SCHEDA PROGETTO/ SERVIZIO/INTERVENTO per la realizzazione di azioni nelle aree di intervento previste dall obiettivo 3 delle linee guida dei PdZ

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1 SCHEDA PROGETTO/ SERVIZIO/INTERVENTO per la realizzazione di azioni nelle aree di intervento previste dall obiettivo 3 delle linee guida dei PdZ Per progetto si intende qualsiasi azione volta al perseguimento di obiettivi di significativo sviluppo innovativo, sia degli interventi abituali e ordinari, sia di nuovi interventi che assumono caratteristiche di progetti temporalmente definiti. Per servizio si intende un unità organizzativa con l individuazione di una sede, con personale dedicato e un target di utenza definito. Per intervento si intende qualsiasi azione volta al perseguimento di obiettivi di mantenimento, miglioramento o implementazione dello stato di fatto degli interventi ordinari PROGETTO X SERVIZIO INTERVENTO Num. progressivo: 7 Titolo del progetto/servizio/intervento: Sviluppo del pronto intervento domiciliare con riabilitazione Descrizione sintetica: Si tratta di un progetto che si propone di migliorare e sviluppare una funzione già esistente, facente parte del sistema complessivo dei servizi domiciliari del Comune e dell Azienda. Si vuole riaffermare, in modo condiviso, un profilo di PID, quale funzione integrata dei servizi domiciliari sociosanitari, deputata ad offrire una presa in carico globale, di pronta attivazione, temporanea, finalizzata a consentire la permanenza a domicilio di anziani in situazioni di crisi acuta, precedentemente in grado di auto-sostenersi, nonché a fornire primi interventi urgenti a persone a rischio di abbandono, non note ai servizi. La priorità è rivolta a soggetti/situazioni ad elevata probabilità di ricostituzione/ripristino/recupero-(auto)reversibilità ( ri-arrangiarsi da soli ) nel breve termine. Si tratta di una risposta mirata a prevenire una progressione verso il degrado con insorgenza o aggravamento della non autosufficienza. Di norma si attiva attraverso la segnalazione degli operatori dei servizi sociosanitari territoriali ( punti unici anziani, UOT e distretti ) e/o delle figure qualificate della rete di supporto alla funzione Punta sull empowerment dell assistito e della famiglia e sul self care. Prevede una valutazione multiprofessionale e multidimensionale integrata ( AS e IP ) d ingresso e una finale di uscita, un pianocontratto personalizzato ( PAI), un responsabile del piano ( sociale o sanitario), delle verifiche ex-post a campione. Punti di forza Esistenza di servizi a pronta attivazione, prima inesistenti; Servizi già ben integrati inter-enti; esistenza di una rete, pur imperfetta e incompleta, con cooperative sociali ( fornitori tramite appalto- di prestazioni socio-assitenziali qualificate, pasti, pulizie, manutenzione ), volontariato ( per segnalazioni, compagnia, trasporti e accompagnamenti, disbrigo pratiche ) televita ( per telesoccorso) ; Nuova mentalità-stile-prospettiva degli operatori (altra visione della dimensione temporale); Capacità di verifica ex post degli esiti a lungo termine (ca. il 70% degli utenti della fase sperimentale 1

