Domanda di partecipazione e dichiarazioni per l ammissione alla gara d appalto Stazione appaltante: COMUNE DI TERRACINA

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1 Dichiarazione cumulativa - Assenza cause di esclusione e requisiti di partecipazione QUALIFICAZIONE (in caso di raggruppamento temporaneo: un modello per ciascun componente) Domanda di partecipazione e dichiarazioni per l ammissione alla gara d appalto Stazione appaltante: COMUNE DI TERRACINA Oggetto: APPALTO PER L AFFIDAMENTO, CON PROCEDURA APERTA, DEL SERVIZIO DI NOLEGGIO DI RILEVATORI ELETTRONICI DELLA VELOCITA, DEL SERVIZIO DI GESTIONE DELLE OPERAZIONI MATERIALI AFFERENTI I PROCEDIMENTI AMMINISTRATIVI SANZIONATORI DELLE VIOLAZIONI ALLE NORME DEL CODICE DELLA STRADA E DEI CONSEQUENZIALI PROCEDIMENTI AMMINISTRATIVI TESI AL RECUPERO COATTIVO DEI CREDITI DERIVANTI il sottoscritto Nato il a in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro) della ditta / impresa: sede (comune italiano o stato estero) indirizzo Provincia Codice attività: Cap/Zip: Partita IVA: - concorrente singolo; - concorrente in avvalimento; - mandatario capogruppo di: - mandante in: CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA GARA IN OGGETTO COME - raggruppamento temporaneo ai sensi degli articoli 34, comma 1, lettera d), e 37, comma 8, del decreto legislativo n. 163 del 2006; - consorzio ordinario ai sensi degli articoli 34, comma 1, lettera e), e 37, comma 8, del decreto legislativo n. 163 del 2006; DICHIARA 1) che la propria ditta/impresa è iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura, come segue: provincia di iscrizione: anno di iscrizione: numero di iscrizione: forma giuridica società: durata della società: capitale sociale: soci, rappresentanti legali, altri soggetti con potere di rappresentanza, direttori tecnici: Cognome e nome nato a in data Rappres. legale carica ricoperta Direttore tecnico

2 2) ai sensi dell articolo 38, commi 1 e 2, del decreto legislativo n. 163 del 2006 s.m.i., l inesistenza delle cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento degli appalti pubblici e, in particolare: a) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente; che non è in corso alcun procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; b) che: b.1) nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della legge n del 1956 ( ora art. 6 del d.lgs n. 159 del 2011) e non ricorre alcuna delle cause ostative previste dall articolo 10 della legge n. 575 del 1965 ( ora art. 67 del d.lgs n. 159 del 2011) ; b.2) nei confronti di tutti gli altri soggetti elencati al precedente numero 1) della presente dichiarazione: - della cui situazione giuridica dichiara di essere a conoscenza ai sensi dell articolo 47, comma 2, del d.p.r. n. 445 del 2000, assumendone le relative responsabilità, non è pendente alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della legge n del 1956( ora art. 6 del d.lgs n. 159 del 2011) e non ricorre alcuna delle cause ostative previste dall articolo 10 della legge n. 575 del 1965 ( ora art. 67 del d.lgs n. 159 del 2011) ; - la situazione giuridica relativa alla sussistenza delle misure di cui all articolo 3 della legge n del 1956 ( ora art. 6 del d.lgs n. 159 del 2011) o alle cause ostative di cui all articolo 10 della legge n. 575 del 1965 ( ora art. 67 del d.lgs n. 159 del 2011), è dichiarata singolarmente dagli stessi soggetti in allegato alla presente dichiarazione; c) che c.1) nei propri confronti: - non è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale; - sussistono i provvedimenti di cui all allegato alla presente dichiarazione e, in particolare: - sentenze definitive di condanna passate in giudicato; - decreti penali di condanna divenuti irrevocabili; - sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale; c.2) nei confronti di tutti gli altri soggetti elencati al precedente numero 1) della presente dichiarazione: - della cui situazione giuridica dichiara di essere a conoscenza ai sensi dell articolo 47, comma 2, del d.p.r. n. 445 del 2000, assumendone le relative responsabilità, non è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale; - la situazione giuridica relativa alla sussistenza di sentenze definitive di condanna passate in giudicato, decreti penali di condanna divenuti irrevocabili o sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, è dichiarata singolarmente dagli stessi soggetti in allegato alla presente dichiarazione; d) che non è stato violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge n. 55 del 1990, e s.m.; e) che non sono state commesse gravi infrazioni accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; f) che non è stata commessa grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara, e che non è stato commesso un errore grave nell esercizio dell attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; g) che non sono state commesse violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; h) che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non sono state rese false dichiarazioni o falsa documentazione in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; i) che non sono state commesse violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti; l) che, ai sensi dell articolo 17 della legge n. 68 del 1999 (norme sul diritto al lavoro dei disabili), la ditta / impresa occupa attualmente un numero di dipendenti, computati ai sensi dell articolo 4 della

