LE METASTASI INTRAOCULARI

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1 LE METASTASI INTRAOCULARI Dott.Carlo Mosci Centro Specialistico di Oncologia Oculare Ente Ospedaliero Ospedali Galliera - Genova carlo.mosci@galliera.it 9 Congresso Internazionale S.O.I. - Roma 2011 Corso Istituzionale SOI di Aggiornamento Permanente Oncologia oculare

2 Maschio 44 anni buona salute generale riduzione visus di OD da circa una settimana ODVisus 5/10-2.0sf (sua lente in uso -3.0sf) OSVisus 10/10-1sf sua lente in uso Eco: spessore 3,5mm, reflettività alta irregolare

3 Maschio 66 anni ipertensione sistemica, riduzione visus di OS da circa tre mesi ODVisus sua lente 10/10 OSVisus sua lente 1/10 non migliorabile Eco: spessore 3,2 mm reflettività alta, discretamente omogenea

4 Femmina 56 anni buona salute generale, riduzione visus di OD da qualche mese ODVisus s.l. 8/10 OSVisus s.l. 9-10/10 Eco: spessore 2,4 mm reflettività alta regolare

5 Femmina 69 anni ipertensione arteriosa; intervento carcinoma mammella+rt+tamoxifene 2006; visita di controllo, inviata a consulenza ODVisus sua lente 8/10 OSVisus sua lente 9-10/10 Eco: spessore 1,8, reflettività alta, regolare, iper-riflettente

6 LE METASTASI INTRAOCULARI Le metastasi intraoculari rappresentano il tumore intraoculare più frequente -Valutazione clinica: 2,3% - 9,2% -Valutazione post mortem: 4.0% - 10%

7 LE METASTASI INTRAOCULARI Nella pratica clinica le metastasi diagnosticate e trattate sono volte meno che i melanomi Il numero della metastasi clinicamente diagnosticate per anno è pari circa a quello degli emangiomi localizzati della coroide. L incidenza tende ad aumentare proporzionalmente all aumento della sopravvivenza dei pazienti con tumore maligno

8 LE METASTASI INTRAOCULARI I tumori primari più frequenti sono i carcinomi e in modo particolare gli adenocarcinomi Meno frequenti sono i melanomi Rari sono i sarcomi

9 LE METASTASI INTRAOCULARI La sintomatologia è aspecifica (come per gli altri tumori) Riduzione dell acuità visiva Nel 20% dei casi asintomatica e diagnostica per una visita oculistica di routine ovvero per una valutazione oftalmologica realizzata come bilancio generale del paziente metastatico

10 LE METASTASI INTRAOCULARI Le metastasi possono essere uniche o multiple (25% dei casi), mono o bilaterali (30% dei casi) Coinvolgono principalmente la coroide posteriore (81% dei casi), ma possono interessare anche il segmento anteriore Possono anche essere il primo segno della malattia primaria (27% dei casi).

11 LE METASTASI INTRAOCULARI Le metastasi possono essere uniche o multiple (25% dei casi), mono o bilaterali (30% dei casi) Coinvolgono principalmente la coroide posteriore (81% dei casi), ma possono interessare anche il segmento anteriore Possono anche essere il primo segno della malattia primaria (27% dei casi). Monolaterale singola

12 LE METASTASI INTRAOCULARI Le metastasi possono essere uniche o multiple (25% dei casi), mono o bilaterali (30% dei casi) Coinvolgono principalmente la coroide posteriore (81% dei casi), ma possono interessare anche il segmento anteriore Possono anche essere il primo segno della malattia primaria (27% dei casi). Monolaterali multiple

13 LE METASTASI INTRAOCULARI Bilaterali e multiple

14 LE METASTASI INTRAOCULARI Studio dello Hopital Jules Gonin: 257 casi - 54,9% carcinoma seno - 20,3% carcinoma polmonare - 7% origine sconosciuta - 2,8% melanoma cutaneo - 15% altro

15 LE METASTASI INTRAOCULARI Studio Shields et coll. Su 420 casi: -66% storia di cancro alla diagnosi di metastasi -34% anamnesi negativa per cancro Tra i pazienti con storia negativa di cancro solo nel 49% si è scoperto la sede del tumore primario: -7% carcinoma mammella -35% carcinoma polmonare

