Alla Banca DATA TIMBRO E FIRMA BANCA PRESENTATRICE TIMBRO E FIRMA DEL LEGALE RAPPR.TE DELL IMPRESA RICHIEDENTE

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1 FONDO REGIONALE COMMERCIO Mod. n DOMANDA DI FINANZIAMENTO ai sensi della L.R. 23/12/2000 n. 32 art. 60 comma 1 punto 2 e succ. m. e i. AIUTI ALL INVESTIMENTO CONTRIBUTO IN CONTO INTERESSI (DA PRODURRE IN DUPLICE COPIA) Protocollo Nr. Alla Banca Spett.le IRFIS FinSicilia S.p.A. (Gestore del Fondo Regionale per il Commercio) Via Giovanni Bonanno n. 47 Cap PALERMO (PA) (inoltro a cura della banca convenzionata) Numero pratica Codice cliente Data (GGMMAAAA) (Riservato alla banca convenzionata) Protocollo Nr. Ora (OO:MM) Numero pratica Codice cliente Data (GGMMAAAA) Ora (OO:MM) (Riservato all Istituto gestore) Indirizzo e n. Telefono persona di riferimento dell Impresa richiedente PARTITA IVA LA DITTA (DENOMINAZIONE E FORMA GIURIDICA) 1 CODICE FISCALE SEDE LEGALE SEDE AMMINISTRATIVA CAPITALE SOCIALE DATA COSTITUZIONE DATA SCADENZA ISCRITTA NEL REGISTRO CCIAA DI IL: AL N. CODICE ISTAT 91 AUTORIZZAZIONE COMUNALE AL COMMERCIO OVVERO ISCRIZIONE AL R.E.C. PER LE IMPRESE ESERCENTI IL COMMERCIO ALL INGROSSO (COMUNE, NUMERO E DATA) CODICE ESPORTATORE ABITUALE (NUMERO CCIAA) Presenta domanda di FINANZIAMENTO E DI CONTRIBUTO IN CONTO INTERESSI ai sensi della L.R. n. 32 del 23/12/2000 art. 60 comma 1 punto 2 e succ. IMPORTO DEL FINANZIAMENTO 2 : DURATA DEL FINANZIAMENTO RICHIESTO (in mesi): DURATA DEL PREAMMORTAMENTO RICHIESTO (in mesi): LOCALIZZAZIONE DELL INVESTIMENTO (indirizzo, città, CAP) A- INFORMAZIONI GENERALI A.1 VENDITA ingrosso: ; dettaglio: ; Principali prodotti trattati: A.2 SINTESI DELLA ATTIVITA AZIENDALE 1 Possono fare richiesta le piccole e medie imprese commerciali che abbiano un numero di dipendenti inferiore a 250, fatturato annuo non superiore a 50 milioni di Euro oppure dispongano di un totale di bilancio annuo non superiore a 43 milioni di Euro (Decreto del Ministero delle Attività Produttive del 18/04/2005). 2 L ammontare del finanziamento, fino al 75% dell investimento da effettuare, potrà essere concesso per un importo superiore a ,00 e sino a ,90. La durata del contratto di finanziamento non può essere superiore a anni 15 di cui sino a due anni di preammortamento (L.R. n. 9 art. 12 del ) DOMANDA CONTRIBUTI IN C/INTERESSI ai sensi della L.R. n.32 del 23/12/2000 art. 60 comma 1 punto 2 1

2 B DIPENDENTI Numero alla data ultimo bilancio: attuale: previsto a seguito dell investimento: B.1 VOLUMI D AFFARI (in Euro): Indicare il dato dei 3 esercizi precedenti B.2 PREVISIONI PER L ANNO (in Euro): Indicare il dato prospettico per i successi 3 anni C - VOLUMI D AFFARI Anno: Anno: Anno: Anno: Anno: Anno: C1 C2 C3 C4 C5 C6 BANCA D PUNTI VENDITA E/O DEPOSITI (indirizzo completo) E AFFIDAMENTI BANCARI (compresi mutui) Importo del fido o Saldo attuale o residuo Forma tecnica Scadenza Garanzie mutuo concesse (sintesi: descrizione ed obiettivi) F PROGRAMMA DI INVESTIMENTO DA INIZIARE IL : DA ULTIMARE ENTRO IL: DOMANDA CONTRIBUTI IN C/INTERESSI ai sensi della L.R. n.32 del 23/12/2000 art. 60 comma 1 punto 2 2

