LE DIMISSIONI PROTETTE

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1 DOTT.SSA LUCIANA LABATE UOC PNEUMOLOGIA OSP. FALLACARA TRIGGIANO (BA) LE DIMISSIONI PROTETTE

2 LE DIMISSIONI PROTETTE: L invecchiamento della popolazione e la nuova organizzazione sanitaria basata sulla aziendalizzazione degli ospedali hanno indotto a progettare nuovi modelli di assistenza basati sulla continuità, al fine di cercare di risolvere nel modo più appropriato possibile il problema delle dimissioni difficili. Meschi T, Fiaccadori E, Cocconi S, Adorni G, Ridolo E,Stefani N, et al. Analisi del problema dimissioni difficili nell Azienda Ospedaliera-Universitaria di Parma.Ann Ital Med Int 2004;19:

3 Cosa è la dimissione protetta - È un percorso operativo ed organizzato che permette il passaggio di un assistito fragile dal setting di cura ospedaliero ad un altro (domicilio-strutture territoriali) - È una dimissione programmata, concordata con l assistito, il care-giver, il MMG e i servizi del territorio attivati - Garantisce la continuità del processo di cura e assistenziale - è orientato alla presa in carico globale del pz

4 La valutazione, la comunicazione e la pianificazione della dimissione costituiscono i tre elementi fondamentali della dimissione protetta. FINALITÀ DELLA DIMISSIONE PROTETTA GARANTIRE LA CONTINUITA ASSISTENZIALE AI PAZIENTI ANZIANI O FRAGILI. INTEGRARE LA RETE DEI SERVIZI SOCIO-SANITARI TERRITORIALI. RIDURRE LA DURATA DI DEGENZA OSPEDALIERA ACCELERANDO IL TURN-OVER DEI PAZIENTI. ELIMINARE LE DIMISSIONI SELVAGGE. RIDURRE LE RIAMMISSIONI OSPEDALIERE IMPROPRIE.

5 Chi è il Paziente fragile - spesso anziano - affetto da pluripatologie croniche - con limitazioni funzionali e/o disabilità - privo di supporto parentale - con disagio psico-sociale

6 COMPLESSITÀ DEI PAZIENTI COINVOLTI ANZIANO FRAGILE CON ETA AVANZATA, POLIPATOLOGIA ED ELEVATA DISABILITA. PAZIENTE ONCOLOGICO CON MALNUTRIZIONE E/O DOLORE. PAZIENTE CON DEMENZA IN FASE AVANZATA. PAZIENTE CON FRATTURA DI FEMORE E DEMENZA ASSOCIATA. PAZIENTE CON ESITI DI ICTUS CEREBRALE. PAZIENTE CON SCOMPENSO CARDIACO CRONICO.

7 Setting di cura U.O. lungodegenza (post acuzie) RSA RSSA residenza protetta hospice, casa di cura Assistenza Domiciliare Integrata Assistenza Oncologica Domiciliare

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10 Il rientro a domicilio di questi pazienti viene vissuto con disagio, ansia, paura, panico dal paziente e dai familiari

11 Per dimissione protetta a domicilio Specifica formazione dei familiari/caregiver o di pazienti, qualora capaci, mediante interventi di educazione terapeutica/addestramento gestione di specifiche problematiche assistenziali complesse (ossigenoterapia, ventilazione meccanica, tracheostomia, nutrizione artificiale, catetere vescicale a permanenza, lesioni da pressione, stomie); Assunzioni farmacologiche complesse (tempi e modi di somministrazione per terapia insulinica, terapia sottocutanea, gestione PEG) Igiene e cura della persona, mobilizzazione (anche solo garantendo l osservazione da parte del familiare)

12 Le dimissioni protette in struttura residenziale riguardano quei pazienti fragili che, pur avendo superato la fase acuta e post-acuta della malattia durante il ricovero ospedaliero, presentano ancora bisogni assistenziali complessi e multi-professionali (controllo medico periodico, nursing infermieristico e/o trattamento riabilitativo) che rendono particolarmente problematica la gestione domiciliare. Progetto dimissione protetta in struttura residenziale in presenza di dimissioni difficili : costruzione di un percorso G. CADEDDU, C. SIROLLA*, L. SPAZZAFUMO*, F. LATTANZIO** G Gerontol 2009;57:87-90

