Urgenze in Oncologia

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1 Urgenze in Oncologia

2 Emergenze comuni in Oncologia EMERGENZE SISTEMICHE Problemi strutturali causati dalla massa tumorale Problemi metabolici scompensi metabolici causati sia dal tumore e/o dai suoi prodotti sia dal trattamento per il tumore. Problemi infettivi Neutropenia febbrile e shock settico Problemi da tossicità da chemioterapia

3 Emergenze comuni in Oncologia Problemi emocoagulativi Problemi di origine polmonare emoftoe, ostruzione Problemi del tratto gastroenterico e biliare Addome acuto Occlusione intestinale Emorragia digestiva Peritonite da perforazione Ittero da ostruzione Problemi dell apparato urinario Insufficienza renale acuta ostruttiva

4 Variabili da considerare nella gestione delle emergenze in oncologia Efficacia dei trattamenti specifici disponibili Il paziente è pretrattato per la neoplasia o non ancora trattato? E disponibile una terapia efficace contro la neoplasia o contro la sua complicanza? Le condizioni generali del paziente permettono di considerare la possibilità terapeutica? Scopi e tipi di trattamento Risolutivo con possibile guarigione, con effetto sintomatico o solo palliativo? E ragionevole puntare a un miglioramento della Qualità di vita e della sopravvivenza globale?

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6 Problemi strutturali 1. Compressione del midollo spinale 2. Ipertensione endocranica 3. Sindrome della vena cava superiore 4. Tamponamento cardiaco

7 Compressione del midollo spinale Sedi di insorgenza Cervicale 4-15% Toracica 59-78% Lombare 16-33% Sacrale 5-10%

8 Compressione del midollo spinale Compressioni midollari epidurali: Metastasi ossee del corpo vertebrale Crollo della vertebra (secondarie) Lesione paravertebrale Metastasi pura dello spazio epidurale Metastasi endomidollari (rare) Metastasi leptomeningee (rare)

9 Compressione del midollo spinale

10 Compressione del midollo spinale frequenza per patologia Polmone: 16 % Mammella: 12 % Linfoma: 11 % Primitivo occulto: 11 % Mieloma: 9 % Sarcoma: 8 % Prostata: 7 % Rene: 6 % Gastrointestnale: 4 % Tiroide: 3 %

11 Compressione del midollo spinale Quadro Clinico Dolore: presente nel Dolore: presente nel 96% dei casi Deficit motorio (paraparesi -> paraplegia): segno di importante compressione, presente nel 75% dei casi Minore è il grado di deficit motorio, maggiore è la possibilità di recuperare la funzione con il trattamento Perdita del controllo degli sfinteri intestinale e vescicale Perdita della sensibilità (ipo-anestesia)

12 Compressione del midollo spinale Diagnosi Anamnesi accurata ed esame obiettivo RX: : non significativa nel 66% dei casi UN REPERTO RX NORMALE NON ESCLUDE LA COMPRESSIONE MIDOLLARE RMN: : definisce la compressione midollare con o senza distruzione vertebrale TC e mielografia: : se la RMN non è fattibile o controindicata.

13 Compressione del midollo spinale Prognosi L esito è correlato al grado e alla durata del danno neurologico prima del trattamento

14 Compressione del midollo spinale Obiettivi: Trattamento Miglioramento della funzionalità neurologica Controllo del dolore Controllo locale del tumore Modalità terapeutiche disponibili: Chirurgia Radioterapia Terapia cortisonica e chemioterapia

15 Compressione del midollo spinale Chirurgia Il 10% delle compressioni midollari secondarie ad una malattia neoplastica insorge senza che sia già stata fatta diagnosi del tumore primitivo La chirurgia è indicata per decomprimere il midollo spinale e per ottenere una diagnosi precisa La compressione midollare dovuta a frammenti di osso dislocati posteriormente o instabilità della colonna è

