Profilassi TVP Linee Guida Aziendali per la Profilassi della Malattia Tromboembolica Venosa

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1 AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA SAN GIOVANNI BATTISTA DI TORINO Profilassi TVP Linee Guida Aziendali per la Profilassi della Malattia Tromboembolica Venosa Aggiornamento Marzo 2008

2 AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA SAN GIOVANNI BATTISTA DI TORINO MOLINETTE Profilassi TVP Linee Guida Aziendali per la Profilassi della Malattia/Tromboembolica Venosa Aggiornamento Marzo 2008

3 Azienda Ospedaliero-Universitaria San Giovanni Battista Corso Bramante 88/ Torino Direttore Generale: Direttore Sanitario: Direttore Amministrativo: Dott. Giuseppe Galanzino Dott. Ottavio Davini Dott. Paolo Giunta Progetto Grafico, Impaginazione e Stampa: Visual Data Snc - Torino La riproduzione, totale o parziale, di questa pubblicazione a scopo di lucro è vietata. Copia del documento in formato PDF è disponibile sui siti:

4 3 Indice Metodi...7 Raccomandazioni generali...8 Controindicazioni all utilizzo dei presidi di profilassi Profilassi e insufficienza renale Profilassi e anestesia loco-regionale Chirurgia generale Chirurgia Urologica Chirurgia toraco-polmonare Chirurgia Vascolare Cardiochirurgia Neurochirurgia Chirurgia ORL-Maxillo-Facciale Chirurgia plastica Trauma/Lesione midollare/ustione Chirurgia Ortopedica Chirurgia della colonna senza danno midollare Chirurgia ortopedica Traumatica Medicina Lista delle raccomandazioni... 39

5 4 Gruppo di lavoro Dr Camillo Antro Med Urg Dr Maurizio Berardino Anest e Rian 2 Dr.ssa Lodovica Bonino Med Urg Dr.ssa Alessandra Borchiellini Ematologia 1 Dr Marco Bronda Chirurgia Esofagea Dr.ssa Donata Campra Chir Gen 7 Dr.ssa Tecla Capello Med gen 6 Dr Antonio Cavallo Chir Toracica Dr Paolo Cerrato Neurologia Dr.ssa Giovanna Gallo Neurologia Dr.ssa Giuliana Ferfoglia Med Gen 6 Dr Giosuè Gargiulo Ortopedia Dr.ssa Patrizia Gianferrari Anest e Rian 9 Dr.ssa M. Messina Nefrologia Prof Giuseppe Montrucchio Med Gen 5 Dr Francesco Moro Chir Gen 8 Dr Giancarlo Pecorari ORL 1 Dr.ssa Rosaria Perani Anest e Rian 7 Dr.ssa Ida Raciti Qualità e RM Dr Luca Scaglione Medicina Generale 9/Epidemiologia dei Tumori Dr.ssa Piercarla Schinco Ematologia 1 Dr Rosario Urbino Anest e Rian 3 Dr Aldo Verri Chir Vascolare Dr Andrea Zitella Urologia 1

6 5 Legenda ACCP linee guida dell American College of Chest Physician ASA acido acetil salicilico AO anticoagulante orale axa anti-fattore Xa BPC Buona Pratica Clinica; sono indicazioni che il gruppo ritiene importanti pur non essendo possibile formulare delle raccomandazioni BMI indice di massa corporea (kg/m2 ) CE calze elastiche CPI compressione pneumatica intermittente EBPM eparina a basso peso molecolare ENF eparina calcica non frazionata EP embolia polmonare FdR fattore/i di rischio HIT Heparin Induced Thrombocytopenia LG Linee Guida MTEV malattia tromboembolica venosa (TVP + EP) NICE linee guida del National Institute for Clinical Excellence SFAR linee guida della Société Française d Anesthésie et de Réanimation TVP trombosi venosa profonda TURP resezione prostatica trans-uretrale TURB resezione di lesioni vescicali trans-uretrale

7 6 Grading delle raccomandazioni Grado Rischio/ Beneficio Forza Metodologica delle Prove Chiaro RCT senza limiti importanti o evidenza schiacciante da studi osservazionali 1B Chiaro Basata su studi randomizzati con limiti importanti (risultati inconsistenti, problemi di metodo, ecc) o evidenza molto forte da studi osservazionali Implicazioni Raccomandazione forte; può essere applicata alla maggior parte dei pazienti in quasi tutte le circostanze, senza limitazioni Raccomandazione forte; può essere applicata alla maggior parte dei pazienti in quasi tutte le circostanze, senza limitazioni Chiaro Studi osservazionali o serie di casi Raccomandazione forte ma può cambiare se compaiono nuove prove di migliore qualità 2A Non Chiaro RCT senza limiti importanti o evidenza schiacciante da studi osservazionali 2B Non Chiaro Basata su studi randomizzati con limiti importanti (risultati inconsistenti, problemi di metodo, ecc) o evidenza molto forte da studi osservazionali Raccomandazione debole; la decisione dipende dalle circostanze, preferenze dei pazienti o valori della società Raccomandazione debole; la decisione dipende dalle circostanze, preferenze dei pazienti o valori della società 2C Non Chiaro Studi osservazionali e serie di casi Raccomandazione molto debole; altre alternative possono essere egualmente ragionevoli BPC Buona pratica clinica: sono indicazioni che il gruppo ritiene importanti anche se non è possibile formulare delle raccomandazioni specifiche (Guyat G et al. Chest 2006;129; , modificata)

8 7 Metodi La revisione delle Linee guida aziendali per la profilassi della malattia tromboembolica venosa del 2001 ( è stata fatta seguendo le indicazioni del manuale metodologico aziendale per la produzione di linee guida; in breve: a) sono state identificate e discusse le linee guida pubblicate dopo il documento aziendale, b) quando necessario sono stati presi in esami ulteriori documenti (revisioni sistematiche, RCT, review/editoriali), c) è stata prodotta una bozza che è stata inviata 2 volte a dei revisori esterni al gruppo (primari, capi dipartimento), d) i suggerimenti, le critiche ed i commenti sono stati discussi ed eventualmente incorporati nel documento finale. Le linee guida utilizzate per la revisione sono le seguenti: 1. William H. Geerts, Graham F. Pineo, John A. Heit, David Bergqvist, Michael R. Lassen, Clifford W. Colwell and Joel G. Ray. Prevention of Venous Thromboembolism: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy Chest 2004;126; org/cgi/content/full/126/3_suppl/338s 2. Venous Thromboembolism:Reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in inpatients undergoing surgery. CG 46, April 2007, NICE 3. C.-M. Samama, P. Albaladejo, S. Laversin, E. Marret. Prévention de la maladie thromboembolique veineuse périopératoire et obstétricale. Annales Françaises d Anesthésie et de Réanimation 2005;24: Il documento Revisione delle linee guida aziendali per la profilassi della malattia tromboembolica venosa valutazione della letteratura riporta la valutazione della letteratura. Tale documento è disponibile sul sito aziendale ( Nel medesimo sito sono scaricabili i reminders da inserire in cartella ( Schede di valutazione del rischio ). Note per gli utilizzatori Le raccomandazioni contenute in questo documento sono fatte per gruppi di pazienti, in cui i benefici della profilassi superano i rischi ad essa connessi. Tuttavia, la decisione di attuare la profilassi nel singolo paziente deve essere presa dal medico combinando le conoscenze espresse dalle raccomandazioni di questa Linea Guida con il giudizio clinico (rischio di trombosi, rischi legati alle metodiche di profilassi ecc). In questa ottica il medico può doversi discostare dalle raccomandazioni fornite dalla Linea Guida, tuttavia, l allontanarsi in modo significativo dalle raccomandazioni dovrebbe essere documentato e giustificato nella cartella clinica. Questo documento è una Linea Guida e non un protocollo terapeutico, pertanto le raccomandazioni riguardo l uso dei farmaci e dei presidi sono generiche. Prima di utilizzare un farmaco o un presidio si raccomanda di consultare il materiale informativo allegato, riguardo le indicazioni, i dosaggi e le controindicazioni.