16 LE METASTASI INTRAOCULARI Dal 2002 al 2010 : 70 nuovi casi di metastasi Centro Specialistico Oncologia Oculare di Genova Età media totale 60,7 anni 2010: 12 (92 melanomi 7 emangiomi) Età media patologia nota e mt 58,4 Età media patologia nota senza mt 66,2 Età media patologia non nota 63,4 70% monolaterale (OD 62% - OS 38%) 30% bilaterale 34% multiple

17 LE METASTASI INTRAOCULARI Dal 2002 al 2010 : 70 nuovi casi di metastasi Centro Specialistico Oncologia Oculare di Genova Carcinoma mammario 42% Carcinoma polmonare 37% Altro 21% 76% in corso di malattia tumorale 40% prima diagnosi di malattia metastatica 24% prima diagnosi di malattia tumorale 65% carcinoma polmonare

18 LE METASTASI INTRAOCULARI Le metastasi da carcinoma ( le più frequenti) possono avere una forma nodulare o diffusa con colore che varia dal giallo crema al bianco cera

19 LE METASTASI INTRAOCULARI Le metastasi nodulari hanno contorno abbastanza definito, con forma rotonda od ovalare

20 LE METASTASI INTRAOCULARI Le metastasi diffuse sono di forma multilobulata, poco prominenti, a limiti mal definiti

21 LE METASTASI INTRAOCULARI La diagnosi: oftalmoscopia, lampada a fessura, ecografia, (agoaspirato se necessario) OFTALMOSCOPIA E LAMPADA A FESSURA

22 LE METASTASI INTRAOCULARI La diagnosi: oftalmoscopia, lampada a fessura, ecografia, (agoaspirato se necessario) ECOGRAFIA : A scan reflettività interna medio-alta, irregolare, crescente verso la sclera

23 LE METASTASI INTRAOCULARI La diagnosi deve essere integrata con RETINOGRAFIA E ANGIOGRAFIA

26 Agoaspirato (biopsia) raramente - casi dubbi

27 Agoaspirato (biopsia) Su richiesta dell'oncologo per la caratterizzazione della malattia allo scopo di impostare la terapia sistemica

28 LE METASTASI INTRAOCULARI Il carcinoma della mammella è il tumore più frequente Si manifesta 3-6 anni dopo il tumore primario Nel 4.9%-7.0% è la prima manifestazione della malattia

29 LE METASTASI INTRAOCULARI Il carcinoma bronco-polmonare è il tumore più frequente nel maschio Si manifesta entro 1-2 anni dalla malattia Nel 35%-70% dei casi è la prima manifestazione di malattia

30 LE METASTASI INTRAOCULARI La sopravvivenza è modesta e dipende dalla natura del tumore primario e dallo stadio evolutivo La sopravvivenza media è di 6-8 mesi Per il carcinoma mammario la sopravvivenza a 2 anni è del 25%-28%, a 5 anni del 5%, media 7,4-8 mesi Per il carcinoma bronco-polmonare la sopravvivenza a 2 anni è del 12%, a 5 anni quasi nulla, media 3,3-6 mesi.

31 LE METASTASI INTRAOCULARI La terapia dipende da: -origine e dal tipo istopatologico del tumore primario -la aspettiva presunta di vita -le caratteristiche delle metastasi oculari (uni-multifocali, coinvolgimento maculare, distacco retina associato, unibilaterale) -la funzione visiva di entrambi gli occhi Deve essere concordata con il Medico Oncologo

32 LE METASTASI INTRAOCULARI Terapia: terapia diffusa -chemioterapia secondo i protocolli -radioterapia esterna con fotoni su tutto il segmento posteriore interessato Gy in frazioni (trattamento mono/bilaterale)

33 LE METASTASI INTRAOCULARI Terapia: terapia diffusa -chemioterapia secondo i protocolli -radioterapia esterna con fotoni su tutto il segmento posteriore interessato: Gy in frazioni (trattamento mono/bilaterale)

34 LE METASTASI INTRAOCULARI Radioterapia esternacon fotoni su tutto il segmento posteriore interessato: Gy in frazioni (trattamento mono/bilaterale)

