DIREZIONE CULTURA, EDUCAZIONE E GIOVENTÙ Area Servizi Educativi

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1 DIREZIONE CULTURA, EDUCAZIONE E GIOVENTÙ Area Servizi Educativi DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL BANDO DI CONCORSO «BONIFETTI - PRIMO CASALE RUBATTO - TINTI» PER L ATTRIBUZIONE DI N. 69 BORSE DI STUDIO RISERVATE AGLI STUDENTI DELLE SCUOLE SECONDARIE DI SECONDO GRADO ISCRITTI AD UNA SCUOLA SECONDARIA DI SECONDO GRADO NELL ANNO SCOLASTICO 2014/2015 CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI IN CASO DI DICHIARAZIONI NON VERITIERE E DI FALSITÀ NEGLI ATTI DI CUI ALL ART. 76 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, n. 445 E DELLA CONSEGUENTE DECADENZA DAI BENEFICI DI CUI ALL ART. 75, AI SENSI E PER GLI EFFETTI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL CITATO D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, n. 445 IL SOTTOSCRITTO : Cognome e nome Codice fiscale Luogo di nascita Data di nascita Residente a C.A.P. Indirizzo di residenza Telefono abitazione Tel. Cellulare in qualità di: genitore di studente minorenne/ rappresentante legale di studente minorenne (tutore) studente maggiorenne legale rappresentante (indicare gli estremi del provvedimento di tutela). 1

2 CHIEDE: se il dichiarante è il genitore di studente minorenne/rappresentante legale di studente minorenne (tutore): che il/la proprio/a figlio/a (o il proprio tutelato/a) sia ammesso/a a partecipare al Bando di concorso della Città di Torino per attribuzione di n. 73 borse di studio «Vittoria BONIFETTI ved. DE AMICIS - «Vittorio PRIMO» - «Felice CASALE» - «Pietro RUBATTO» - «Eunice TINTI» se il dichiarante è lo studente maggiorenne: di essere ammesso/a a partecipare al Bando di concorso della Città di Torino per attribuzione di n. 73 borse di studio «Vittoria BONIFETTI ved. DE AMICIS - «Vittorio PRIMO» - «Felice CASALE» - «Pietro RUBATTO» - «Eunice TINTI» DATI ANAGRAFICI DELLO STUDENTE Cognome e nome Codice fiscale Luogo di nascita Data di nascita Residente a C.A.P. Indirizzo di residenza Telefono abitazione Tel. Cellulare DICHIARA: PARTE A LA TABELLA DEVE ESSERE COMPILATA PER TUTTI GLI STUDENTI CHE PARTECIPANO AL BANDO Dichiara che lo studente NON ha fruito di altra borsa di studio attribuita con la votazione dell anno scolastico 2013/14, con l eccezione delle borse di studio previste dalla L. 62/2000 e dalla L.R. n. 28/2007 come previsto dall art. 5 lettera e) del Regolamento del Consiglio Comunale n. 350 che disciplina il presente Bando. 2

3 PARTE B LA TABELLA DEVE ESSERE COMPILATA PER TUTTI GLI STUDENTI CHE PARTECIPANO AL BANDO VALORE DELL ATTESTAZIONE ISEE DEL NUCLEO FAMILIARE DELLO STUDENTE, IN CORSO DI VALIDITA ALLA DATA DI PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL BANDO, RILASCIATA IN BASE AL DPCM N.159 DEL 5/12/2013 Regolamento concernente la revisione delle modalità' di determinazione e i campi di applicazione ISEE E AL DECRETO DEL MINISTRO DEL LAVORO E DELLE POLITICHE SOCIALI 7 NOVEMBRE 2014 Approvazione del modello tipo della Dichiarazione Sostitutiva Unica a fini ISEE, dell attestazione, nonché delle relative istruzioni per la compilazione ai sensi dell articolo 10, comma 3, del decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 5 dicembre 2013, n Euro: ATTESTAZIONE ISEE RILASCIATA IN DATA: ENTE CHE HA RILASCIATO L ATTESTAZIONE ISEE (nome ed indirizzo): PARTE C LA TABELLA DEVE ESSERE COMPILATA PER TUTTI GLI STUDENTI CHE PARTECIPANO AL BANDO DATI SULLA SCUOLA SECONDARIA DI SECONDO GRADO (scuola media superiore) FREQUENTATA NELL ANNO SCOLASTICO 2014/2015 Denominazione della scuola frequentata: Classe frequentata 3