9 8 Raccomandazioni generali Si raccomanda che tutti i pazienti ammessi nelle unità di degenza, mediche o chirurgiche, siano valutati per il loro rischio tromboembolico. Lo screening degli stati di trombofilia molecolare non è raccomandato ai fini della profilassi per la MTEV Nei pazienti in cui vi è l indicazione all uso della profilassi con anticoagulanti (eparine o dicumarolici) si raccomanda di valutare la presenza di fattori che ne controindichino l uso Nei pazienti ad elevato rischio di sanguinamento o altre controindicazioni all uso dei farmaci anticoagulanti (eparine o dicumarolici) si raccomanda l utilizzo delle CE o della CPI Poiché esistono metodi di profilassi più efficaci, l uso dell aspirina o altri antiaggreganti non è raccomandato come unico metodo per la profilassi della MTEV In tutti i pazienti sottoposti a profilassi con eparina (ENF o EBPM) si raccomanda l esecuzione di un esame emocromocitometrico basale, e quindi di monitorare la conta piastrinica ogni 2-3 giorni sino al 14 giorno o alla sospensione della somministrazione di eparina Per i pazienti in trattamento con eparina (ENF o EBPM) o che le hanno ricevute nelle due settimane precedenti, si raccomanda di escludere la diagnosi di HIT se la conta piastrinica scende del 50% e/o si verifica un evento trombotico tra il giorno 4 e 14 dall inizio della terapia con eparina anche se il paziente non sta più ricevendo l eparina quando si verifica la trombocitopenia o la trombosi Poiché la deambulazione precoce riduce il rischio di MTEV, tutti i pazienti dovrebbero essere incoraggiati a deambulare il più precocemente possibile La coesistenza di più fattori di rischio determina un incremento cumulativo del rischio di MTEV Nelle donne in cui si programma un intervento chirurgico si deve bilanciare l eccesso di rischio conferito dall uso di anticoncezionali estroprogestinici con il rischio di sospendere la terapia anticoncezionale 4-6 settimane prima dell intervento (gravidanza non voluta, effetto della chirurgia e dell anestesia sulla gravidanza, rischio di un aborto) Il personale sanitario dovrebbe educare i pazienti su come indossare e utilizzare le calze elastiche e dovrebbe controllare che i mezzi fisici siano utilizzati in modo corretto Nei pazienti trattati con ENF, particolarmente se anziani, con peso <50 kg o in insufficienza renale si consiglia il controllo periodico dei valori di aptt La scelta della dose di ENF (5000 U/8 ore vs 5000 U/12 ore) dovrebbe essere fatta considerando il rischio tromboembolico ed il rischio di sanguinamento Nella scelta del farmaco da utilizzare per la profilassi si consiglia di considerare che: l EBPM rispetto all ENF conferisce un minor rischio di piastrinopenia indotta da eparina l EBPM rispetto all ENF ha una maggior facilità d uso Nei pazienti con grave insufficienza renale l ENF può essere monitorizzata mediante il dosaggio dell aptt BPC BPC BPC BPC BPC BPC BPC

10 9 L associazione dell eparina (ENF o EBPM) a dosi profilattiche con la terapia antiaggregante sembra sicura; tuttavia, poiché tale associazione può aumentare il rischio di sanguinamento, il medico dovrà decidere sulla base del singolo paziente se i vantaggi siano maggiori dei rischi Per i pazienti con storia di trombocitopenia indotta da eparina che necessitino della profilassi per la MTEV si consiglia la consulenza di un ematologo Le opzioni profilattiche includono l uso di mezzi fisici, gli analoghi dell irudina (unico farmaco disponibile in Italia con l indicazione per la HIT), il dermatansolfato, e il fondaparinux BPC BPC Fattori di rischio per TVP Età >40; il rischio aumenta con l aumentare Gravidanza e Post-partuum (<30 giorni) dell età Storia di TVP o embolia polmonare Contraccettivi ormonali o Terapia sostitutiva ormonale Neoplasia attiva o terapia per neoplasia Sindrome nefrosica Patologie mediche acute (infezioni, insuff. cardiaca, ecc) Malattia infiammatoria intestinale Immobilizzazione (paralisi, gesso, allettamento) Malattie mieloproliferative e paraproteinemie Viaggio prolungato prima dell intervento LAC, anticorpi anticardiolipina Vene varicose Condizioni Trombofiliche Molecolari Obesità grave (BMI: F >28, M>30)

11 10 Controindicazioni all utilizzo dei presidi di profilassi Eparine Coagulopatie o Piastrinopenia Sanguinamento incontrollato (PLT 70x10 9 /l) Ulcera peptica (attiva/recente sanguinamento) Varici esofagee e recente sanguinamento Malformazioni vascolari cerebrali Emorragia cerebrale (attuale o recente) Trombocitopenia/trombosi da eparina Lesione midollare spinale incompleta con ematoma perispinale Lesioni oculari traumatiche Allergia ad eparina CE e CPI Edema massivo delle gambe Gravi lesioni cutanee Grave patologia ischemica degli arti inferiori Frattura di ossa delle gambe Deformità estreme delle gambe TVP o sospetta TVP (solo CPI) Dosi di eparina calcica, eparina basso peso molecolare e fondaparinux Basse dosi Alte dosi Eparina calcica (es. Ecafast) 5000 U/12 ore Enoxaparina (es. Clexane) 2000 U anti-xa/24 ore Nadroparina (es. Fraxiparina, Seleparina) 2850 U anti-xa /24 ore Dalteparina (Fragmin) 2500 U anti-xa /24 ore Eparina calcica (es. Ecafast) 5000 U/8 ore Enoxaparina (es. Clexane) 4000 U anti-xa/24 ore Dalteparina (es. Fragmin) 5000 U anti-xa /24 ore Nadroparina (es. Fraxiparina, Seleparina) 60 U anti-xa /kg/24 ore Fondaparinux (es. Arixtra) 2,5 mg/24 ore