3 predetta legge, pari a e quindi: - inferiore a 15 (quindici) e pertanto non è soggetta agli obblighi di cui alla predetta legge e può omettere la presentazione della certificazione di cui all articolo 17 della stessa legge; - pari o superiore a 15 (quindici) e inferiore a 35, ma non ha effettuato assunzioni dopo il 18 gennaio 2000, e pertanto non è soggetta agli obblighi di cui alla predetta legge; - pari o superiore a 15 (quindici) e inferiore a 35, ed ha effettuato assunzioni dopo il 18 gennaio 2000, ed è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e ha ottemperato ai relativi obblighi; - pari o superiore a 35 (trentacinque), ed è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e ha ottemperato ai relativi obblighi; m) che non è stata applicata alcuna sanzione interdittiva di cui all articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo n. 231 del 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrattare con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdettivi di cui all art. 14 del d. lgs. 81/2008, e s.m.; m-bis) nei cui confronti, ai sensi dell'articolo 40, comma 9-quater, non risulta l'iscrizione nel casellario informatico di cui all'articolo 7, comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA, e s.m.; m-ter) che in relazione ai reati previsti e puniti dagli articoli 317 (concussione) o 629 (estorsione) del codice penale, aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto legge n. 152 del 1991, convertito dalla legge n. 203 del 1991 (in quanto commessi avvalendosi delle condizioni previste dall articolo 416-bis del codice penale o al fine di agevolare l attività delle associazioni mafiose previste dallo stesso articolo), per le quali vi sia stata richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell imputato nei tre anni antecedenti alla data di pubblicazione del bando di gara: m-ter.1) - il sottoscritto: - non è stato vittima di alcuno dei predetti reati; - è stato vittima dei predetti reati e: - ha denunciato i fatti all autorità giudiziaria; - non ha denunciato i fatti all autorità giudiziaria ma per tali fatti non vi è stata richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell imputato nei tre anni antecedenti alla data di pubblicazione del bando di gara; - è stato vittima dei predetti reati e non ha denunciato il fatto all autorità giudiziaria e che dalla richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell imputato nei tre anni antecedenti la data di pubblicazione del bando di gara, emergono i seguenti indizi: e nella richiesta di rinvio a giudizio: - gli è stata riconosciuta l esimente di cui all articolo 4, primo comma, della legge n. 689 del 1981 (fatto commesso nell adempimento di un dovere o nell esercizio di una facoltà legittima ovvero in stato di necessità o di legittima difesa); - non gli è stata riconosciuta l esimente di cui all articolo 4, primo comma, della legge n. 689 del 1981 (fatto commesso nell adempimento di un dovere o nell esercizio di una facoltà legittima ovvero in stato di necessità o di legittima difesa); m-ter.2) tutti gli altri soggetti elencati al precedente numero 1) della presente dichiarazione: - della cui situazione giuridica dichiara di essere a conoscenza ai sensi dell art. 47, comma 2, del D.P.R. n. 445 del 2000, assumendone le relative responsabilità, non sono stati vittime di alcuno dei predetti reati; - le relative situazioni e condizioni sono attestate singolarmente dai soggetti interessati mediante apposita dichiarazione in allegato alla presente; m-quater) che rispetto ad altri partecipanti alla medesima procedura che presentano offerte concorrenti: - di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto, e di aver formulato l'offerta autonomamente;