13 Durante il ricovero, il più precocemente possibile, una volta superata la fase post acuta e ottenuta la stabilizzazione clinica del paziente, si rende pertanto necessario sviluppare un Progetto di Dimissione Protetta al fine di individuare il setting assistenziale più idoneo in base alla prevalente valenza sanitaria o sociale che caratterizza il paziente (RSA, Residenza Protetta, Casa di Riposo, Hospice, Struttura di Riabilitazione Intensiva). Progetto dimissione protetta in struttura residenziale in presenza di dimissioni difficili : costruzione di un percorso G. CADEDDU, C. SIROLLA*, L. SPAZZAFUMO*, F. LATTANZIO** G Gerontol 2009;57:87-90

14 Le residenze sanitarie assistenziali (RSA) sono strutture finalizzate a fornire ospitalità, prestazioni sanitarie, assistenziali, di recupero funzionale e di inserimento sociale nonché di prevenzione dell'aggravamento del danno funzionale per patologie croniche nei confronti di persone, non assistibili a domicilio, le cui limitazioni fisiche e/o psichiche non consentono di condurre una vita autonoma e le cui patologie non necessitano di ricovero in strutture di tipo ospedaliero o nei centri di riabilitazione. La Residenza Socio-Sanitaria Assistenziale (RSSA) eroga prevalentemente servizi socio-assistenziali a persone in età superiore ai 64 anni, con gravi deficit psicofisici, nonché persone affette da demenze senili, che non necessitano di prestazioni sanitarie complesse, ma che richiedono un alto grado di assistenza alla persona con interventi di tipo assistenziale e socio-riabilitativo a elevata integrazione socio-sanitaria, che non sono in grado di condurre una vita autonoma e le cui patologie, non in fase acuta, non possono far prevedere che limitati livelli di recuperabilità dell'autonomia e non possono essere assistite a domicilio.

15 I PUNTI CRITICI E GLI ELEMENTI QUALIFICANTI DI QUESTO PASSAGGIO SONO: a) Appropriatezza della dimissione b) Identificazione dei fattori di rischio di rientro precoce in ospedale c) Comunicazione bidirezionale (che può essere cartacea, telefonica o elettronica) tra i due poli per quanto attiene: la descrizione delle condizioni cliniche, dello stato funzionale e cognitivo, il piano di cure e assistenza, l'elenco dei problemi aperti, degli obiettivi, delle preferenze del paziente, delle terapie farmacologiche in atto e delle allergie. d) Il consenso e la preparazione del paziente e della sua famiglia al trasferimento. e) L'informazione e, quando necessario, l'accordo del MMG.

16 Cosa serve schede di valutazione grado di autonomia raggiunta dal paziente/caregiver rispetto alle problematiche assistenziali della persona; materiale educativo/informativo sulle problematiche assistenziali prescrizione medico specialista per farmaci speciali, presidi, ausili o protesi (prescrizione ossigenoterapia - prescrizione ventilatore polmonare) eventuali certificazioni mediche (per inv. civile o stato di handicap; per esenzione ticket) Piano di assistenza post dimissione

17 Criticità riscontrate alla dimissione Tempi di attesa lunghi tra l invio della scheda di segnalazione e il ricovero in struttura residenziale (carenza di posti letto, basso turnover dei pazienti in residenza). Difficoltà nella fornitura di presidi ed ausili. Insufficiente informazione dell utenza circa i servizi erogabili a livello residenziale. Disomogeneità sul territorio nazionale e regionale della capillarità e dell efficienza dei servizi

18 Come funziona nella nostra ASL Attraverso una delibera dell ottobre 2013 (n. 1964) la ASL Bari ha codificato delle linee guida dimissioni protette percorsi assistenziali integrato ospedali territorio, assistenza domiciliare e residenziale. Esso prevede un piano di assistenza individuale (PAI)