12 11 Profilassi e insufficienza renale Nei pazienti con aumento dei livelli di creatinina e nei pazienti anziani (anche con livelli di creatinina nel range di normalità) si consiglia di stimare il filtrato glomerulare (egfr). Possono essere utilizzate le seguenti formule: MDRD modificata: egfr [ml/min] = [(175*Cr-1,154)*(età-0,203)*(0,742 se femmina)] Cockroft-Gault: egfr [ml/min] = [(0,85 se femmina)*(140-età)*peso]:(72*creatinina) Nei pazienti con insufficienza renale severa (egfr <30 ml/m), soprattutto quando associata ad età avanzata e/o basso peso corporeo (<50 kg) o quando si prevede una profilassi prolungata si suggerisce cautela nell uso dell EBPM Nei pazienti con insufficienza renale severa (ClCr <20 ml/m) non si dovrebbe utilizzare il fondaparinux Nei pazienti con insufficienza renale severa, in assenza di dati della letteratura che possano guidare le scelte terapeutiche del clinico, si suggeriscono le seguenti opzioni: Monitoraggio attento dei segni e sintomi di sanguinamento Considerare la sospensione di altri farmaci che possono aumentare il rischio di sanguinamento Uso di mezzi non farmacologici di profilassi (CE o CPI): ad esempio nei pazienti chirurgici a rischio moderato tale metodica si è dimostrata efficace e non aumenta il rischio di sanguinamento Uso dell eparina non frazionata monitorizzando l aptt: questa metodica si è dimostrata efficace in una vasta gamma di situazioni cliniche (vedi schede specifiche); non può, però, essere considerata nei pazienti a rischio più elevato quali i pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica maggiore Riduzione empirica della dose di EBPM o fondaparinux: solo per l enoxiparina viene fornita in scheda tecnica la modalità di riduzione della dose (Tab 1). Si deve tuttavia ricordare che l efficacia e sicurezza di tale approccio non è nota. Anche per il fondaparinux è fornita nella scheda tecnica la modalità di riduzione del dosaggio (Tab1) Monitoraggio del anti-fattore Xa: permette di variare la dose di EBPM a seconda dei livelli di anti-fattore Xa per evitare l accumulo del farmaco. L efficacia e sicurezza di tale aproccio non sono tuttavia noti. I tempi del dosaggio e i livelli dell anti-fattore Xa saranno forniti quando sarà disponibile il dosaggio in Ospedale BPC BPC BPC BPC

13 12 Tab 1. Modalità di riduzione della dose di enoxaparina e fondaparinux nei pazienti con insufficienza renale egfr<30 ml/m egfr<30 ml/m egfr<30 ml/m Peso <45 kg egfr ml/m Peso < 50 kg Enoxaparina Profilassi in Chir Addominale: 30 mg sc/24 ore Chir ortopedica maggiore: 30 mg sc/24 ore Medicina: 30 mg sc/24 ore Considerare riduzione dose, monitoraggio anti-fattore Xa se necessario Fondaparinux 1,5 mg sc/ 24 ore Cautela nell uso Profilassi e anestesia loco-regionale Nei pazienti in cui la puntura è stata traumatica si raccomanda di postporre la continuazione della profilassi farmacologica e di utilizzare i mezzi fisici di profilassi Si raccomanda un intervello di 4 ore tra l esecuzione del blocco spinale o la rimozione del catetere peridurale e le dosi precedenti o successive di ENF Si raccomanda un periodo di 12 ore tra l ultima somministrazione di EBPM e l esecuzione del blocco spinale o la rimozione del catetere peridurale Si raccomanda un intervallo di 4 ore tra l esecuzione del blocco spinale o la rimozione del catetere peridurale e la dose successiva di EBPM Nei pazienti in terapia con eparina sodica ev si raccomanda un intervallo di almeno 1 ora tra l esecuzione del blocco e la somministrazione dell eparina non frazionata sodica ed un intervallo di 4 ore tra la sospensione dell eparina e la puntura spinale o rimozione del catetere La profilassi con fondaparinux non è consigliata nei pazienti che ricevono analgesia mediante catetere epidurale. La profilassi con fondaparinux non è consigliata nei pazienti che ricevono più di un tentativo di puntura o hanno una puntura traumatica Nei pazienti in terapia con AO si raccomanda un I.N.R. <1.5 per l esecuzione del blocco o la rimozione del catetere Gli antinfiammatori non steroidei e l aspirina non sembrano aumentare il rischio di ematoma perispinale, pertanto non è necessaria la loro sospensione prima della puntura spinale Nei pazienti in terapia con clopidogrel o ticlopidina si consiglia la sospensione del farmaco prima della puntura spinale (7 e 14 giorni, rispettivamente) 2C

14 13 L associazione di antiaggreganti ed eparine può aumentare il rischio di ematoma spinale; nei pazienti in terapia antiaggregante e in profilassi con eparina la decisione riguardo il tipo di anestesia e riguardo la sospensione della terapia antiaggregante deve essere presa pesando attentamente i rischi e i benefici delle diverse opzioni Gli anestesisti, i chirurghi e gli infermieri devono essere consci del rischio di ematoma del canale vertebrale nel postoperatorio; si raccomanda un osservazione attenta per evidenziare la comparsa di segni precoci di compressione midollare (risalita del livello del blocco/dolore lombare/parestesie arti inferiori) In caso di aspirato emorragico si dovrebbe evitare il blocco spinale Per il controllo del dolore postoperatorio per via peridurale nei pazienti sottoposti a profilassi tromboembolica, è raccomandabile l'uso di oppioidi e/o anestetici locali a bassa concentrazione per poter eseguire un corretto e continuo monitoraggio neurologico In caso di sospetto occorre eseguire tempestivamente una TC o RM e in caso di positività trattare l'ematoma con decompressione chirurgica; se l'intervallo di tempo tra la paraplegia e l'intervento chirurgico non supera le 8 ore vi è una diminuzione di morbilità BPC BPC BPC BPC BPC