4 PARTE D TABELLA 1 LA TABELLA 1 DEVE ESSERE COMPILATA ESCLUSIVAMENTE PER GLI STUDENTI CHE NELL ANNO SCOLASTICO 2013/2014 HANNO FREQUENTATO LA CLASSE 3^ DELLA SCUOLA SECONDARIA DI PRIMO GRADO (che hanno conseguito la licenza media) Votazione conseguita al termine dell anno scolastico 2013/14: (la votazione minima deve essere stata almeno 7,5/10) /10 DATI DELLA SCUOLA SECONDARIA DI PRIMO GRADO IN CUI LO STUDENTE HA FREQUENTATO LA CLASSE 3^ NELL ANNO SCOLASTICO 2013/2014 Denominazione della scuola frequentata: : TABELLA 2 OPPURE LA TABELLA 2 DEVE ESSERE COMPILATA ESCLUSIVAMENTE PER GLI STUDENTI CHE NELL ANNO SCOLASTICO 2013/2014 HANNO FREQUENTATO LE CLASSI 1^ - 2^ - 3^ - 4^ DELLA SCUOLA SECONDARIA DI SECONDO GRADO (scuola media superiore) VOTAZIONE CONSEGUITA NELLO SCRUTINIO FINALE DELL ANNO SCOLASTICO 2013/14 SENZA DEBITI FORMATIVI NÉ INSUFFICIENZE. (la votazione media deve essere stata almeno 7,5/10). INDICARE LA VOTAZIONE DI TUTTE LE MATERIE, COMPRESO IL VOTO DI CONDOTTA. NON INDICARE IL VOTO CONSEGUITO IN EDUCAZIONE FISICA E RELIGIONE MATERIA VOTO MATERIA VOTO DATI DELLA LA SCUOLA SECONDARIA DI SECONDO GRADO IN CUI LO STUDENTE HA FREQUENTATO LE CLASSI 1^ - 2^ - 3^ - 4^ NELL ANNO SCOLASTICO 2013/2014 Denominazione della scuola frequentata: Classe frequentata N civico: 4

5 INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 D. L.VO 196/2003 Il trattamento dei dati personali forniti è finalizzato al procedimento connesso alla presente domanda, nonché a finalità gestionali e statistiche, anche mediante l ausilio di mezzi elettronici o automatizzati, nel rispetto della sicurezza e riservatezza. Il conferimento dei dati personali richiesti è necessario e la relativa mancanza comporterà l esclusione dal concorso. Il trattamento dei dati sarà effettuato da soggetti appositamente incaricati con l utilizzo di strumenti informatici, avvalendosi eventualmente della collaborazione del CSI Piemonte per le finalità di gestione del concorso ivi compresa la pubblicazione delle graduatorie- e saranno trattati successivamente anche per l erogazione delle borse Il Responsabile del trattamento dei dati è il Direttore della Direzione Cultura, Educazione e Gioventù dott. Aldo Garbarini. Il Titolare del trattamento è la Città di Torino, in persona del Sindaco. ALLA PRESENTE DOMANDA SI ALLEGA FOTOCOPIA NON AUTENTICATA DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO IN CORSO DI VALIDITÀ: Tipo di documento d identità: Rilasciato il / / Da: Letto, confermato e sottoscritto (firma leggibile) IL DICHIARANTE data ATTENZIONE: Questo modulo di domanda deve essere compilato in ogni parte Non saranno considerate validamente presentate le domande pervenute oltre il termine di scadenza indicato nel Bando. La mancanza della copia del documento di identità personale del dichiarante comporta l'esclusione dal bando. La mancanza della firma del dichiarante in calce alla domanda comporta l'esclusione dal Bando. L omissione della dichiarazione di incompatibilità con altre borse comporta l esclusione dal bando. In base all art. 14 del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 5 dicembre 2013, n. 159 saranno escluse le domande con attestazione ISEE rilasciata in base al D Lgslvo n. 109/98 e smi. 5