2 ha ripreso autonomia di gestione della propria vita-situazione) Punti di debolezza dubbi sulla corretta evoluzione del trend dei fruitori degli interventi nell attuale fase a regime ( sono in crescita infatti, rispetto alla fase progettuale, sia i dimessi dall H che sono passati dal 42 al 48%, sia i dimessi dalle RSA che sono passati dal 27 al 29%) ; dubbi sull accoglimento di persone adulte non autosufficienti e sui casi già in carico ai servizi, con evento acuto; insufficienza chiarezza sul percorso di entrata (appropriatezza della segnalazione- le segnalazioni improprie sono raddoppiate passando da 4 a 8 media mese); insufficienti garanzie e tempestività sul percorso di uscita, in caso di bisogno di continuità ass., in particolare per situazioni complesse e/o o casi trovati in stato di abbandono, spesso già noti ai servizi ( richiesta la continuità, rispetto ai 34% dei casi da progetto) insufficiente presenza nella fase attuativa e finale del piano assistenziale della figura di responsabile del piano, per i necessari supporti di consulenza, aggiornamento, revisione del piano con operatori assistenziali, famiglia e rete dei servizi insufficiente messa in atto di interventi capacitanti-abilitanti, con particolare riferimento ai casi bisognosi di recupero delle capacità di gestione domestica ordinaria, ridottesi in seguito all evento acuto correlato a percorsi con ricoveri in successione tra H, CDR, RSA) insufficiente offerta di consulenza/supervisione/(in)formazione dei care givers e dell utente sulle corrette procedure di mobilizzazione/motricità. E da tale valutazione di partenza che scaturisce la presente proposta di progetto. Essa ha una duplice valenza: -migliorativa dell esistente sotto il profilo qualitativo e dell integrazione del PID con un sistema dei servizi sociosanitari migliorato dall introduzione dell ADI sociosanitario, la rete della prossimità, la revisione dell accesso, nonché le recenti novità intervenute sul fronte sanitario ( vedi i PL per la post-acuzie in fase di apertura presso H, il nuovo contratto dei MMG ); -di sviluppo sotto il profilo degli interventi, con l introduzione della figura del fisioterapista. Indicare a quale AREA D INTERVENTO, prevista nell obiettivo 3 delle linee guida, fa riferimento il progetto/servizio/intervento Minori e famiglia Anziani X Disabili Dipendenze e salute mentale Disagio e marginalità sociale Altro Indicare i DESTINATARI a cui è diretto il progetto/servizio/intervento: Tipologia: Numero 2

3 -soggetti anziani (ultra 65 anni) per lo più in condizione di equilibrio precario, in difficoltà per insorgenza di crisi acuta per evento improvviso, con scompenso personale, familiare e ambientale, non in carico ai servizi, con possibile futuro ampliamento del target ai disabili; - disabili e soggetti adulti a rischio di abbandono, compresi gli oncologici in fase terminale ( esclusi i casi multiproblematici), ma solo per una prima fase di pronta tutela, in vista del passaggio alla continuità assistenziale; Caratteristiche del progetto/servizio/intervento: Promozione Prevenzione Cura X Tutela X Inclusione sociale Tipologia del progetto/servizio/intervento: Mantenimento Implementazione X Nuovo Altro (specificare):.. Settore di integrazione delle politiche Sociosanitario X Socioeducativo Casa Lavoro Altro (Specificare) Soggetti coinvolti nella progettazione Indicare i soggetti pubblici e privati che sono stati coinvolti nella progettazione del progetto/servizio/intervento 3

4 Soggetti: Numero Ente gestore di Ambito Socio-Assistenziale 1 Comune di Trieste 1 Provincia Azienda per i servizi sanitari n.1: Responsabili UOA dei D. 4, Responsabile medicina di base D. 2, 2 SID D. 2, UOA D. 3 Scuola 1 Ministero della Giustizia Questura / Prefettura Ufficio Tutore minori Altri enti pubblici (descrivere) Istituzioni religiose Cooperazione sociale: Coop.La quercia, Coop. TPS Assistenza 2 Associazioni di volontariato sociale: AVI, 1 Associazioni sportive culturali Genitori/famiglie Privati (liberi professionisti, consulenti, istituti, ecc.) Altro: De Banfield, CRI, Ass. di promozione sociale Ass. Il Cittadino, 2 Area territoriale d intervento: Descrivere: territorio di competenza del Comune di Trieste 4