15 14 Chirurgia generale Fattori di rischio per TVP perioperatoria Età >40; il rischio aumenta con l aumentare Gravidanza e Post-partuum (<30 giorni) dell età Storia di TVP o embolia polmonare Contraccettivi ormonali o Terapia sostitutiva ormonale Neoplasia attiva o terapia per neoplasia Sindrome nefrosica Patologie mediche acute (infezioni, insuff. cardiaca, ecc) Malattia infiammatoria intestinale Immobilizzazione (paralisi, gesso, allettamento) Malattie mieloproliferative e paraproteinemie Viaggio prolungato prima dell intervento LAC, anticorpi anticardiolipina Vene varicose Condizioni Trombofiliche Molecolari Obesità grave (BMI: F >28, M>30) Rischio Tipo di chirurgia FdR del paziente Profilassi Chirurgia addominale non maggiore - Nessuna o CE Basso Esempi: colecisti non infiammata, appendicite, parete addominale, proctologia + EBPM (<3400 U axa/24 ore) o ENF (5000 U/12 ore) o CE Moderato Chirurgia non maggiore e: dissezione estesa grave sanguinamento intervento d urgenza tempo operatorio abnormemente lungo - + EBPM (<3400 U axa/24 ore) o ENF (5000 U/12 ore) o CE EBPM (>3400 U axa/24 ore) o ENF (5000 U/8 ore) Chirurgia addominale maggiore - EBPM (>3400 U axa/24 ore) o ENF (5000 U/8 ore) Alto Esempi: chirurgia del pancreas, fegato, colon, patologie infiammatorie o neoplastiche del tratto gastrointestinale, chirurgia bariatrica + EBPM (>3400 U axa/24 ore) o ENF (5000 U/8 ore) o fondaparinux (2,5 mg/24 ore) associate a CE In caso di aumento del rischio di sanguinamento si raccomanda l uso dei mezzi fisici (CE o CPI) almeno inizialmente e fino a quando il rischio di sanguinamento non si riduce L uso delle CPI dovrebbe essere limitato ai pazienti ad alto rischio di sanguinamento associato ad un alto rischio tromboembolico Tutti i pazienti dovrebbero essere incoraggiati a deambulare il più precocemente possibile CE= calze elastiche, ENF= eparina calcica, EBPM= eparina a basso peso molecolare, CPI= compressione pneumatica intermittente

16 15 Il rischio aumenta in presenza di più fattori di rischio o in presenza di alcuni fattori di rischio quali neoplasia attiva, storia di TVP, età avanzata (>60 aa) Nei casi in cui il paziente sia sottoposto ad anestesia spinale o epidurale vedere le raccomandazioni specifiche sulla Linea Guida Per dosaggi e indicazioni consultare il foglio illustrativo allegato alla confezione del farmaco Per gli interventi laparoscopici si raccomanda di utilizzare le medesime procedure di profilassi degli interventi laparotomici Si raccomanda una durata della profilassi compresa tra i 5 e 10 giorni post-operatori La profilassi può essere prolungata fino a 4 settimane totali nei pazienti non deambulanti o con un rischio tromboembolico molto elevato Nei pazienti sottoposti a profilassi con eparine si raccomanda l esecuzione di un emocromo basale e ogni 2-3 giorni sino al giorno In caso di utilizzo di ENF in pazienti molto anziani, con insufficienza renale o basso peso corporeo, si consiglia il monitoraggio dei valori di PTT Nei pazienti con insufficienza renale e GFR<30 ml/min aumenta il rischio di accumulo dei EBPM e fondaparinux con un conseguente aumento del rischio di sanguinamento: le opzioni disponibili prevedono l uso di mezzi fisici, la riduzione empirica della dose di EBPM o l utilizzo dell ENF con monitoraggio del PTT. Nel dubbio consultare uno specialista Valutare le controindicazioni all uso delle eparine e dei mezzi fisici di profilassi (vedi Tabella 1 pag. 10)

17 16 Chirurgia Urologica Fattori di rischio per TVP perioperatoria Età >40; il rischio aumenta con l aumentare Gravidanza e Post-partuum (<30 giorni) dell età Storia di TVP o embolia polmonare Contraccettivi ormonali o Terapia sostitutiva ormonale Neoplasia attiva o terapia per neoplasia Sindrome nefrosica Patologie mediche acute (infezioni, insuff. cardiaca, ecc) Malattia infiammatoria intestinale Immobilizzazione (paralisi, gesso, allettamento) Malattie mieloproliferative e paraproteinemie Viaggio prolungato prima dell intervento LAC, anticorpi anticardiolipina Vene varicose Condizioni Trombofiliche Molecolari Obesità grave (BMI: F >28, M>30) Rischio Tipo di chirurgia FdR del paziente Profilassi Esempi: chirurgia percutanea del rene - Nessuna o CE Chirurgia percutanea dei surreni Basso Ureteroscopia, chirurgia dell uretere EBPM (<3400 U axa/24 TURB e TURP + ore) o ENF (5000 U/12 ore) Chirurgia per incontinenza perineale o CE Chirurgia dei testicoli e dell'uretra Alto Esempi: chirurgia del rene Chirurgia di prostata, vescica Chirurgia per incontinenza urinaria Dissezione linfonodale (pelvi, addome) Trapianto renale - + EBPM (>3400 U axa/24 ore) o ENF (5000 U/8 ore) EBPM (>3400 U axa/24 ore) o ENF (5000 U/8 ore) associate a CE In caso di aumento del rischio di sanguinamento si raccomanda l uso dei mezzi fisici (CE o CPI) almeno inizialmente e fino a quando il rischio di sanguinamento non si riduce L uso delle CPI dovrebbe essere limitato ai pazienti ad alto rischio di sanguinamento associato ad un alto rischio tromboembolico Tutti i pazienti dovrebbero essere incoraggiati a deambulare il più precocemente possibile CE= calze elastiche, ENF= eparina calcica, EBPM= eparina a basso peso molecolare, CPI= compressione pneumatica intermittente Il rischio aumenta in presenza di più fattori di rischio o in presenza di alcuni fattori di rischio quali neoplasia attiva, storia di TVP, età avanzata (>60 aa)

18 17 Nei casi in cui il paziente sia sottoposto ad anestesia spinale o epidurale vedere le raccomandazioni specifiche sulla Linea Guida Per dosaggi e indicazioni consultare il foglio illustrativo allegato alla confezione del farmaco Per gli interventi laparoscopici si raccomanda di utilizzare le medesime procedure di profilassi degli interventi laparotomici Si raccomanda una durata della profilassi compresa tra i 5 e 10 giorni post-operatori La profilassi può essere prolungata fino a 4 settimane totali nei pazienti non deambulanti o con un rischio tromboembolico molto elevato Nei pazienti sottoposti a profilassi con eparine si raccomanda l esecuzione di un emocromo basale e ogni 2-3 giorni sino al giorno In caso di utilizzo di ENF in pazienti molto anziani, con insufficienza renale o basso peso corporeo, si consiglia il monitoraggio dei valori di PTT Nei pazienti con insufficienza renale e GFR<30 ml/min aumenta il rischio di accumulo dei EBPM e fondaparinux con un conseguente aumento del rischio di sanguinamento: le opzioni disponibili prevedono l uso di mezzi fisici, la riduzione empirica della dose di EBPM o l utilizzo dell ENF con monitoraggio del PTT. Nel dubbio consultare uno specialista Valutare le controindicazioni all uso delle eparine e dei mezzi fisici di profilassi (vedi Tabella 1 pag. 10)

