RICHIESTA AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO DI ACQUE REFLUE COMUNE DI

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1 Servizi Comunali S.p.A. RICHIESTA AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO DI ACQUE REFLUE COMUNE DI Il sottoscritto, nato a il residente in cap prov. in qualità di [ ]titolare, [ ]legale, [ ] rappresentante di: C.Fiscale / P.IVA telefono cellulare e.mail fax, con insediamento in esercente l attività di : con la presente chiede [ ] l autorizzazione allo scarico [ ] il rinnovo dell autorizzazione allo scarico in fognatura, per le acque [ ]domestiche, [ ]industriali, [ ]altro, ai sensi dell art. 124 del D.Lgs. 152 del , impegnandosi a: 1. DICHIARARE, secondo il questionario allegato le caratteristiche tecniche dell insediamento produttivo; 2. ALLEGARE planimetria dettagliata in scala adeguata ai fini di una corretta leggibilità, delle reti fognarie (acque reflue domestiche, acque reflue industriali, acque reflue urbane, acque meteoriche, acque contenenti sostanze pericolose) Le reti dovranno essere distinte graficamente anche a mezzo di differenti colorazioni e dovranno essere evidenziati i punti di campionamento. Dovranno essere inoltre evidenziati eventuali depositi ubicati all esterno. 3. ALLEGA estratto del PRG vigente in cui si rilevi l ubicazione dell insediamento. 4. RISPETTARE tutte le norme tecniche che saranno impartite. 5. DICHIARA, ai sensi dell art. 47 del D.P.R. n. 445/00, consapevole delle responsabilità per dichiarazioni mendaci, che l immobile è stato costruito nelle rispetto delle previsioni degli strumenti urbanistici, dei regolamenti edilizi e della disciplina edilizio urbanistica vigente (D.P.R. n. 380/01), come risulta da: [ ] permesso di costruire rilasciato dal Comune in data con n. [ ] D.I.A. presentata al protocollo del Comune in data con n. [ ] permesso in sanatori rilasciato dal Comune in data con n. AUTOCERTIFICA che l immobile è accatastato al N.C.E.U. di Bergamo al mappale n., sub., foglio DICHIARA di conoscere ed accettare le condizioni contrattuali definite dai regolamenti vigenti che qui si intendono riprodotti; AUTORIZZA l inoltro di messaggi sms o per comunicazioni inerenti il servizio; DICHIARA di essere a conoscenza che ai sensi di legge i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente richiesta/dichiarazione viene resa. Allegare fotocopia di un documento di identità valido e del codice fiscale e spedire al fax numero o divisione.acqua@servizicomunali.it Data Firma del richiedente Pagina 1 di 6

2 Servizi Comunali S.p.A. QUESTIONARIO TECNICO AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO 1. DATI ANAGRAFICI Ditta Sede legale Partita Iva Codice fiscale Tel. : Cellulare: Fax.: e.mail : Legale Rappresentante Sede insediamento produttivo anno inizio attività superficie coperta mq. scoperta impermeabile mq. scoperta permeabile mq. Note La Ditta è in possesso di Nulla - Osta attività : [SI] [NO] 2. ATTIVITA Tipo di produzione N totale addetti: impiegati: operai: 3. CICLO PRODUTTIVO Descrizione dettagliata del ciclo produttivo e successive fasi di lavorazione: Pagina 2 di 6

3 Servizi Comunali S.p.A. 4. MATERIE PRIME PRINCIPALI Denominazione Quantità annua 5. APPROVVIGIONAMENTO IDRICO [ ] da pubblico acquedotto n utenza : erogazione media annua mc. Anno precedente mc. [ ] approvvigionamento autonomo da pozzo/sorgente (specificare): Anno mc. annui Anno mc. annui Sistemi di misurazione installati: 6. UTILIZZO DELL ACQUA [ ] Processo m 3 [ ] Raffreddamento m 3 [ ] Lavaggio m 3 [ ] Domestico (civile) m 3 [ ] Altri usi m 3 Acque che non vengono scaricate in quanto: m 3 [ ] Evaporate m 3 [ ] Integrate nel prodotto m 3 [ ] Riciclate m 3 [ ] Altro : m 3 Note : e Pagina 3 di 6

4 7. FASI DI PRODUTTIVO IN CUI E PREVISTO L UTILIZZO DI ACQUA Servizi Comunali S.p.A. 8. RECAPITO REFLUI Indicare per ogni tipologia (domestico,processo,raffreddamento) il loro recapito [ ] Fognatura comunale m 3 [ ] Fognatura consortile m 3 [ ] Acque superficiali m 3 [ ] Altro: m 3 Nel caso di scarichi di sostanze di cui alla Tab. 3/A dell allegato 5 del D.lgs 152/06, la domanda deve contenere quanto prescritto dall art ACQUE METEORICHE Superficie impermeabile piazzali mq. Superficie coperta mq. Recapito acque meteoriche: [ ] piazzali [ ] pluviali [ ] esiste vasca di prima pioggia se sì allegare disegno tecnico e specificare il suo funzionamento [ ] recapito acque seconda pioggia [ ] eventuale pre -trattamento prima pioggia per scarico in acque superficiali: autorizzazione provinciale n. del, di cui si allega copia Pagina 4 di 6

5 10. AUTORIZZAZIONE Servizi Comunali S.p.A. La ditta è in possesso di autorizzazione allo scarico in [ ] fognatura, [ ] acque superficiali, [ ] sottosuolo, numero del, di cui si allega copia 11. IMPIANTO DI DEPURAZIONE [ ] Esistente (se esistente allegare relazione dettagliata dell impianto) [ ] Non esistente Allegare ultimo referto analisi di laboratorio reflui scaricati. 12. SISTEMI DI CONTROLLO Vi sono strumenti per l analisi in continuo dello scarico?: [SI] Parametri analizzati : [ ] NO Come vengono trattate le acque contenenti sostanze fuori limite? [ ] Smaltite come rifiuto speciale o tossico/nocivo [ ] Vengono ritrattate dall impianto di depurazione [ ] Altro 13. SOSTANZE IN DEPOSITO Elencare le sostanze in stoccaggio, le modalità di deposito e la relativa quantità normalmente presente. SOSTANZA MODALITA DI STOCCAGGIO QUANTITA Pagina 5 di 6

6 14. RIFIUTI NON PERICOLOSI E/O PERICOLOSI Servizi Comunali S.p.A. Rifiuti non pericolosi: tipologia: Modalità di smaltimento: Rifiuti pericolosi: Modalità di smaltimento: Allegare : fotocopia frontespizio ed ultima pagina compilata registro carico/scarico MUD dell ultimo anno Il sottoscritto, in qualità di titolare e/o legale rappresentante della ditta indicata, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000 attesta e dichiara come vere le affermazioni e attestazioni sopra riportate. Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003, n. 196: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo., lì Riservato a Servizi Comunali autorizza lo scarico non si autorizza in quanto: Pagina 6 di 6