4 - di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente; - di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente. 3) che, ai sensi dell articolo 38, comma 1, lettera c), secondo periodo, del decreto legislativo n. 163 del 2006, e s.m., nell anno antecedente la pubblicazione del bando di gara: - non sono cessati dalla carica soggetti aventi poteri di rappresentanza o di impegnare la società o aventi la qualifica di direttore tecnico; - sono cessati dalla carica i soggetti, aventi poteri di rappresentanza o di impegnare la società o aventi la qualifica di direttore tecnico, di seguito elencati: a) che nei confronti dei seguenti soggetti cessati: Cognome e nome nato a in data carica ricoperta fino alla data del non è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato, decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per reati che incidono sulla sua/loro affidabilità morale e professionale; b) che nei confronti dei seguenti soggetti cessati: Cognome e nome nato a in data carica ricoperta fino alla data del è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato o è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, per i seguenti reati: - e la ditta / impresa ha adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata: - ed è intervenuta la riabilitazione ai sensi dell articolo 178 del codice di procedura penale; c) che nei confronti dei seguenti soggetti cessati: Cognome e nome nato a in data carica ricoperta fino alla data del è stata pronunciata sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per i seguenti reati: - e la ditta / impresa ha adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata: - ed è intervenuta l estinzione del reato e dei suoi effetti ai sensi dell articolo 445, comma 2, del codice di procedura penale. in forza della seguente pronuncia del giudice dell esecuzione: d) che alla gara non partecipa in altro raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario, quale consorziato indicato per l esecuzione da un consorzio concorrente o quale ausiliario di altro concorrente; e) che il numero di fax al quale potranno essere inviate eventuali richieste di integrazioni e chiarimenti, nonché le comunicazioni di cui all art. 79 d.lgs. 163/2006 s.m.i. è il

5 seguente: (l indicazione del numero di fax è obbligatoria); 4) che ai sensi dell art. 53, comma 16-ter, del Decreto Legislativo n. 165/2001, e s.m., attesta di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver conferito incarichi ad ex dipendenti, che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle pubbliche amministrazioni nei loro confronti per il triennio successivo alla cessazione del rapporto. DICHIARA ( in caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario ) 5) ai sensi e per gli effetti dell'articolo 37, commi 2, 4, 8 e 13, del decreto legislativo n. 163 del 2006: a) di impegnarsi irrevocabilmente, in caso di aggiudicazione dei lavori di cui all oggetto, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all impresa a tale scopo individuata nella presente dichiarazione, qualificata come capogruppo mandatario, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle imprese mandanti; si impegna altresì a non modificare la composizione del raggruppamento temporaneo da costituirsi sulla base del presente impegno, a perfezionare in tempo utile il relativo mandato irrevocabile indicando nel medesimo atto la quota di partecipazione di ciascuno all associazione, ed a conformarsi alla disciplina prevista dalle norme per i raggruppamenti temporanei; b) che la ditta / impresa, nell ambito del raggruppamento temporaneo / consorzio ordinario ( i ), eseguirà le seguenti prestazioni: a) per una quota del % b) per una quota del % c) per una quota del % d) per una quota del % e) per una quota del % f) per una quota del % g) per una quota del % DICHIARA ( in caso di consorzio stabile o consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro o consorzi tra imprese artigiane ) 6) ai sensi dell articolo 37, comma 7, secondo periodo, del decreto legislativo n. 163 del 2006, che questo consorzio concorre per i seguenti consorziati: Ragione sociale del consorziato Sede Codice fiscale e a tale scopo si allegano apposite dichiarazioni da parte di ciascuna delle imprese consorziate sopra indicate, con i contenuti di cui alla presente dichiarazione, attestanti il possesso dei requisiti di ordine generale richiesti; 7) che ai fini della acquisizione d ufficio del DURC da parte della Stazione appaltante, che: a) ha allegato copia cartacea del modello unificato INAIL-INPS-CASSA EDILE con le indicazioni pertinenti; b) l impresa applica il contratto collettivo nazionale di lavoro (CCNL) del settore: Ed è iscritta ai seguenti enti previdenziali: INAIL: codice ditta: posizioni assicurative territoriali : INPS: matricola azienda: sede competente: Posizione contributiva individuale titolare/soci imprese artigiane: Cassa Edile: codice impresa: codice cassa:

6 Limitatamente alle dichiarazioni di cui ai punti numeri 2), 3) e 4), trattandosi di dati sensibili, ai sensi degli articoli 20, 21 e 22, del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, per quanto occorra, ferme restando le esenzioni dagli obblighi di notifica e di acquisizione del consenso, il sottoscritto autorizza l utilizzazione dei dati di cui alla presente dichiarazione ai fini della partecipazione alla gara e per gli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti; ne autorizza la comunicazione ai funzionari e agli incaricati della stazione appaltante e agli eventuali controinteressati che ne fanno richiesta motivata. ATTESTAZIONE DEI REQUISITI DI IDONEITA PROFESSIONALE E TECNICA PROFESSIONALE ( ART. 41 E 42 DEL D.LGS N. 163/06 E S.M. ) Il concorrente dichiara di: Di essere regolarmente iscritto alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato, Agricoltura per le attività coincidenti con quelle oggetto dell'affidamento o analogo Albo dello Stato di appartenenza per i partecipanti aventi sede legale in uno Stato appartenente all Unione Europea; Di essere regolarmente iscritto all'albo dei soggetti abilitati ad effettuare attività di liquidazione e di accertamento dei tributi e quelle di riscossione dei tributi e di altre entrate delle province e dei comuni previsto dall art. 53 del D. L.gs. n. 446 del 15/12/1997 e disciplinato dal D.M. 11/09/00, n 289 e s.m.i, con capitale sociale interamente versato secondo le prescrizioni di cui all art. 3 bis del D.L n. 40 convertito con modificazioni dalla legge n.73 del 22 maggio Di essere in possesso di regolare licenza di recupero crediti per conto terzi ex art. 115 del T.U.L.P.S. Di aver svolto negli ultimi 3 anni (2012, 2013, 2014) oppure di avere ancora in corso, il servizio di noleggio di dispositivo elettronico per il rilevamento delle violazioni ai limiti massimi di velocità istantanea previsti dal Codice della Strada in almeno 1 Ente Territoriale (Province, Comuni e Unioni di Comuni) e che nello specifico è: Di aver svolto negli ultimi 3 anni (2012, 2013, 2014) oppure di avere ancora in corso, il servizio di noleggio di dispositivo elettronico per il rilevamento delle violazioni ai limiti massimi di velocità media previsti dal Codice della Strada in almeno 1 Ente Territoriale (Province, Comuni e Unioni di Comuni) e che nello specifico è: Di aver svolto negli ultimi 3 anni (2012, 2013, 2014) oppure di avere ancora in corso, il servizio di gestione delle operazioni materiali afferenti il procedimento sanzionatorio delle violazioni alle norme del Codice della Strada di competenza della Polizia Locale, comprensivo della fornitura del relativo software gestionale, stampa ed imbustamento degli atti, archiviazione ottica, data entry, ecc. ecc., fornitura di personale operante all interno dell Ufficio di P.L., la gestione delle sanzioni amministrative e delle comunicazioni inerenti le violazioni alle norme del Codice della Strada elevate a carico di cittadini residenti all estero e/o veicoli con targa estera in almeno 1 Ente Territoriale (Province, Comuni e Unioni di Comuni) e che nello specifico è: Di aver svolto negli ultimi 3 anni (2012, 2013, 2014) oppure di avere ancora in corso, il servizio di gestione degli incassi in fase volontaria e il servizio di gestione delle operazioni materiali afferenti il procedimento amministrativo teso al recupero coattivo - a mezzo procedure previste dal R.D. 639/ delle sanzioni amministrative pecuniarie di competenza del Comando di Polizia Locale in almeno 1 Ente Territoriale (Province, Comuni e Unioni di Comuni) e che nello specifico è: Di aver svolto negli ultimi 3 anni (2012, 2013, 2014) oppure di avere ancora in corso, il servizio di gestione dell attività di normalizzazione dei dati, del recupero stragiudiziale del credito riferibile alle sanzioni del C.d.S. non pagate in misura ridotta in almeno 1 Enti Territoriali (Province, Comuni e Unioni di Comuni) e che nello specifico è:

7 Ai sensi degli articoli 75 e 76 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole della decadenza dalla partecipazione e dall eventuale aggiudicazione, nonché della responsabilità penale, cui va incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, la presente dichiarazione, composta da Numero pagine, è sottoscritta in data Ai sensi degli articoli 38 e 43 del d.p.r. n. 445 del 2000, eventuali comunicazioni e richieste vanno inviate: al numero di fax: o alla ( PEC (firma del legale rappresentante del concorrente)

8 Dichiarazione di assenza di misure di prevenzione e condanne penali per SOGGETTI IN CARICA Requisiti di ordine generale: dichiarazioni assenza di misure di prevenzione e condanne o decreti penali articolo 38, comma 1, lettere b) e c), del decreto legislativo n. 163 del 2006 e s.m. Stazione appaltante: COMUNE DI TERRACINA Oggetto: APPALTO PER L AFFIDAMENTO, CON PROCEDURA APERTA, DEL SERVIZIO DI NOLEGGIO DI RILEVATORI ELETTRONICI DELLA VELOCITA, DEL SERVIZIO DI GESTIONE DELLE OPERAZIONI MATERIALI AFFERENTI I PROCEDIMENTI AMMINISTRATIVI SANZIONATORI DELLE VIOLAZIONI ALLE NORME DEL CODICE DELLA STRADA E DEI CONSEQUENZIALI PROCEDIMENTI AMMINISTRATIVI TESI AL RECUPERO COATTIVO DEI CREDITI DERIVANTI 1) 2) 3) 4) I sottoscritt Cognome e nome nato a in data carica ricoperta Della Ditta: - concorrente; - ausiliaria - consorziata ognuno per quanto lo riguarda personalmente, con la presente DICHIARA / DICHIARANO 1) ai sensi dell articolo 38, comma 1, lettera b), del decreto legislativo n. 163 del 2006, e s.m., che nei propri confronti: non è pendente alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n ( ora art. 6 del d.lgs n. 159 del 2011) o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 ( ora art. 67 del d.lgs n. 159 del 2011); 2) ai sensi dell articolo 38, comma 1, lettera c), del decreto legislativo n. 163 del 2006, e s.m., che nei propri confronti: non è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale. (1) 3) ai sensi dell articolo 38 lettera m-ter) non è presente una situazione di cui alla precedente lettera b) ossia che, anche in assenza nei loro confronti di un procedimento per l applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa ivi previste, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non risultino aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n La circostanza di cui al primo periodo deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell imputato nei tre anni antecedenti alla pubblicazione del bando e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all Autorità di cui all articolo 6, la quale cura la pubblicazione della comunicazione sul sito dell Osservatorio 1 La presente dichiarazione non può essere sottoscritta in caso presenza di provvedimenti per i quali si sia beneficiato della non menzione, la cui esistenza, al pari di quella degli altri provvedimenti, deve essere dichiarata (articolo 38, comma 2, d.lgs. n. 163 del 2006).

9 Ferme restando le esenzioni dagli obblighi di acquisizione del consenso al trattamento di dati personali nei casi previsti dal decreto legislativo n. 196 del 2003, il sottoscritto autorizza l utilizzazione dei dati di cui alla presente dichiarazione secondo quanto previsto dalla informativa già resa nel disciplinare di gara ai fini della partecipazione alla gara medesima e per i procedimenti conseguenti, anche giurisdizionali. Ai sensi degli articoli 75 e 76 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole della decadenza dai benefici e della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, la presente dichiarazione è sottoscritta in data (firma del/i dichiarante/i) (2) 1) 2) 3) 4) 2 La presente dichiarazione è resa ai sensi dell articolo 46, comma 1, lettere aa) e bb), del d.p.r. n. 445 del 2000, ed è rilasciata, in carta libera, senza autentica di firma e senza necessità di allegazione di fotocopia di alcun documento.