19 PROCEDURE DI ATTIVAZIONE PER DIMISSIONI PROTETTE ASL BA. A. DIMISSIONI PROTETTE DA STRUTTURE DI RICOVERO OSPEDALIERO, PUBBLICHE E PRIVATE Le procedure devono essere attivate dai medici di reparto almeno 5-7 gg prima e non meno di 3 gg lavorativi prima della dimissione prevista. [ ] Il medico ospedaliero valutate le condizioni di dimissibilità del pz, considerate le particolari esigenze assistenziali ed individuati i suoi bisogni compila l apposita proposta di dimissione protetta insieme alla SVaMA ed ad altra documentazione significativa. L assistente sociale dell ospedale appronta la richiesta a firma dell avente diritto o di chi lo rappresenta e redige la SVaMA sociale con informazioni relative alle condizioni abitative alla situazione familiare ed alle reti di supporto

20 Il CPS del reparto di degenza o il case manager distrettuale compilerà la SVaMA cognitivofunzionale. Il servizio sociale ospedaliero nei casi di comprovata necessità sociale contatterà il servizio sociale del Comune di residenza, inoltra il tutto vistato e protocollato dalla direzione medica ospedaliera al distretto per competenza territoriale che attiva il processo di valutazione multidimensionale PUA - UVM. Il competente ufficio distrettuale promuove il coinvolgimento immediato del MMG e del Comune di residenza. La valutazione del pz in UVM verrà effettuata preferibilmente in ospedale prima della dimissione e darà luogo alla stesura del Piano Assistenziale Individualizzato (PAI) ed alla attivazione di tutti gli interventi necessari per consentire la più rapida deospedalizzazione del pz. La dimissione ospedaliera dovrà essere effettuata sempre e solo d intesa con i servizi territoriali e la rete familiare di supporto. Salvo diversi specifici accordi non potrà aver luogo in giorni festivi e prefestivi

21 B. DIMISSIONE PROTETTA DA RSA E DA STRUTTURE DI RIABILITAZIONE, PUBBLICHE E PRIVATE, TERRITORIO Il MMG il medico della RSA e delle strutture di riabilitazione compilano la proposta e la SVaMA e la inviano al distretto competente per residenza dell assistito al fine della necessaria valutazione in sede di PUA UVM. La proposta dovrà essere autorizzata dalle direzioni mediche delle strutture e pervenire ai D.S.S. almeno 7 gg prima dell effettiva dimissione

22 C. PROCEDURE PER DIMISSIONI URGENTI -è possibile attivare dei percorsi specifici -in ogni caso l UVM di riferimento procederà alle valutazioni di competenza entro le successive 48 ore o 72 ore se venerdì.

23 altri stralci delia delibera si sottolinea la particolare importanza di una comunicazione tempestiva tra medici ospedalieri e MMG che per pz potenzialmente critici dovrebbe avvenire già durante la fase di ricovero. Utile a tale scopo un riferimento del DSS che potrà favorire tale comunicazione. il MMG ricevuta la comunicazione per via indiretta (es. , fax, parenti) contatterà il medico ospedaliero al più presto e cm entro le successive 24 ore lavorative. l ospedale si impegna a garantire che il medico ospedaliero contatterà il MMG al più presto o tramite il servizio sociale ospedaliero o direttamente tramite il pz o i parenti per informarlo dell avvenuto ricovero e fornirà tutti i recapiti telefonici o elettronici e le modalità più efficaci di contatto per il reparto di degenza. In ogni caso non si potrà procedere alla dimissione protetta ospedaliera in assenza di preventivo accordo con servizi territoriali e/o la rete familiare di supporto

24 il medico ospedaliero in prossimità delle dimissioni avrà cura di espletare le necessarie operazioni e verificare le seguenti condizioni al fine di garantire la continuità delle cure e la sicurezza della dimissione informare correttamente sui risultati conseguiti durante la degenza sulla possibilità di avviare percorso integrato con MMG e servizi territoriali nonché su obiettivi da raggiungere Compilare cartellino di dimissione con indicazione precisa di eventuali date sedi ed orari per follow-up - controlli suggerire al MMG prescrizione di farmaci preparare esaustiva relazione clinica ai fini del proseguimento della terapia.

25 Fornire recapito telefonico, certificazioni eventualmente necessarie per esenzione ticket, piani terapeutici prescrizione OLT o ventilazione meccanica, presidi, ausili Compilare scheda S.Va.M.A. o SVaMDI

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31 Grazie per l attenzione