35 LE METASTASI INTRAOCULARI radioterapia esterna con fotoni su tutto il segmento posteriore interessato: Gy in frazioni (trattamento mono/bilaterale)

36 micro-multileaf Collimator G. Coscia Radiochirurgia con sistema BrainLAB

37 Piano di tratt amen to: IMRT G. Coscia Radiochirurgia con sistema BrainLAB G. Coscia Radiochirurgia con sistema BrainLAB

38 Piano di tratt amen to: IMRT G. Coscia Radiochirurgia con sistema BrainLAB G. Coscia Radiochirurgia con sistema BrainLAB

39 Piano di trattamento: IMRT G. Coscia Radiochirurgia con sistema BrainLAB G. Coscia Radiochirurgia con sistema BrainLAB

40 Piano di trattamento: IMRT G. Coscia Radiochirurgia con sistema BrainLAB G. Coscia Radiochirurgia con sistema BrainLAB

41 LE METASTASI INTRAOCULARI Terapia: mirata sulla singola lesione -brachiterapia per situazioni particolari -radioterapia con protoni accelerati -TTT -PDT

42 LE METASTASI INTRAOCULARI Terapia: mirata sulla singola lesione Terapia: di urgenza oftalmologica

43 LE METASTASI INTRAOCULARI Terapia: mirata sulla singola lesione Terapia: di urgenza oftalmologica Terapia laser fotodinamica

44 Maschio 44 anni buona salute generale riduzione visus di OD da circa una settimana ODVisus 5/10-2.0sf (sua lente in uso -3.0sf) OSVisus 10/10-1sf sua lente in uso METASTASI DA CARCINOMA POLMONARE

45 Maschio 66 anni ipertensione sistemica, riduzione visus di OS da circa tre mesi ODVisus sua lente 10/10 OSVisus sua lente 1/10 non migliorabile EMANGIOMA COROIDE

46 Femmina 56 anni buona salute generale, riduzione visus di OD da qualche mese ODVisus s.l. 8/10 OSVisus s.l. 9-10/10 MELANOMA COROIDE

47 Femmina 69 anni ipertensione arteriosa; intervento carcinoma mammella+rt+tamoxifene 2006; visita di controllo, inviata a consulenza ODVisus sua lente 8/10 OSVisus sua lente 9-10/10 OSTEOMA COROIDE

48 CONCLUSIONI In presenza di lesioni intraoculari retino/coroideali strane - diverse dalla normalità con distacco retina solido ( associato o no a distacco retina essudativo) è necessario avviare il Paziente presso centri specializzati di Oncologia Oculare INQUADRAMENTO DIAGNOSI TERAPIA PREVENZIONE

49 LETTURE CONSIGLIATE INTRAOCULAR TUMORS. TEXT AND ATLAS Shields J., Shields C (ed. W.B.Saunders) TUMOR OF THE EYE AND OCULAR ADNEXA McLean I.W. Et all. AFIP 1994 ATLAS OF INTRAOCULAR TUMORS Sauborn L. et all (ed. W.B.Saunders) ATLAS OF INTRAOCULAR TUMORS ATLAS OF ORBITAL TUMORS ATLAS OF EYELID & CONJUNCTIVAL TUMORS Shield J., Shields C (ed. Lippincott) ACTUALIZACION EN TUMORES INTRAOCULARES Capeans Tomè C (ed. Tecnimedia Editorial) OCULAR TUMOURS Diagnosis & Treatment Damato B (ed. Butterworth Heinemann) TUMEURS INTRAOCULAIRES CLINICAL OPHTHALMIC ONCOLOGY Zografos L.2002 (ed. Masson) CLINICAL OPHTHALMIC ONCOLOGY A.Singh et all. (Saunders)

50 Caso n 1: maschio, 43 anni, da circa 20 giorni riduzione visus di OD, (storia oftalmologica negativa) Anamnesi generale: negativa (no alcool, no fumo) OO segmento anteriore nella norma ODvisus +1,50 sf 5-6/10; OSvisus 10/10 nat OO tono oculare 16 mmhg; OO cristallino trasparente ODfundus: neoformazione corioretinica al polo posteriore OSfundus: nella norma

51 Caso n 1: maschio, 43 anni, da circa 20 giorni riduzione visus di OD, (storia oftalmologica negativa) Diagnosi differenziale: -melanoma amelanotico -metastasi

52 Caso n 1: maschio, 43 anni, da circa 20 giorni riduzione visus di OD, (storia oftalmologica negativa)

53 Caso n 1: maschio, 43 anni, da circa 20 giorni riduzione visus di OD, (storia oftalmologica negativa) Diagnosi : metastasi da carcinoma polmonare; prima manifestazione della malattia

54 Caso 2 : femmina, 41 anni, da circa 60 giorni riduzione visus di OD, poi da un mese diagnosi di distacco retina (storia oftalmologica negativa)

55 Caso 2: femmina, 41 anni, da circa 60 giorni riduzione visus di OD, poi da un mese diagnosi di distacco retina (storia oftalmologica negativa) Intervento tiroide 5 anni prima, cefalea da circa sei mesi, tosse (tracheite) da circa 4 mesi OO segmento anteriore nella norma ODvisus +2,75 sf 1-2/10; OSvisus 10/10 nat OO tono oculare 16 mmhg; OO cristallino trasparente ODfundus: edema papilla, neoformazione corioretinica al polo posteriore con distacco retina secondario OSfundus: edema papilla

56 Caso 2: femmina, 41 anni, da circa 60 giorni riduzione visus di OD, poi da un mese diagnosi di distacco retina (storia oftalmologica negativa) Carcinoma mammario non conosciuto alla diagnosi oftalmologica di metastasi coroideali. Presenza di altre localizzazioni secondarie: -Cerebrali (riferito mal di testa da alcuni mesi) -Polmonari (riferita tosse per tracheite da alcuni mesi)

57 Caso 3: femmina 69 anni, da circa 30 giorni riduzione visus di OD, (storia oftalmologica negativa) Anamnesi generale : diabete in terapia insulinica; ipertensione arteriosa in terapia medica ODvisus +2sf 3-4/10; OSvisus -1sf 10/10 ODfundus neoformazione corioretinica al polo posteriore OSfundus piccola lesione biancastra piana arcata temporale sup.

58 Caso 3: femmina 69 anni, da circa 30 giorni riduzione visus di OD, (storia oftalmologica negativa)

59 Caso 3: femmina 69 anni, da circa 30 giorni riduzione visus di OD, (storia oftalmologica negativa) Carcinoma polmonare con metastasi coroideale come prima manifestazione della malattia (nessuna altra localizzazione secondaria)

60 Caso 4: femmina 61anni, da circa 30 giorni riduzione visus di OO, (storia oftalmologica negativa) Anamnesi generale : carcinoma mammella 1998 (chirurgia+chemio+radio); metastasi ossee e polmonari 2004 = chemio; ODvisus +1,25sf 10/10; OSvisus +2,0sf 10/10; OOfundus neoformazioni corioretiniche posteriori (e equatoriali in OS)

61 Caso 4: femmina 61anni, da circa 30 giorni riduzione visus di OO

62 Caso 4: femmina 61anni, da circa 30 giorni riduzione visus di OO OD: PDT urgente OS radioterapia su tutta la coroide 90 giorni dopo il trattamento 45 giorni dopo il trattamento

63 Caso 5: femmina 35 anni, da circa 10 giorni riduzione visus di OS Anamnesi : novembre 2010 aborto terapeutico (monosomia cr.18) Successivamente tosse ( nervosa ) e dolori schiena

64 Caso 5: femmina 35 anni, da circa 10 giorni riduzione visus di OS Anamnesi : novembre 2010 aborto terapeutico (monosomia cr.18) Successivamente tosse ( nervosa ) e dolori schiena

65 Caso 5: femmina 35 anni, da circa 10 giorni riduzione visus di OS Diagnosi: adenocarcinoma polmonare sinistro con localizzazioni secondarie polmonari mediastiniche epatiche surrenale ossee oculari

66 LE METASTASI INTRAOCULARI Dott.Carlo Mosci Centro Specialistico di Oncologia Oculare Ente Ospedaliero Ospedali Galliera Genova 1) 2) Centri Specialistici Multidisciplinari 3) Centro Specialistico di Oncologia Oculare 4) Navigazione: materiale convegni