5 OBIETTIVI : Esplicitare gli obiettivi perseguiti con il progetto/servizio/intervento N. obiettivo: Descrizione obiettivo: 1 migliorare l esistente andando a ridurre la funzione di supplenza del PID, qualificare ed estendere la rete dei segnalanti, rivedere e ampliare l utilizzo della risorsa ricovero temporaneo, estendere il target ad adulti con ridotta autonomia, aumentare il numero di casi in cooperazione con altri soggetti informali 2 lavorare di più con approccio (ri)abilitante al fine di dare più competenza al cittadino e alla famiglia (riabilitazione psico-fisica-sociale); AZIONI: Descrizione delle azioni da intraprendere per la realizzazione degli obiettivi di cui sopra: Modalità di affidamento N. Soggetti Descrizione azioni: incarico ai obiettivo: esecutori soggetti esecutori 1.1 -ri-attivare la funzione di monitoraggio e verifica del tavolo professionale ; Comune (coord.) + coll. Quercia Costo presunto - incontri a cadenza trimestrale ( 4 ad anno di 2.30 ore cad = 10 ore complessive Componenti Tavolo profess.: Per il Comune 1 funzionario 2 operatori Per l 2 operatori per ognuno dei 4 distretti + partecipazione periodica della Quercia 1.2 -fare accordi per ridurre la funzione di supplenza del PID con SID, UOT (vedi cronici da destinare a ADD /ADI e casi a rischio o stato di abbandono,da affrontare con progetto casi multiproblematici e /o servizi specialistici vedi algologia, CSM, sistema cure palliative per Comune (coord.) + coll. Quercia - 9 ore incontri da parte del Tavolo profess.; -9 ore attività documentativa funzionario Comune 5

6 oncologici, ecc..); -2 incontri di 3 ore cad = 6 ore 1.3 -azione informativaformativa con la rete dei segnalanti ( punti unici, volontariato, referenti dei servizi ) e formalizzazione accordi; Per il - 1 funzionario -1 AS - attività istruttoria e atti = 12ore ca funzionario Per l -4 operatori dei distretti 1.4 -indagine sui casi di anziani intercettati dal 113 che finiscono in H, per verifica appropriatezza PID ; CRI - monitoraggio per 6 mesi e report finale : 2 figure ( 1 e 1 CRI) - 6 ore mese per 6 mesi + 10 ore report = 50 ore ca cad 1.5 -accordi con servizio disabili per eventuale ampliamento target a soggetti adulti con ridotta autonomia (area disabilità adulti), con verifica di possibilità di attingere a risorse del settore -2 incontri di 3 ore cad= 6 ore Per il Com: 1 dirigente, 2 funzionari, Per l 2 dirigenti -attività istruttoria e atti = 12 ore cafunzionario Com 1.6 -revisione e ampliamento dell utilizzo della risorsa ricovero temporaneo in struttura protetta ( da 6 a 12 pl.) attraverso accordi inter-istituzionali ( ) + 6 pl mese in CDR a 70 euro giornalieri = euro all anno per due anni= tot euro; 1.7 -elaborazione accordi con la prevista rete della prossimità, rivedendo VOLONTARIATO - 3 incontri di 3 ore cad= 9 ore Per il Com: 6

7 l attuale protocollo con il volontariato attraverso connessioni con progetto fragili, reti UOT con volontariato parrocchiale, reti habitat e micro-aree) accordo professionale sulla funzione riabilitativa e i relativi criteri di valutazione del bisogno e di intervento; -affiancamento del fisioterapista nella predisposizioneattuazione del PAI, con interventi di consulenza, monitoraggio a domicilio (II semestre ) -corsi di formazione per operatori e familiari (1-2 nel nel 2007) 1 dirigente, 1 funzionario 1 coord. per l 1 dirigente -attività istruttoria = 9 ore -attività documentativi e atti = 12 ore - 2 incontri di 3 ore del Tavolo profess. / con studio di casi = 6 ore ca per profess. -attività preparatoria = 6 ore per profess ore mese di fisioterapista per ciascuno dei 4 distretti = 48 mese per 18 mesi = 864 totale - 3 ore per ciascuno dei 5 corsi da parte di un equipe sanitaria di formatori (tre persone = 45 ore totali) Tempi di realizzazione del progetto/servizio/intervento: num. mesi 22 data inizio: marzo 2006 data conclusione: dicembre 2007 INDICATORI Indicatori di input Indicatori di percorso Indicatori di risultato Indicatori di impatto 7