3 a) IMMOBILI -PER COSTRUZIONE IMMOBILE: TERRENO (MQ. ) OPERE EDILI ED ASSIMILABILI -PER ACQUISTO IMMOBILE: COSTO DI ACQUISTO G - IMPORTO DEL PROGRAMMA DI INVESTIMENTO (IVA esclusa) OPERE DI RINNOVO, TRASFORMAZIONE, ADATTAMENTO O AMPLIAMENTO b) ATTREZZATURE ATTREZZATURE E/O ARREDI (necessari per l esercizio dell attività commerciale) 0 a) TOTALE,00 b) TOTALE,00 TOTALE INVESTIMENTI FISSI (a + b),00 c) COSTI IMMATERIALI 0 (relativi alla certificazione di qualità, alla tutela ambientale e all'innovazione tecnologica, all'acquisto di programmi gestionali per l'informatizzazione e agli oneri derivanti da contratti di franchising) 0 TOTALE INVESTIMENTI (a + b + c),00 H LA DITTA INTENDE AFFRONTARE LA QUOTA DI SPESA NON COPERTA DAL FINANZIAMENTO MEDIANTE: Aumento di capitale Sociale: Anticipazione dei soci: : (descrizione e importo) I ALTRI INVESTIMENTI EFFETTUATI DALL ULTIMO BILANCIO APPROVATO DOMANDA CONTRIBUTI IN C/INTERESSI ai sensi della L.R. n.32 del 23/12/2000 art. 60 comma 1 punto 2 3

4 L - GARANZIE OFFERTE (nel caso di immobili indicare descrizione, ubicazione, valore commerciale, eventuali precedenti gravami) IPOTECA DI GRADO SUL SEGUENTE IMMOBILE SITO IN COSTITUITO DA: Area di mq. ; Sovrastante fabbricato di mq. ; di numero piani ; Tipologia del fabbricato, vetustà (anno costruzione etc) EVENTUALI GRAVAMI PENDENTI SUL CESPITE CONFORMITA ALLA NORMATIVA URBANISTICA ALTRE GARANZIE PEGNO AVALLO FIDEJUSSIONE ALTRE DOMANDA DI FINANZIAMENTO ai sensi della L.R. n.32 del 23/12/2000 art. 60 comma 1 punto 2 4

5 DOCUMENTAZIONE IN CARTA LIBERA ALLEGATA ALLA DOMANDA DI FINANZIAMENTO DI CUI ALLA L.R , N. 32 ART. 60 COMMA 1 PUNTO 2 E SUCC. Certificato di iscrizione alla Camera di Commercio Industria Artigianato ed Agricoltura, con vigenza e annotazione antimafia 1 ; Nel caso di vendita al dettaglio: autorizzazione comunale di commercio. Eventuale Licenza di Pubblica Sicurezza nel caso in cui è prevista. Nel caso di vendita all ingrosso: certificato di iscrizione al Registro Esercenti il Commercio c/o la C.C.I.A.A. 1 Per le società regolarmente costituite: - copie legali dell atto costitutivo e dello statuto in vigore; - bilanci degli ultimi tre esercizi corredati delle relazioni degli organi sociali; - situazione dei conti a data recente; - bilanci prospettici relativi ai tre anni successivi all investimento; - piani finanziari relativi agli esercizi precedenti e ai bilanci prospettici; Per le società di fatto: atto di enunciazione presso l Ufficio Registro, con gli estremi della registrazione 1. Per le ditte individuali: dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà dalla quale risulti se prestino attività lavorativa nell azienda, il coniuge, parenti entro il 3 grado e/o affini entro il 2 grado; nel caso di impresa familiare, atto dichiarativo di esistenza. Certificato rilasciato dall INPS dal quale risulti il numero dei dipendenti occupati ovvero nel caso di inesistenza di dipendenti dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà rilasciata dal titolare in tale senso 1. Per le imprese non tassate in base a bilancio, copia della dichiarazione dei redditi e della dichiarazione IVA degli ultimi tre esercizi. Certificato Generale del Casellario Giudiziale a carico del titolare o del legale rappresentante 1. Estratti degli atti di nascita (nonché di matrimonio, se coniugati) dei titolari e dei legali rappresentanti e/o degli eventuali garanti 1. Certificato di residenza del titolare, se trattasi di ditta individuale, ovvero di tutti gli amministratori o soci illimitatamente responsabili in caso di società 1 ; Dichiarazione (eventuale) di appartenenza a gruppi societari (allegato D); Nel caso di immobile aziendale in affitto, copia del contratto di locazione (di durata adeguata a quella del finanziamento richiesto), nonché assenso scritto del proprietario, ove dovessero essere eseguite opere murarie nell immobile stesso. Per l immobile aziendale di proprietà oggetto del finanziamento e/o per gli immobili di terzi offerti in garanzia: titolo di proprietà in forma legale con relativa nota di trascrizione e, nel caso di fabbricati, certificato e planimetrie catastali nonché ogni utile documentazione attestante la regolarità urbanistica dell immobile (certificato di abitabilità/agibilità, concessione edilizia in sanatoria ovvero documentazione attestante l eventuale preesistenza al 1942). Nel caso di terreno, estratto del foglio di mappa (con indicazione anche delle particelle limitrofe), certificato catastale e certificato di destinazione urbanistica. Nel caso di immobile di terzi, occorre altresì produrre l assenso scritto del proprietario alla concessione delle garanzie reali. Planimetrie dei locali, computo metrico estimativo per le opere edili, nonché preventivi di costo per gli impianti, attrezzature ed arredi, oggetto della richiesta. Situazione patrimoniale personale dei titolari, dei garanti, dei soci illimitatamente responsabili redatte su appositi moduli e debitamente sottoscritte (allegato E). Richiesta di autorizzazione comunale alla esecuzione di eventuali opere edili di adattamento ai sensi dell art. 5 della L.R. n. 37 del , o concessione edilizia nei casi in cui è prevista. Dichiarazione ai fini legge 675/96 tutela privacy rilasciata all Istituto gestore (allegato F); Dichiarazione Aiuti DE MINIMIS (allegato G). (BARRARE I DOCUMENTI CHE SI ALLEGANO) 1 è possibile produrre autocertificazione ai sensi dell art. 46 e 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000 (allegato C) DOMANDA DI FINANZIAMENTO ai sensi della L.R. n.32 del 23/12/2000 art. 60 comma 1 punto 2 5

6 LA SOTTOSCRITTA DITTA DICHIARA, ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 dello stesso nel caso di dichiarazioni non veritiere e sotto la propria responsabilità: che tutte le notizie fornite corrispondono a verità e d'impegnarsi fin d'ora: a) a comunicare le eventuali variazioni che dovessero verificarsi circa le notizie fornite; b) a produrre l'ulteriore documentazione tecnica, amministrativa, legale o di altra natura che la Banca potrà richiedere; di consentire, sia durante il periodo di esame e di istruttoria della pratica di ammissione al finanziamento e, comunque, fino all estinzione dello stesso, che IRFIS - FinSicilia S.p.A. Gestore del Fondo Regionale per il Commercio L.R. 23/12/2000 n.32 art. 60, direttamente o tramite professionisti incaricati, compia indagini e controlli tecnici, economici ed amministrativi, per i quali si impegna a fornire ogni assistenza; di essere a conoscenza che le relazioni sugli accertamenti e sugli esami suddetti restano riservate ad uso dell IRFIS FinSicilia S.p.A. - Gestore del Fondo Regionale al Commercio L.R. 32 del 23/12/2000 art 60 qualunque sia l esito della presente e che la documentazione presentata verrà in ogni caso trattenuta dalla stessa; di essere a conoscenza delle disposizioni delle leggi regionali n. 32 del 23/12/2000 e successive e che in mancanza, anche parziale, della prescritta documentazione e della completa compilazione della presente richiesta di finanziamento, la stessa non potrà essere presa in esame; che per il programma oggetto della presente domanda di finanziamento non ha ottenuto, né richiesto, altri finanziamenti o agevolazioni di sorta, impegnandosi nel contempo a non chiederne successivamente; di essere a conoscenza che le eventuali spese notarili e accessorie per il perfezionamento dell operazione, saranno a proprio carico; di essere a conoscenza che l inizio dell esecuzione del progetto da finanziare, ai sensi dell art. 13 comma 5 L.R. 32/2000 deve essere successivo alla data di presentazione della domanda. di essere a conoscenza che la data di avvio a realizzazione del programma è quella del primo titolo di spesa ammissibile; di essere a conoscenza che prima dell erogazione del contributo dovrà essere prodotto il DURC (documento unico di regolarità contributiva); Inoltre, DICHIARA che le agevolazioni concedibili alla Ditta nascenti dalla presente operazione non superano i massimali di aiuto previsti per la Regione Sicilia dalla Commissione Europea. DATA DELIBERA BANCA PRESENTATRICE: IMPORTO DELIBERATO: La sottoscritta Banca presentatrice dichiara che le agevolazioni richieste dalla ditta rientrano nelle previsioni della L.R. 23/12/2000 n.32 art. 60 e che le relative spese sono ammissibili ai sensi della vigente Normativa. TIMBRO E FIRMA BANCA PRESENTATRICE DOMANDA DI FINANZIAMENTO ai sensi della L.R. n.32 del 23/12/2000 art. 60 comma 1 punto 2 6