16 Compressione del midollo spinale Radioterapia HA UN RUOLO TERAPEUTICO FONDAMENTALE In urgenza, è indicata per migliorare e preservare la funzione neurologica Agisce tramite citotossicità diretta sulle cellule tumorali e riduce la pressione locale Aiuta inoltre a ridurre il dolore localizzato e irradiato E indicata nella maggior parte delle compressioni midollari

17 Compressione del midollo spinale Trattamento steroideo I corticosteroidi sono tra i farmaci più efficaci per il trattamento della disfunzione neurologica dovuta all edema midollare perilesionale Il desametasone riduce l edema, inibisce la sintesi di PGE2 e riduce il carico sulla colonna. Può effettivamente convertire alcune disfunzioni neurologiche e ridurre il dolore La dose ottimale non è conosciuta (comunque non deve essere inferiore a 8 mg/die)

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19 Problemi strutturali 1. Compressione del midollo spinale 2. Ipertensione endocranica 3. Sindrome della vena cava superiore 4. Tamponamento cardiaco

20 Ipertensione endocranica E dovuta ad aumento della pressione intracranica conseguente alla presenza di tessuto nervoso patologico (neoplasie primitive o metastasi encefaliche) circondato da edema perilesionale non compensato da riduzione del liquor

21 Ipertensione endocranica Quadro clinico E determinato dalla sede delle strutture compresse: Cefalea gravativa Vomito a getto, non preceduto da nausea Atassia, disturbi della deambulazione, vertigini Convulsioni, confusione mentale, torpore Diplopia, strabismo convergente Bradicardia Presentazione lenta e progressiva: graduale peggioramento Presentazione rapida: erniazione delle tonsille cerebellari nel forame occipitale

22 Ipertensione endocranica Diagnosi e trattamento TAC CEREBRALE (anche senza MdC) RMN CEREBRALE (numero delle lesioni) RADIOTERAPIA PALLIATIVA TERAPIA MEDICA: Corticosteroidi (desametasone fino a 24 mg/die) Corticosteroidi (desametasone fino a 24 mg/die) Idratazione con agenti osmotici (MANNITOLO) NEUROCHIRURGIA: raramente d urgenza

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24 Problemi strutturali 1. Compressione del midollo spinale 2. Ipertensione endocranica 3. Sindrome della vena cava superiore 4. Tamponamento cardiaco

25 Sindrome della vena cava superiore E una patologia acuta o sub-acuta dovuta a ostruzione meccanica della vena cava sup. (VCS( VCS) La VCS è circondata nel mediastino da strutture relativamente rigide ed è vulnerabile alla compressione esterna. Cause non neoplastiche: Trombosi venosa Fibrosi mediastinica Sarcoidosi Cause neoplastiche: Compressione linfonodale (80-90% dei casi) Carcinoma polmonare (70 80%) Linfoma maligno (10 15%) Altre neoplasie (5-10%) Invasione diretta della VCS da parte della neoplasia

26 Sindrome della vena cava superiore Diagnosi Si presenta con un graduale edema delle estremità superiori, del collo e del viso ( ( a mantellina ) La gradualità dell insorgenza permette lo sviluppo di circoli collaterali di scarico dalla VCS alle vene mammarie interne (con reticolo venoso superficiale). Sintomi Segni clinici Dispnea 66% Dilatazione venosa 66% Edema al viso 50% Edema del viso 54% Tosse 24% Cianosi 20% Edema alle braccia 18% Pletora 19% Dolore toracico 15% Edema alle braccia 14% Disfagia 9%

27 Sindrome della vena cava superiore Terapia Terapia medica palliativa d urgenza con diuretici, cortisonici, anticoagulanti La radioterapia eseguita prima della biopsia può alterare la diagnosi ed il successivo trattamento solo nel linfoma a unica localizzazione mediastinica Le neoplasie chemiosensibili, come il linfoma ad alto grado o il microcitoma polmonare vanno trattati con la sola chemioterapia

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29 Problemi strutturali 1. Compressione del midollo spinale 2. Ipertensione endocranica 3. Sindrome della vena cava superiore 4. Tamponamento cardiaco

30 Tamponamento cardiaco Aumento del liquido endopericardico con aumento della pressione endopericardica per: Localizzazione sierosa pericardica della neoplasia Erosione per contiguità del tumore Pericardite effusivo-costrittiva reattiva Presente nel 35% dei pazienti deceduti per tumore di cui solo il 30% ha avuto sintomi specifici

31 Tamponamento cardiaco Quadro Clinico Sintomi aspecifici (simili alle pericarditi di altra natura) Dispnea Dolore toracico retrosternale Tosse non produttiva Ortopnea ed astenia generalizzata Nausea, singhiozzo, disfagia Se insorgenza acuta: tachicardia, ipotensione Diagnosi con ECG, Rx torace (RMN o TC)

32 Tamponamento cardiaco Trattamento Pericardiocentesi Trattamenti chirugici alternativi Pericardiectomia (pericardite costrittiva post-rt) Pericardiotomia subxifoidea (rischio di disseminazione neoplastica) Finestra pleuro-pericardica Agenti sclerosanti e chemioterapici locali Chemioterapia sistemica Radioterapia

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34 Problemi metabolici Ipercalcemia Cause (1) Neoplasie polmonari 35% Neoplasie mammarie 25% Neoplasie ematologiche (MM) 14% Neoplasie germinali 6% Altre neoplasie 20% Compare nel 10% dei pazienti neoplastici

35 Ipercalcemia Cause (2) Proteina correlata all ormone paratiroideo (PTHrP) Ipercalcemia osteolitica Stimolata da fattori locali (fattori attivanti gli osteoclasti) e altri vari mediatori umorali.

36 Ipercalcemia Frequenza Mieloma multiplo 33% Mammella 10% Polmone 6% Altre neoplasie 1-6%

37 Ipercalcemia Segni e sintomi Astenia generale, confusione, stato soporoso, coma Ipostenia muscolare e iporiflessia (soprattutto prossimale) Poliuria, polidipsia, disidratazione Nausea e vomito, stipsi Ipertensione e aritmia Congiuntivite e cheratite

38 Trattamento (1) Idratazione: tutti i pazienti ipercalcemici sono disidratati. Idratazione aggressiva nelle prime 24 ore Diuretici Ipercalcemia Diuretici dell ansa (furosemide) solo dopo il rimpiazzo del volume depleto Dieta a basso contenuto di calcio

39 Trattamento (2) Inibizione del riassorbimento osseo 2. Glucocorticoidi 3. Bifosfonati Zoledronato Pamidronato Ibandronato Ipercalcemia LA TERAPIA DEL TUMORE E LA MIGLIORE TERAPIA PER L IPERCALCEMIA MALIGNA QUANDO E POSSIBILE

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41 Problemi infettivi Neutropenia febbrile E provocata da una leucemia acuta o dovuta a effetto collaterale della chemioterapia La neutropenia è definita per <1000 neutrofili/mmc La febbre sale rapidamente e si mantiene >38 C Perdita della risposta infiammatoria : si può presentare con ipotensione e tachicardia (shock) In corso di neutropenia febbrile, solo l 11% dei pazienti con infezioni urinarie ha piuria e l 8% dei pazienti con polmonite ha espettorato purulento

42 Neutropenia febbrile Trattamento Immediata terapia antibiotica a largo spettro (buona copertura per batteri Gram+ e Gram- e per miceti, soprattutto se il paz. è in Ospedale) Idratazione ev e rimpiazzo dei liquidi se presente deplezione del volume con ipotensione Drenaggio di siti infetti e rimozione di raccolte infettate (attenzione ( ai cateteri venosi centrali!) Somministrazione immediata sottocute o ev di fattori di crescita granulocitari (G-CSF)

43 Grazie per l attenzione!