10 Dichiarazione INDIVIDUALE di presenza di misure di prevenzione o condanne penali per SOGGETTI IN CARICA (per ciascuna singola persona fisica colpita da provvedimenti, compresi quelli per i quali abbia beneficiato della non menzione) Requisiti di ordine generale: dichiarazioni assenza di misure di prevenzione e condanne o decreti penali articolo 38, comma 1, lettere b) e c), del decreto legislativo n. 163 del 2006, e s.m. Stazione appaltante: COMUNE DI TERRACINA Oggetto: APPALTO PER L AFFIDAMENTO, CON PROCEDURA APERTA, DEL SERVIZIO DI NOLEGGIO DI RILEVATORI ELETTRONICI DELLA VELOCITA, DEL SERVIZIO DI GESTIONE DELLE OPERAZIONI MATERIALI AFFERENTI I PROCEDIMENTI AMMINISTRATIVI SANZIONATORI DELLE VIOLAZIONI ALLE NORME DEL CODICE DELLA STRADA E DEI CONSEQUENZIALI PROCEDIMENTI AMMINISTRATIVI TESI AL RECUPERO COATTIVO DEI CREDITI DERIVANTI il sottoscritto nato a: in qualità di (titolare, legale rappresentante, direttore tecnico, altro) Dello studio/società: - concorrente; - ausiliaria - consorziata DICHIARA 1) ai sensi dell articolo 38, comma 1, lettera b), del decreto legislativo n. 163 del 2006, e s.m. che nei propri confronti: non è pendente alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n ( ora art. 6 del d.lgs n. 159 del 2011) o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 ( ora art. 67 del d.lgs n. 159 del 2011) ; sono pendenti i seguenti procedimenti per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n ( ora art. 6 del d.lgs n. 159 del 2011) o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 ( ora art. 67 del d.lgs n. 159 del 2011) : è stata ottenuta la riabilitazione ai sensi dell articolo 178 del codice penale, con il seguente provvedimento: ; 2) ai sensi dell articolo 38, comma 1, lettera c), del decreto legislativo n. 163 del 2006, che nei propri confronti: (ii) non è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato; sono state pronunciate le seguenti sentenze definitive di condanna passata in giudicato: non è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile; il

11 sono stati emessi i seguenti decreti penali di condanna divenuti irrevocabili: non è stata pronunciata sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per reati che incidono sulla propria affidabilità morale e professionale. sono state pronunciate le seguenti sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale: i reati sono estinti ai sensi dell articolo 445, comma 2, del codice di procedura penale. Ferme restando le esenzioni dagli obblighi di acquisizione del consenso al trattamento di dati personali nei casi previsti dal decreto legislativo n. 196 del 2003, il sottoscritto autorizza l utilizzazione dei dati di cui alla presente dichiarazione e relativi allegati secondo quanto previsto dalla informativa già resa nel disciplinare di gara ai fini della partecipazione alla gara medesima e per i procedimenti conseguenti, anche giurisdizionali. Ai sensi degli articoli 38 e 47, comma 1, del d.p.r. n. 445 del 2000, il sottoscritto allega fotocopia di un proprio documento di riconoscimento in corso di validità. Ai sensi degli articoli 75 e 76 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole della decadenza dai benefici e della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, la presente dichiarazione è sottoscritta in data (firma del/i dichiarante/i) (iii)