8 N incontri gruppo guida rispetto agli incontri previsti N partecipanti agli incontri rispetto al n componenti il gruppo guida N incontri gruppi operativi rapportati alle azioni rispetto a quelli previsti e ridefiniti in fase di programmazione operativa. Risultati attesi sull OB 1 sono ridotti i casi di soggetti in PID provenienti da Ospedale e RSA ( - 10% ca ) e sono aumentati contestualmente i casi da territorio; almeno il 90% dei casi PID con bisogno di continuità passano in ADI; sono aumentati ( + 10% ca) i casi in cooperazione con rete della prossimità rispetto alla fase progettuale; accordo con area disabilità per disabili adulti, protocollo professionale rivisto e monitorato con tavolo profess. fatto almeno 1 incontro informativoformativo con segnalanti e accordo esiti indagine su anziani e 118 fatto accordo / su ricoveri temporanei e fondo per PID Risultati attesi sull OB. 2 accordo professionale entro il 1 semestre % dei casi valutati con necessità di riabilit. sono stati presi in carico fatti almeno tre corsi per operatori e familiari MONITORAGGIO E VALUTAZIONE ( processi e risultati): Metodi e strumenti di monitoraggio delle azioni per la durata del progetto/servizio/intervento Metodologia: Ogni progetto - sarà preceduto da una fase preliminare a valenza istituzionale, incentrata sull eventuale ampliamento del paternariato, nonché da una fase organizzativa riguardante la costituzione dei gruppi operativi di progetto, la messa a punto del cronogramma di lavoro,l individuazione di eventuali risorse di supporto, ecc. In detta fase verranno anche fatti gli accordi per la valutazione e il monitoraggio del progetto. Valutazione che dovrà essere coerente e integrabile con il Piano di valutazione dei PDZ in corso di elaborazione a livello regionale Strumenti: Riunioni, report dati sull attività di progetto, report su utenti serviti e report professionali Metodi e soggetti della valutazione 8

9 Metodologia di valutazione dei processi e dei risultati finali: -tre incontri del gruppo guida responsabile per la linea strategica, a cui il progetto afferisce. La valutazione del percorso e dell esito dello stesso sarà fatta in base alle informazioni raccolte nel corso del monitoraggio. Alla fine di questi incontri si produrrà un giudizio sintetico sull andamento del progetto che potrà essere utilizzato per la valutazione in itinere ed ex post del piano di zona. Momenti e fasi di valutazione: un incontro previsto all inizio del percorso, uno a metà e uno al termine del progetto Coinvolgimento destinatari/fruitori, beneficiari finali degli interventi nella valutazione della qualità percepita: colloqui di soddisfazione rivolti agli anziani target del progetto, a tre mesi dal rientro a domicilio. Soggetti della valutazione/indicazione valutatori: gli operatori del progetto e gli anziani ENTE RESPONSABILE DEL PROGETTO/SERVIZIO/INTERVENTO: Denominazione: Comune di Trieste Natura giuridica: Ente Locale Indirizzo: Via Mazzini 25 Recapito telefonico, fax, PERSONA RESPONSABILE DEL PROGETTO/SERVIZIO/INTERVENTO: Nominativo: dott.ssa Maria Pia Solari Ente di appartenenza: Comune di Trieste-Area promozione e protezione sociale Titolo professionale: responsabile unità domiciliarietà anziani Recapito telefonico, fax, 040/ ; 040/ ; solarim@comune.trieste.it 9

10 RISORSE FINANZIARIE PREVISTE DAL PROGETTO/SERVIZIO/INTERVENTO COSTO globale del progetto /servizio/intervento: Totale Euro: FONTI di finanziamento: Fondo sociale nazionale L.328/2000 I ANNO II ANNO III ANNO TOTALE Fondo sociale regionale: (posti letto per CdR) Altri Fondi Regionali: specificare la legge/fonte di riferimento Fondi bilancio Distretti 1,2,3,4. Fondi Comuni Contributo utenza Altri fondi eventuali: specificare la fonte di riferimento TOTALE 10