19 18 Chirurgia toraco-polmonare Fattori di rischio per TVP perioperatoria Età >40; il rischio aumenta con l aumentare Gravidanza e Post-partuum (<30 giorni) dell età Storia di TVP o embolia polmonare Contraccettivi ormonali o Terapia sostitutiva ormonale Neoplasia attiva o terapia per neoplasia Sindrome nefrosica Patologie mediche acute (infezioni, insuff. cardiaca, ecc) Malattia infiammatoria intestinale Immobilizzazione (paralisi, gesso, allettamento) Malattie mieloproliferative e paraproteinemie Viaggio prolungato prima dell intervento LAC, anticorpi anticardiolipina Vene varicose Condizioni Trombofiliche Molecolari Obesità grave (BMI: F >28, M>30) Rischio Tipo di chirurgia FdR del paziente Profilassi - Nessuna o CE Esempi: Basso EBPM (<3400 U axa/24 Mediastinoscopia, pleuroscopia + ore) o ENF (5000 U/12 ore) o CE EBPM (>3400 U axa/24 - ore) o ENF (5000 U/8 ore) Alto Esempi: resezione polmonare toracoscopica o toracotomica + EBPM (>3400 U axa/24 ore) o ENF (5000 U/8 ore) associate a CE In caso di aumento del rischio di sanguinamento si raccomanda l uso dei mezzi fisici (CE o CPI) almeno inizialmente e fino a quando il rischio di sanguinamento non si riduce L uso delle CPI dovrebbe essere limitato ai pazienti ad alto rischio di sanguinamento associato ad un alto rischio tromboembolico Tutti i pazienti dovrebbero essere incoraggiati a deambulare il più precocemente possibile CE= calze elastiche, ENF= eparina calcica, EBPM= eparina a basso peso molecolare, CPI= compressione pneumatica intermittente Il rischio aumenta in presenza di più fattori di rischio o in presenza di alcuni fattori di rischio quali neoplasia attiva, storia di TVP, età avanzata (>60 aa) Nei casi in cui il paziente sia sottoposto ad anestesia spinale o epidurale vedere le raccomandazioni specifiche sulla Linea Guida

20 19 Per dosaggi e indicazioni consultare il foglio illustrativo allegato alla confezione del farmaco Si raccomanda una durata della profilassi compresa tra i 5 e 10 giorni post-operatori La profilassi può essere prolungata fino a 4 settimane totali nei pazienti non deambulanti o con un rischio tromboembolico molto elevato Nei pazienti sottoposti a profilassi con eparine si raccomanda l esecuzione di un emocromo basale e ogni 2-3 giorni sino al giorno In caso di utilizzo di ENF in pazienti molto anziani, con insufficienza renale o basso peso corporeo, si consiglia il monitoraggio dei valori di PTT Nei pazienti con insufficienza renale e GFR<30 ml/min aumenta il rischio di accumulo dei EBPM e fondaparinux con un conseguente aumento del rischio di sanguinamento: le opzioni disponibili prevedono l uso di mezzi fisici, la riduzione empirica della dose di EBPM o l utilizzo dell ENF con monitoraggio del PTT. Nel dubbio consultare uno specialista Valutare le controindicazioni all uso delle eparine e dei mezzi fisici di profilassi (vedi Tabella 1 pag. 10)

21 20 Chirurgia Vascolare Fattori di rischio per TVP perioperatoria Età >40; il rischio aumenta con l aumentare Gravidanza e Post-partuum (<30 giorni) dell età Storia di TVP o embolia polmonare Contraccettivi ormonali o Terapia sostitutiva ormonale Neoplasia attiva o terapia per neoplasia Sindrome nefrosica Patologie mediche acute (infezioni, insuff. cardiaca, ecc) Malattia infiammatoria intestinale Immobilizzazione (paralisi, gesso, allettamento) Malattie mieloproliferative e paraproteinemie Viaggio prolungato prima dell intervento LAC, anticorpi anticardiolipina Vene varicose Condizioni Trombofiliche Molecolari Obesità grave (BMI: F >28, M>30) Rischio Tipo di chirurgia FdR del paziente Profilassi - Nessuna o CE Esempio: Basso EBPM (<3400 U axa/24 Chirurgia per vene varicose + ore) o ENF (5000 U/12 ore) o CE Alto Esempi: Chirurgia dell aorta addominale Aneurisma dell aorta (endovascolare) Chirurgia vascolare degli arti inferiori - + EBPM (>3400 U axa/24 ore) o ENF (5000 U/8 ore) EBPM (>3400 U axa/24 ore) o ENF (5000 U/8 ore) associate a CE In caso di aumento del rischio di sanguinamento si raccomanda l uso dei mezzi fisici (CE o CPI) almeno inizialmente e fino a quando il rischio di sanguinamento non si riduce L uso delle CPI dovrebbe essere limitato ai pazienti ad alto rischio di sanguinamento associato ad un alto rischio tromboembolico Tutti i pazienti dovrebbero essere incoraggiati a deambulare il più precocemente possibile CE= calze elastiche, ENF= eparina calcica, EBPM= eparina a basso peso molecolare, CPI= compressione pneumatica intermittente Il rischio aumenta in presenza di più fattori di rischio o in presenza di alcuni fattori di rischio quali neoplasia attiva, storia di TVP, età avanzata (>60 aa) Nei casi in cui il paziente sia sottoposto ad anestesia spinale o epidurale vedere le raccomandazioni specifiche sulla Linea Guida

22 21 Per dosaggi e indicazioni consultare il foglio illustrativo allegato alla confezione del farmaco Si raccomanda una durata della profilassi compresa tra i 5 e 10 giorni post-operatori Nei pazienti sottoposti a profilassi con eparine si raccomanda l esecuzione di un emocromo basale e ogni 2-3 giorni sino al giorno In caso di utilizzo di ENF in pazienti molto anziani, con insufficienza renale o basso peso corporeo, si consiglia il monitoraggio dei valori di PTT Nei pazienti con insufficienza renale e GFR<30 ml/min aumenta il rischio di accumulo dei EBPM e fondaparinux con un conseguente aumento del rischio di sanguinamento: le opzioni disponibili prevedono l uso di mezzi fisici, la riduzione empirica della dose di EBPM o l utilizzo dell ENF con monitoraggio del PTT. Nel dubbio consultare uno specialista Valutare le controindicazioni all uso delle eparine e dei mezzi fisici di profilassi (vedi Tabella 1 pag. 10)

23 22 Cardiochirurgia Fattori di rischio per TVP perioperatoria Età >40; il rischio aumenta con l aumentare Gravidanza e Post-partuum (<30 giorni) dell età Storia di TVP o embolia polmonare Contraccettivi ormonali o Terapia sostitutiva ormonale Neoplasia attiva o terapia per neoplasia Sindrome nefrosica Patologie mediche acute (infezioni, insuff. cardiaca, ecc) Malattia infiammatoria intestinale Immobilizzazione (paralisi, gesso, allettamento) Malattie mieloproliferative e paraproteinemie Viaggio prolungato prima dell intervento LAC, anticorpi anticardiolipina Vene varicose Condizioni Trombofiliche Molecolari Obesità grave (BMI: F >28, M>30) Rischio Tipo di chirurgia FdR del paziente Profilassi EBPM (>3400 U axa/24 - ore) o ENF (5000 U/8 ore) Alto Esempio: By-pass Aortocoronarico + EBPM (>3400 U axa/24 ore) o ENF (5000 U/8 ore) associate a CE In caso di aumento del rischio di sanguinamento si raccomanda l uso dei mezzi fisici (CE o CPI) almeno inizialmente e fino a quando il rischio di sanguinamento non si riduce L uso delle CPI dovrebbe essere limitato ai pazienti ad alto rischio di sanguinamento associato ad un alto rischio tromboembolico Tutti i pazienti dovrebbero essere incoraggiati a deambulare il più precocemente possibile CE= calze elastiche, ENF= eparina calcica, EBPM= eparina a basso peso molecolare, CPI= compressione pneumatica intermittente Il rischio aumenta in presenza di più fattori di rischio o in presenza di alcuni fattori di rischio quali neoplasia attiva, storia di TVP, età avanzata (>60 aa) Nei casi in cui il paziente sia sottoposto ad anestesia spinale o epidurale vedere le raccomandazioni specifiche sulla Linea Guida Per dosaggi e indicazioni consultare il foglio illustrativo allegato alla confezione del farmaco Si raccomanda una durata della profilassi compresa tra i 5 e 10 giorni post-operatori Nei pazienti sottoposti a profilassi con eparine si raccomanda l esecuzione di un emocromo basale e ogni 2-3 giorni sino al giorno

24 23 In caso di utilizzo di ENF in pazienti molto anziani, con insufficienza renale o basso peso corporeo, si consiglia il monitoraggio dei valori di PTT Nei pazienti con insufficienza renale e GFR<30 ml/min aumenta il rischio di accumulo dei EBPM e fondaparinux con un conseguente aumento del rischio di sanguinamento: le opzioni disponibili prevedono l uso di mezzi fisici, la riduzione empirica della dose di EBPM o l utilizzo dell ENF con monitoraggio del PTT. Nel dubbio consultare uno specialista Valutare le controindicazioni all uso delle eparine e dei mezzi fisici di profilassi (vedi Tabella 1 pag. 10)

25 24 Neurochirurgia Fattori di rischio per TVP perioperatoria Età >40; il rischio aumenta con l aumentare Gravidanza e Post-partuum (<30 giorni) dell età Storia di TVP o embolia polmonare Contraccettivi ormonali o Terapia sostitutiva ormonale Neoplasia attiva o terapia per neoplasia Sindrome nefrosica Patologie mediche acute (infezioni, insuff. cardiaca, ecc) Malattia infiammatoria intestinale Immobilizzazione (paralisi, gesso, allettamento) Malattie mieloproliferative e paraproteinemie Viaggio prolungato prima dell intervento LAC, anticorpi anticardiolipina Vene varicose Condizioni Trombofiliche Molecolari Obesità grave (BMI: F >28, M>30) Rischio Tipo di chirurgia FdR del paziente Profilassi - CE e/o CPI Alto Chirurgia intracranica + CE e/o CPI +/- EBPM o ENF In caso di aumento del rischio di sanguinamento si raccomanda l uso dei mezzi fisici (CE o CPI) almeno inizialmente e fino a quando il rischio di sanguinamento non si riduce L uso delle CPI dovrebbe essere limitato ai pazienti ad alto rischio di sanguinamento associato ad un alto rischio tromboembolico Tutti i pazienti dovrebbero essere incoraggiati a deambulare il più precocemente possibile CE= calze elastiche, ENF= eparina calcica, EBPM= eparina a basso peso molecolare, CPI= compressione pneumatica intermittente Il rischio aumenta in presenza di più fattori di rischio o in presenza di alcuni fattori di rischio quali neoplasia attiva, storia di TVP, età avanzata (>60 aa) Nei casi in cui il paziente sia sottoposto ad anestesia spinale o epidurale vedere le raccomandazioni specifiche sulla Linea Guida Per dosaggi e indicazioni consultare il foglio illustrativo allegato alla confezione del farmaco Si raccomanda una durata della profilassi compresa tra i 5 e 10 giorni post-operatori Nei pazienti sottoposti a profilassi con eparine si raccomanda l esecuzione di un emocromo basale e ogni 2-3 giorni sino al giorno

26 25 In caso di utilizzo di ENF in pazienti molto anziani, con insufficienza renale o basso peso corporeo, si consiglia il monitoraggio dei valori di PTT Nei pazienti con insufficienza renale e GFR<30 ml/min aumenta il rischio di accumulo dei EBPM e fondaparinux con un conseguente aumento del rischio di sanguinamento: le opzioni disponibili prevedono l uso di mezzi fisici, la riduzione empirica della dose di EBPM o l utilizzo dell ENF con monitoraggio del PTT. Nel dubbio consultare uno specialista Valutare le controindicazioni all uso delle eparine e dei mezzi fisici di profilassi (vedi Tabella 1 pag. 10)

27 26 Chirurgia ORL-Maxillo-Facciale Fattori di rischio per TVP perioperatoria Età >40; il rischio aumenta con l aumentare Gravidanza e Post-partuum (<30 giorni) dell età Storia di TVP o embolia polmonare Contraccettivi ormonali o Terapia sostitutiva ormonale Neoplasia attiva o terapia per neoplasia Sindrome nefrosica Patologie mediche acute (infezioni, insuff. cardiaca, ecc) Malattia infiammatoria intestinale Immobilizzazione (paralisi, gesso, allettamento) Malattie mieloproliferative e paraproteinemie Viaggio prolungato prima dell intervento LAC, anticorpi anticardiolipina Vene varicose Condizioni Trombofiliche Molecolari Obesità grave (BMI: F >28, M>30) Rischio Tipo di chirurgia FdR del paziente Profilassi - Nessuna Esempi: rinoplastica, chirurgia Basso EBPM (<3400 U axa/24 dell orecchio + ore) o ENF (5000 U/12 ore) o CE Moderato (lunga durata, dissezioni estese, patologie oncologiche) Esempio: chirurgia oncologica laringea - + EBPM (<3400 U axa/24 ore) o ENF (5000 U/12 ore) o CE EBPM (>3400 U axa/24 ore) o ENF (5000 U/8 ore) associate a CE In caso di aumento del rischio di sanguinamento si raccomanda l uso dei mezzi fisici (CE o CPI) almeno inizialmente e fino a quando il rischio di sanguinamento non si riduce L uso delle CPI dovrebbe essere limitato ai pazienti ad alto rischio di sanguinamento associato ad un alto rischio tromboembolico Tutti i pazienti dovrebbero essere incoraggiati a deambulare il più precocemente possibile CE= calze elastiche, ENF= eparina calcica, EBPM= eparina a basso peso molecolare, CPI= compressione pneumatica intermittente Il rischio aumenta in presenza di più fattori di rischio o in presenza di alcuni fattori di rischio quali neoplasia attiva, storia di TVP, età avanzata (>60 aa) Nei casi in cui il paziente sia sottoposto ad anestesia spinale o epidurale vedere le raccomandazioni specifiche sulla Linea Guida Per dosaggi e indicazioni consultare il foglio illustrativo allegato alla confezione del farmaco

28 27 Si raccomanda una durata della profilassi compresa tra i 5 e 10 giorni post-operatori Nei pazienti sottoposti a profilassi con eparine si raccomanda l esecuzione di un emocromo basale e ogni 2-3 giorni sino al giorno In caso di utilizzo di ENF in pazienti molto anziani, con insufficienza renale o basso peso corporeo, si consiglia il monitoraggio dei valori di PTT Nei pazienti con insufficienza renale e GFR<30 ml/min aumenta il rischio di accumulo dei EBPM e fondaparinux con un conseguente aumento del rischio di sanguinamento: le opzioni disponibili prevedono l uso di mezzi fisici, la riduzione empirica della dose di EBPM o l utilizzo dell ENF con monitoraggio del PTT. Nel dubbio consultare uno specialista Valutare le controindicazioni all uso delle eparine e dei mezzi fisici di profilassi (vedi Tabella 1 pag. 10)

29 28 Chirurgia plastica Fattori di rischio per TVP perioperatoria Età >40; il rischio aumenta con l aumentare Gravidanza e Post-partuum (<30 giorni) dell età Storia di TVP o embolia polmonare Contraccettivi ormonali o Terapia sostitutiva ormonale Neoplasia attiva o terapia per neoplasia Sindrome nefrosica Patologie mediche acute (infezioni, insuff. cardiaca, ecc) Malattia infiammatoria intestinale Immobilizzazione (paralisi, gesso, allettamento) Malattie mieloproliferative e paraproteinemie Viaggio prolungato prima dell intervento LAC, anticorpi anticardiolipina Vene varicose Condizioni Trombofiliche Molecolari Obesità grave (BMI: F >28, M>30) Rischio Tipo di chirurgia FdR del paziente Profilassi - Nessuna Esempi: Basso EBPM (<3400 U axa/24 Liposuzioni minime, face lifting + ore) o ENF (5000 U/12 ore) o CE Moderato Esempi: Plastica addominale, liposuzioni importanti, interventi combinati - + EBPM (<3400 U axa/24 ore) o ENF (5000 U/12 ore) o CE EBPM (>3400 U axa/24 ore) o ENF (5000 U/8 ore) associate a CE In caso di aumento del rischio di sanguinamento si raccomanda l uso dei mezzi fisici (CE o CPI) almeno inizialmente e fino a quando il rischio di sanguinamento non si riduce L uso delle CPI dovrebbe essere limitato ai pazienti ad alto rischio di sanguinamento associato ad un alto rischio tromboembolico Tutti i pazienti dovrebbero essere incoraggiati a deambulare il più precocemente possibile CE= calze elastiche, ENF= eparina calcica, EBPM= eparina a basso peso molecolare, CPI= compressione pneumatica intermittente Il rischio aumenta in presenza di più fattori di rischio o in presenza di alcuni fattori di rischio quali neoplasia attiva, storia di TVP, età avanzata (>60 aa) Nei casi in cui il paziente sia sottoposto ad anestesia spinale o epidurale vedere le raccomandazioni specifiche sulla Linea Guida

30 29 Per dosaggi e indicazioni consultare il foglio illustrativo allegato alla confezione del farmaco Si raccomanda una durata della profilassi compresa tra i 5 e 10 giorni post-operatori Nei pazienti sottoposti a profilassi con eparine si raccomanda l esecuzione di un emocromo basale e ogni 2-3 giorni sino al giorno In caso di utilizzo di ENF in pazienti molto anziani, con insufficienza renale o basso peso corporeo, si consiglia il monitoraggio dei valori di PTT Nei pazienti con insufficienza renale e GFR<30 ml/min aumenta il rischio di accumulo dei EBPM e fondaparinux con un conseguente aumento del rischio di sanguinamento: le opzioni disponibili prevedono l uso di mezzi fisici, la riduzione empirica della dose di EBPM o l utilizzo dell ENF con monitoraggio del PTT. Nel dubbio consultare uno specialista Valutare le controindicazioni all uso delle eparine e dei mezzi fisici di profilassi (vedi Tabella 1 pag. 10)

31 30 Trauma/Lesione midollare/ustione Fattori di rischio per TVP perioperatoria Età >40; il rischio aumenta con l aumentare Gravidanza e Post-partuum (<30 giorni) dell età Storia di TVP o embolia polmonare Contraccettivi ormonali o Terapia sostitutiva ormonale Neoplasia attiva o terapia per neoplasia Sindrome nefrosica Patologie mediche acute (infezioni, insuff. cardiaca, ecc) Malattia infiammatoria intestinale Immobilizzazione (paralisi, gesso, allettamento) Malattie mieloproliferative e paraproteinemie Viaggio prolungato prima dell intervento LAC, anticorpi anticardiolipina Vene varicose Condizioni Trombofiliche Molecolari Obesità grave (BMI: F >28, M>30) Rischio Tipo di chirurgia Profilassi EBPM (>3400 U axa/24 ore) (iniziate quando sicuro) Alto Trauma Lesione acuta del midollo spinale Ustione CE e/o CPI (se elevato rischio di sanguinamento o se EBPM deve essere posticipata) Screening ultrasonografico (se non possibile profilassi o profilassi subottimale) In caso di aumento del rischio di sanguinamento si raccomanda l uso dei mezzi fisici (CE o CPI) almeno inizialmente e fino a quando il rischio di sanguinamento non si riduce L uso delle CPI dovrebbe essere limitato ai pazienti ad alto rischio di sanguinamento associato ad un alto rischio tromboembolico Tutti i pazienti dovrebbero essere incoraggiati a deambulare il più precocemente possibile

32 31 Il rischio aumenta in presenza di più fattori di rischio o in presenza di alcuni fattori di rischio quali neoplasia attiva, storia di TVP, età avanzata (>60 aa) Per dosaggi e indicazioni consultare il foglio illustrativo allegato alla confezione del farmaco Nei pazienti sottoposti a profilassi con eparine si raccomanda l esecuzione di un emocromo basale e ogni 2-3 giorni sino al giorno In caso di utilizzo di ENF in pazienti molto anziani, con insufficienza renale o basso peso corporeo, si consiglia il monitoraggio dei valori di PTT Nei pazienti con insufficienza renale e GFR<30 ml/min aumenta il rischio di accumulo dei EBPM e fondaparinux con un conseguente aumento del rischio di sanguinamento: le opzioni disponibili prevedono l uso di mezzi fisici, la riduzione empirica della dose di EBPM o l utilizzo dell ENF con monitoraggio del PTT. Nel dubbio consultare uno specialista Valutare le controindicazioni all uso delle eparine e dei mezzi fisici di profilassi (vedi Tabella 1 pag. 10)

33 32 Chirurgia Ortopedica Fattori di rischio per TVP perioperatoria Età >40; il rischio aumenta con l aumentare Gravidanza e Post-partuum (<30 giorni) dell età Storia di TVP o embolia polmonare Contraccettivi ormonali o Terapia sostitutiva ormonale Neoplasia attiva o terapia per neoplasia Sindrome nefrosica Patologie mediche acute (infezioni, insuff. cardiaca, ecc) Malattia infiammatoria intestinale Immobilizzazione (paralisi, gesso, allettamento) Malattie mieloproliferative e paraproteinemie Viaggio prolungato prima dell intervento LAC, anticorpi anticardiolipina Vene varicose Condizioni Trombofiliche Molecolari Obesità grave (BMI: F >28, M>30) Rischio Tipo di chirurgia FdR del paziente Profilassi Basso Artroscopia del ginocchio - No profilassi, CE + CE, EBPM, ENF EBPM+/- CE: >3400 UI axa iniziata 12 ore prima dell intervento >3400 UI axa iniziata ore dopo l intervento Protesi anca dose dimezzata iniziata 4-6 ore dopo l intervento, dose normale (>3400 UI axa) a partire dal giorno seguente Fondaparinux +/- CE (2,5 mg iniziati 6-8 ore dopo l intervento) Alto EBPM+/- CE: >3400 UI axa iniziata 12 ore prima dell intervento >3400 UI axa iniziata ore dopo l intervento Protesi ginocchio dose dimezzata iniziata 4-6 ore dopo l intervento, dose normale (>3400 UI axa) a partire dal giorno seguente Fondaparinux +/- CE (2,5 mg iniziati 6-8 ore dopo l intervento) CPI In caso di aumento del rischio di sanguinamento si raccomanda l uso dei mezzi fisici (CE o CPI) almeno inizialmente e fino a quando il rischio di sanguinamento non si riduce L uso delle CPI dovrebbe essere limitato ai pazienti ad alto rischio di sanguinamento associato ad un alto rischio tromboembolico Tutti i pazienti dovrebbero essere incoraggiati a deambulare il più precocemente possibile

34 33 Chirurgia della colonna senza danno midollare Rischio Tipo di chirurgia FdR del paziente Profilassi Basso Esempi: disco erniato Laminectomia (1 o 2 livelli) - Nessuna o CE EBPM (<3400 U axa/24 ore) o ENF (5000 U/12 ore) o CE + Moderato Esempi: Laminectomia estensiva Osteosintesi spinale Approccio chirurgico anteriore - + EBPM (<3400 U axa/24 ore) o ENF (5000 U/12 ore) o CE ENF (5000 U/8 ore) +/- CE EBPM (>3400 U axa/24 ore) +/- CE In caso di aumento del rischio di sanguinamento si raccomanda l uso dei mezzi fisici (CE o CPI) almeno inizialmente e fino a quando il rischio di sanguinamento non si riduce. L uso delle CPI dovrebbe essere limitato ai pazienti ad alto rischio di sanguinamento associato ad un alto rischio tromboembolico Tutti i pazienti dovrebbero essere incoraggiati a deambulare il più precocemente possibile

35 34 Chirurgia ortopedica Traumatica Fattori di rischio per TVP perioperatoria Età >40; il rischio aumenta con l aumentare Gravidanza e Post-partuum (<30 giorni) dell età Storia di TVP o embolia polmonare Contraccettivi ormonali o Terapia sostitutiva ormonale Neoplasia attiva o terapia per neoplasia Sindrome nefrosica Patologie mediche acute (infezioni, insuff. cardiaca, ecc) Malattia infiammatoria intestinale Immobilizzazione (paralisi, gesso, allettamento) Malattie mieloproliferative e paraproteinemie Viaggio prolungato prima dell intervento LAC, anticorpi anticardiolipina Vene varicose Condizioni Trombofiliche Molecolari Obesità grave (BMI: F >28, M>30) Rischio Tipo di chirurgia FdR del paziente Basso Lesione traumatica di legamenti Trauma del ginocchio (senza frattura) Profilassi - Da valutare caso per caso + EBPM o ENF Moderato Frattura delle estremità inferiori (tibia, perone, caviglia, piede) - Da valutare caso per caso + EBPM o ENF Frattura della diafisi femorale EBPM (>3400 U axa/24 ore) o ENF (5000 U/8 ore) Alto Frattura di femore EBPM (>3400 U axa/24 ore) o Fondaparinux (2,5 mg/24 ore) o ENF (5000 U/8 ore) In caso di aumento del rischio di sanguinamento si raccomanda l uso dei mezzi fisici (CE o CPI) almeno inizialmente e fino a quando il rischio di sanguinamento non si riduce L uso delle CPI dovrebbe essere limitato ai pazienti ad alto rischio di sanguinamento associato ad un alto rischio tromboembolico Tutti i pazienti dovrebbero essere incoraggiati a deambulare il più precocemente possibile CE= calze elastiche, ENF= eparina calcica, EBPM= eparina a basso peso molecolare, CPI= compressione pneumatica intermittente

36 35 Il rischio aumenta in presenza di più fattori di rischio o in presenza di alcuni fattori di rischio quali neoplasia attiva, storia di TVP, età avanzata (>60 aa) Nei casi in cui il paziente sia sottoposto ad anestesia spinale o epidurale vedere le raccomandazioni specifiche sulla Linea Guida Per dosaggi e indicazioni consultare il foglio illustrativo allegato alla confezione del farmaco Si raccomanda una durata della profilassi compresa tra i 5 e 10 giorni post-operatori; per i pazienti sottoposti a protesi d anca, di ginocchio e per quelli operati per frattura di femore si raccomanda la profilassi per almeno 10 giorni. Per i pazienti sottoposti a protesi d anca e per quelli operati per frattura di femore si raccomanda la profilassi per giorni dopo l intervento chirurgico. La profilassi può essere prolungata fino a 4 settimane totali nei pazienti non deambulanti o con un rischio tromboembolico molto elevato Nei pazienti sottoposti a profilassi con eparine si raccomanda l esecuzione di un emocromo basale e ogni 2-3 giorni sino al giorno In caso di utilizzo di ENF in pazienti molto anziani, con insufficienza renale o basso peso corporeo, si consiglia il monitoraggio dei valori di PTT Nei pazienti con insufficienza renale e GFR<30 ml/min aumenta il rischio di accumulo dei EBPM e fondaparinux con un conseguente aumento del rischio di sanguinamento: le opzioni disponibili prevedono l uso di mezzi fisici, la riduzione empirica della dose di EBPM o l utilizzo dell ENF con monitoraggio del PTT. Nel dubbio consultare uno specialista Valutare le controindicazioni all uso delle eparine e dei mezzi fisici di profilassi (vedi Tabella 1 pag. 10)