12 Offerta economica Timbro o intestazione del concorrente Spett.le: COMUNE DI TERRACINA Piazza Municipio Terracina (LT) Marca da bollo da 16,00 Oggetto: Offerta per la gara d'appalto mediante procedura aperta (art.83 D.Lgs n.163/2006 e ss.mm.ii.) per Appalto per l affidamento, con procedura aperta, del servizio di noleggio di rilevatori elettronici della velocità, del servizio di gestione delle operazioni materiali afferenti i procedimenti amministrativi sanzionatori delle violazioni al Codice della Strada e dei consequenziali procedimenti amministrativi tesi al recupero coattivo dei crediti derivanti OFFERTA ECONOMICA il sottoscritto in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro) dell impresa luogo (comune italiano o stato estero) Provincia sede legale CAP / ZIP: Che partecipa alla gara: - in forma singola; - in avvalimento con l impresa ausiliaria Partita IVA: - quale capogruppo mandataria del raggruppamento temporaneo di imprese già costituito con scrittura privata autenticata in atti notaio, rep. in data : - unita, in copia conforme, alla documentazione allegata all offerta; - di cui alla dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà unita alla documentazione allegata all offerta; - quale capogruppo mandataria del raggruppamento temporaneo di imprese non ancora costituito formalmente, come da atto di impegno irrevocabile ai sensi dell articolo 37, comma 8, del decreto legislativo n. 163 del 2006: - unito alla documentazione allegata all offerta; - in calce alla presente offerta; OFFRE a) Percentuale unica di ribasso pari a % (.) sull importo giornaliero posto a base d asta (art. 3 lettera a del capitolato) pari ad 140,00 oltre Iva per ogni singolo sistema. In relazione ai costi dei dispositivi di rilevamento presenti sul mercato, per questa voce di offerta non è ammesso un ribasso superiore al 50,00%. Qualora viene indicato un ribasso superiore al 50,00%, tale ribasso verrà comunque considerato pari al 50,00%. b) Percentuale unica di ribasso pari a % (.) sull importo posto base d asta (art. 3 lettera b del capitolato) pari ad 11,00 oltre Iva per ogni atto inserito nel registro cronologico delle sanzioni. c) Percentuale unica di ribasso pari a % (.) sull importo posto base d asta (art. 3 lettera c del capitolato) pari ad 4,00 oltre Iva per ogni verbale non pagato in misura ridotta entro i termini di legge. d) Percentuale unica di ribasso pari a % (.) sull importo posto base d asta (art. 3 lettera d del capitolato) pari ad 18,00 oltre Iva per ogni verbale non pagato in misura ridotta entro i termini di legge, nè in fase bonaria. e) Percentuale unica di ribasso pari a % (.) sull importo posto base d asta (art. 3 lettera e del capitolato) pari ad 5,00 oltre Iva per ogni vrbale incassato Firma dell offerente La presente offerta è sottoscritta in data La presente offerta ha validità per un periodo di 180 (centottanta) giorni a decorrere dalla data di scadenza di presentazione della stessa ed è immediatamente impegnativa per l offerente. In caso di discrepanza tra il ribasso percentuale espresso in cifre e quello espresso in lettere verrà preso in considerazione ai fini dell aggiudicazione quello più vantaggioso per l amministrazione.

13 (Solo per i raggruppamenti temporanei non ancora costituiti formalmente) I sottoscritti, agenti in nome e per conto delle relative imprese, ai sensi e per gli effetti dell articolo 37, comma 8, del Codice dei contratti approvato con decreto legislativo n. 163 del 2006, e dell articolo 92, del d.p.r. n. 207 del 2010, con la presente DICHIARANO DI IMPEGNARSI irrevocabilmente, in caso di aggiudicazione dei lavori di cui all oggetto, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all impresa a tale scopo individuata nella presente dichiarazione, qualificata come capogruppo mandatario, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle imprese mandanti. Si impegnano altresì a non modificare la composizione del raggruppamento temporaneo da costituirsi sulla base del presente impegno, a perfezionare in tempo utile il relativo mandato irrevocabile indicando nel medesimo atto la quota di partecipazione di ciascuno all associazione, ed a conformarsi alla disciplina prevista dalle norme per i raggruppamenti temporanei, e inoltre: il sottoscritto SOTTOSCRIVONO IN SOLIDO L OFFERTA CHE PRECEDE in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro) dell impresa: con sede in: quale impresa designata capogruppo mandataria Sottoscrive l atto di impegno e la dichiarazione di offerta: quale/i impresa/e mandante/i: il sottoscritto in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro) dell impresa: con sede in: Sottoscrive l atto di impegno e la dichiarazione di offerta: il sottoscritto in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro) dell impresa: con sede in: Sottoscrive l atto di impegno e la dichiarazione di offerta: il sottoscritto in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro) dell impresa: con sede in: Sottoscrive l atto di impegno e la dichiarazione di offerta: i ii iii Cancellare la dizione che non interessa. Adattare la dichiarazione alle condizioni specifiche del singolo soggetto dichiarante. La presente dichiarazione è resa ai sensi degli articoli 38 e 47, comma 1, del d.p.r. n. 445 del 2000, è rilasciata, in carta libera, con necessità di autentica di firma oppure con obbligo di allegare la fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità.