osservazione dei segnali precoci Torino, ottobre 2018 Giuseppe Maurizio Arduino Psicologo Responsabile SSD Servizio di Psicologia e psicopatologia dello sviluppo E Centro Autismo e Sindrome di Asperger ASL CN1

2 <12mesi 12-24mesi 24-36mesi 3-4anni 4-5anni >5anni il punto di partenza: l insostenibile lentezza del processo diagnostico PROGETTO IL BAMBINO CHE SCENDE DALLA LUNA, Regione Piemonte 2000, ETÀ DELLE PRIME PREOCCUPAZIONI ESPRESSE DAI GENITORI AL PEDIATRA, DI INVIO AI SERVIZI E DI DIAGNOSI AL PEDIATRA AL SERV SPEC. DIAGNOSI 0

3 Cos è l autismo? Cos è l autismo? Non è una malattia ma un disturbo del neurosviluppo psicologico del bambino collegato con un alterato sviluppo del funzionamento del cervello E un disturbo plurale: si parla di disturbi dello spettro autistico per indicare le diverse sfumature che può assumere, dal bambino che non parla e ha una grave disabilità intellettiva a quello che parla perfettamente e ha un intelligenza superiore alla norma

4 Diverse sfumature dello spettro Dal libro Il bambino che parlava con la luce, Einaudi,

5 American Psychiatric Association DSM-5 Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. Quinta edizione, 2013 Ed. Italiana Cortina Ed. 2014

6 Disturbi del Neurosviluppo Disabilità Intellettive Disturbi della Comunicazione Disturbo dello Spettro dell Autismo Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività Disturbo Specifico dell Apprendimento Disturbi del Movimento Disturbi da Tic Altri Disturbi del neurosviluppo

7 Disturbo dello spettro dell autismo A. «Deficit persistenti nella comunicazione e interazione sociale in molteplici contesti presenti attualmente o nel passato» Deficit della reciprocità socio-emotiva Deficit dei comportamenti comunicativi non verbali utilizzati per la comunicazione sociale Deficit dello sviluppo, della gestione e della comprensione delle relazioni B.«Pattern di comportamento, interessi, attività ristretti e ripetitivi» (almeno 2 criteri) Movimenti, uso degli oggetti e eloquio stereotipati o ripetitivi Insistenza nella «sameness», aderenza alla routine priva di flessibilità o rituali di comportamento verbale o non verbale Interessi molto limitati, fissi che sono anomali per intensità o profondità Iper- o ipo-reattività in risposta a stimoli sensoriali o interessi insoliti verso aspetti sensoriali dell ambiente

8 Disturbo dello spettro dell autismo C.«I sintomi devono essere presenti nel periodo precoce dello sviluppo (ma possono non manifestarsi pienamente prima che le esigenze sociali eccedano le capacità limitate o possono essere mascherate da strategie apprese in età successive)» D.«I sintomi causano compromissione clinicamente significativa del funzionamento in ambito sociale o lavorativo o in altre aree importanti»

9 Disturbo dello spettro dell autismo E. Queste alterazioni non sono meglio spiegate da disabilità intellettiva (disturbo dello sviluppo intellettivo) o da ritardo globale dello sviluppo. La disabilità intellettiva e il disturbo dello spettro dell'autismo spesso sono presenti in concomitanza. Per porre diagnosi di comorbilità di disturbo dello spettro dell'autismo e di disabilità intellettiva, il livello di comunicazione sociale deve essere inferiore a quanto atteso per il livello di sviluppo generale.

10 Compromissione qualitativa dell interazione sociale

11 Difficoltà nella reciprocità sociale Deficit nelle capacità di imitazione Isolamento, evitamento o interazione inadeguata con i coetanei Ingenuità sociale e scarsa comprensione delle regole dell interazione Ridotto contatto oculare Deficit nell attenzione condivisa

12 Compromissione qualitativa della comunicazione

13 L alterazione riguarda non solo il linguaggio ma anche le altre forme di comunicazione Il linguaggio quando è presente viene poco usato a scopo comunicativo È presente ecolalia, inversione di pronomi, ripetitività Deficit nella pragmatica della comunicazione La comprensione è spesso deficitaria Difficoltà di generalizzazione delle competenze apprese Assenza o ritardo nell acquisizione del gioco di finzione

14 Interessi ristretti e comportamenti ripetitivi stereotipati

15 il bambino gioca in modo ripetitivo con uno stesso gioco sameness (necessità di mantenere costanti ambienti, abitudini) nulla può essere cambiato senza dar luogo a problemi di comportamento o crisi di angoscia e rabbia correre senza direzione, dondolarsi, fare giravolte, camminare in punta di piedi, assumere strane posture interesse particolare per un dettaglio piuttosto che per la totalità allineare giochi, oggetti, videocassette far ruotare oggetti o parti di un gioco (ruote della macchinina) coinvolgimento in giochi ripetitivi con lacci, corde, elastici, fili elettrici Stereotipie motorie e altri comportamenti stereotipati

16 Quali tra queste compromissioni sono in genere osservabili già nei primi due anni? Compromissione qualitativa dell interazione sociale Compromissione qualitativa della comunicazione

17 L autismo nell ottica del neurosviluppo AUTISMO E SVILUPPO DELL INTERSOGGETTIVITÀ

18 Sviluppo dell intersoggettività nel bambino tipico La capacità del bambino di entrare in relazione con gli altri si sviluppa a partire dai primi giorni di vita e si evolve in modo significativo già nel primo anno Nei primi mesi si sviluppa la capacità di intersoggettività primaria Tra i 9 e i 18 mesi si afferma la capacità di intersoggettività secondaria

19 Sviluppo dell intersoggettività L intersoggettività primaria è la capacità del bambino di entrare in una relazione diretta di tipo espressivo, emotivo e corporeo con la persona che si occupa di lui. Questa relazione è fatta di contatti di sguardi di contatto fisico, di scambi vocali in cui ciò che conta non è tanto il significato delle parole ma la tonalità affettiva che viene trasmessa (si parla di baby talking per indicare il modo con cui il genitore parla con il bambino piccolo). Un elemento importante è reciprocità sociale, la capacità cioè di rispondere in modo reciproco alle espressioni, ai gesti e al contatto fisico dell altro

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21 Sviluppo dell intersoggettività L intersoggettività secondaria si afferma intorno ai 9 mesi (ma compare anche prima) e riguarda la capacità del bambino di entrare in relazione con l altro condividendo con lui l interesse per una terza cosa o persona. Implica quindi la capacità di attenzione condivisa. Compare in questa fase la capacità del bambino di attirare l attenzione dell adulto su qualcosa che a lui interessa, indicandola per poterla ottenere (indicare richiestivo) oppure portando o indicando la cosa stessa per farla vedere al genitore (indicare dichiarativo)

22 Autismo e Sviluppo dell intersoggettività Nel bambino autistico possono essere compromesse tanto lo sviluppo dell intersoggettività primaria, quanto quello dell intersoggettività secondaria.

23 Autismo e Sviluppo dell intersoggettività Intersoggettività primaria Il bambino può non guardare l altro, non mostrare reciprocità alle comunicazioni (parole, gesti, contatto fisico) dell altro, evitare il contatto.

24 Autismo e Sviluppo dell intersoggettività Intersoggettività secondaria Il bambino pur mostrando delle aperture verso l adulto (lo guarda, mostra reciprocità), non riesce a condividere con l altro un interesse (un gioco, un attività) Ha difficoltà a seguire le indicazioni e i gesti dell altro Raramente indica per fare una richiesta, spesso guida il genitore (o la sua mano) per ottenere ciò che desidera Non cerca l attenzione dell adulto per mostrargli ciò che sta facendo o lo interessa

25 Individuazione precoce dei bambini a rischio di autismo: strumenti di screening Bandiere rosse, CHAT, M-CHAT e Q-CHAT

26 BANDIERE ROSSE dell AUTISMO indicazioni assolute per ulteriori valutazioni diagnostiche immediate Nessuna gestualità (indicare, muovere la mano, salutare etc.) entro i 12 mesi Nessuna lallazione entro i 12 mesi Nessuna parola entro i 16 mesi Nessuna frase spontanea (non ecolalica) di due parole entro i 24 mesi di età Perdita di qualsiasi competenza linguistica e /o sociale a qualsiasi età Filipek et al., 2000

27 Checklist for Autism in Toddlers (CHAT) (Baron Cohen S, Allen J, Gillberg C, 1992) Test di screening da utilizzare con bambini di 18 mesi nell ambito dei periodici bilanci di salute. Prevede 9 domande relative al comportamento del bambino che il pediatra deve rivolgere ai genitori e l osservazione diretta di 5 comportamenti. The Modified-Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT) Robins D, Fein D, Barton M, Green JA. (2001) Viene compilata dal genitore è formata da 23 item con domande di tipo sì/no, elaborate a partire dalle 9 domande presenti nella CHAT, a cui sono state aggiunte altre 14 domande. È utilizzabile per bambini tra i 18 e i 24 mesi

28 Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised with Follow-Up (M-CHAT-R/F) Robins, Fein, & Barton, 2009 Le domande sono ridotte a 20,Età mesi, con previsione di follow up Robins, D.L., Casagrande, K., Barton, M., Chen, C.A., Dumont-Mathieu, T., & Fein, D. (2014). Validation of the Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised With Follow-up (M-CHAT-R/F). Pediatrics,133, 37-45

29 Checklist for Autism in Toddlers (CHAT) (Baron Cohen S, Allen J, Gillberg C, 1992) Test di screening da utilizzare con bambini di 18 mesi nell ambito dei periodici bilanci di salute. Prevede 9 domande relative al comportamento del bambino che il pediatra deve rivolgere ai genitori e l osservazione diretta di 5 comportamenti. LA CHAT E GLI ALTRI STRUMENTI DI SCREENING VENGONO QUI MENZIONATI A TITOLO INFORMATIVO. QUESTI STRUMENTI VANNO ELABORATI E INTERPRETATI DA UN CLINICO CON ESPEREINZA NELLO SVILUPPO DEL BAMBINO. NON SONO STRUMENTI DIAGNOSTICI E NON SONO STATI COSTRUITI PER ESSERE COMPILATO DAI GENITORI

30 Checklist for Autism in Toddlers (CHAT) (Baron Cohen S, Allen J, Gillberg C, 1992)

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32 E stata inoltre proposta la Q-CHAT La Q-CHAT è stata sviluppata con l'obiettivo di ridurre il tasso di falsi negativi della CHAT originale Viene chiesto ai genitori di quantificare quante volte il loro bambino svolge un comportamento particolare su una scala di 5 punti (0-4).

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34 Come individuare precocemente i bambini a rischio? Due progetti di ricerca in Italia Screening Italiano per i disturbi della comunicazione e della relazione Network Italiano per il riconoscimento precoce dei Disturbi dello spettro Autistico (NIDA)

35 Il Progetto Toddlers

36 Progetto Autismo Aress Piemonte Diagnosi precoce umenti/pubblicazioni/autismo_guida_nido.pdf

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39 Per l osservazione al nido e nella scuola dell infanzia: Gionata Bernasconi, Chiara Lombardoni, Nicola Rudelli Campanelli verdi e rossi Screening precoce nei Disturbi dello spettro autistico da 0 a 3 anni Fondazione Ares Giampiero Casagrande Editore

40 Questionario sulla Comunione Sociale Precoce (QCSP) Strumento che può essere compilato facilmente da genitori ed educatori, e che permette di osservare lo sviluppo comunicativo e sociale dei bambini da 2 a 30 mesi. Deriva da una scala osservativa (ECSP-I: Scala della Comunicazione Sociale Precoce, Molina, Ongari e Schadee, 1997), Considera tre funzioni comunicative (Interazione Sociale, Attenzione Congiunta e Regolazione del Comportamento) e tre ruoli interattivi che il bambino può ricoprire (Rispondere, Iniziare e Mantenere la comunicazione). Lo sviluppo del bambino è valutato in 5 livelli gerarchici, secondo un impostazione neo-piagetiana. Non si tratta di uno strumento centrato sulla patologia, ma di osservazione delle competenze del bambino.

41 RISORSE ON LINE PIATTAFORMA INTEGRATA PER L AUTISMO

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44 Corso di formazione per educatori e docenti per l inclusione di alunni con disturbi dello spettro autistico, anno scolastico Nidi e Scuole dell infanzia Grazie per l attenzione autismo@aslcn1.it