Il/ la sottoscritto/a nato/a a il residente in Via tel. IN QUALITA DI richiedente referente del sig. nato a il residente a via tel

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1 Il/ la sottoscritto/a nato/a a il residente in Via tel. IN QUALITA DI richiedente referente del sig. nato a il residente a via tel IN QUANTO anziano altro (specificare) CHIEDE LA DISTRIBUZIONE DEI PASTI A DOMICILIO Per il periodo dal al Per tutto l anno a partire dal che il pasto venga recapitato presso ALLEGA ALLA PRESENTE DOMANDA AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI; CERTIFICAZIONE ISEE; SOTTOSCRIZIONE DEL REGOLAMENTO. lì.

2 Alla cortese attenzione del Sig. A cura del Servizio Sociale La presente domanda viene: ACCOLTA Il punteggio totale risulta Quota di partecipazione. RESPINTA perché Costa Volpino, Il Responsabile del Servizio L assistente Sociale Firma per accettazione N.B. Si ricorda che, il pagamento della quota di compartecipazione al servizio, dovrà essere effettuato attraverso versamento alla Tesoreria Comunale, presso la banca di Valle Camonica, con cadenza mensile entro l ultimo giorno del mese di fruizione del servizio.

3 Il/ la sottoscritto/a nato/a il residente in Via tel. IN QUALITÀ DI Fruitore del servizio Altro del Sig. nato/a a il residente in Via tel. CHIEDE LA SOSPENSIONE DEL SERVIZIO TEMPORANEA dal al DEFINITIVA dal Costa Volpino li, Il richiedente P.S. Le ricordo che la sospensione avverrà nei tempi definiti dal Regolamento, ovvero la disdetta dovrà avvenire entro il mercoledì della settimana precedente alla chiusura del servizio, inviando il modulo sottoscritto all ufficio servizi sociali.

4 Questa scheda è uno strumento di aiuto nel caso Lei riscontrasse nel servizio da noi offerto elementi non graditi alla sua persona e desidera evidenziarli o desidera solo esprimere un suggerimento Dati da compilare facoltativamente Il/ la sottoscritto/a nato/a a il residente in Via tel. SEGNALAZIONI: inerenti al pasto inerenti al trasporto inerenti al costo Desidera comunicarci suggerimenti? Firma (facoltativa) N.B. La scheda va consegnata o inviata per posta all ufficio Servizi Sociali del comune

5 PROT Costa Volpino lì 2008 Alla cortese attenzione Direttore del Pensionato Contessi Giancarlo Bonomelli Via degli Ulivi, Costa Volpino Fax 035/ Oggetto: comunicazione inerente ai PASTI A DOMICILIO Con la presente si comunica che il servizio pasti a favore del sig. nato/a a il residente in Via tel. altro recapito utile sarà attivato dal al sarà sospeso dal al sarà interrotto definitivamente a partire da Costa Volpino, Il responsabile del servizio

6 Alla cortese attenzione Direttore del Pensionato Contessi Giancarlo Bonomelli Via degli Ulivi, Costa Volpino Fax 035/ Responsabile della cooperativa sociale SEBINA Gianmario Gualeni Via Zubani, Castro Fax 035/ ELENCO NOMINATIVI SOGGETTI FRUITORI DAL SERVIZIO PASTI A DOMICILIO SETTIMANA DAL AL. COGNOME NOME INDIRIZZO TELEFONO ALTRO

7 SCHEDA DI VALUTAZIONE NOME COGNOME.... NATO A.., IL. RESIDENTE A..IN VIA TEL.. ALTRO RECAPITO UTILE.. CRITERIO PUNTEGGIO VALUTAZIONE ETA ANAGRAFICA (0,20 punti per ogni anno superiore 65) SOGGETTO SOLO 5 PUNTI Invalidità attestata da certificato medico rilasciato dalle Commissioni Mediche Provinciali da cui derivi l impossibilità a provvedere in modo autonomo alla preparazione dei propri pasti; (dallo 06 in poi) Temporanea non autosufficienza alla preparazione dei pasti attestata da certificato medico recante anche l'indicazione della durata presunta di tale condizione, da cui derivi l impossibilità a provvedere in modo autonomo alla preparazione dei propri pasti. Necessità, attestata da parte dei servizi sociali del Comune o dei servizi specialistici, di supporto nella preparazione dei propri pasti. Impossibilità temporanea dei parenti a provvedere alla preparazione dei pasti Necessità, valutata da parte dell assistente sociale di concedere un sostegno temporaneo ai parenti impegnati nell assistenza di soggetti anziani, portatori di handicap, portatori di patologie psichiatriche o che si trovino in situazioni di disagio. TOTALE PINTEGGIO 5 PUNTI ALLEGARE VERBALE INVALIDITA 3 PUNTI ALLEGARE APPOSITA CERTIFICAZIONE MEDICA 3 PUNTI 2 PUNTI 2 PUNTI L assistente sociale Per accettazione

8 Informativa ai sensi dell art. 13 del Decreto Legislativo n. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali (Privacy) Ai sensi del Decreto Legislativo n.196 del (di seguito T.U.) ed in relazione ai dati personali di cui l ufficio entrerà in possesso, si informa di quanto segue: 1. Il trattamento dei dati personali è finalizzato esclusivamente alla corretta e completa esecuzione delle attività proprie dell ufficio, alla erogazione del servizio da lei richiesto, e a fini contabili e statistici; 2. Il trattamento dei dati personali può consistere nelle operazioni indicate all art. 4 c. 1 lett. A) del T.U. (raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, i interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione e distruzione dei dati). Le operazioni possono essere svolte con supporto cartaceo e attraverso l organizzazione di archivi automatizzati. 3. Il conferimento dei dati personali e sensibili è strettamente necessario ai fini dello svolgimento delle attività proprie dell ufficio ed è condizione per l'erogazione del servizio richiesto; 4. La mancata comunicazione dei dati richiesti, impedisce l erogazione del servizio richiesto; 5. I dati personali e sensibili possono venire a conoscenza degli incaricati del trattamento, e possono essere comunicati a collaboratori e/o altri soggetti rispetto ai quali la comunicazione è necessaria per il corretto adempimento dei compiti dell ufficio (es. ASL, Comune di residenza ). Nel caso di servizi di erogazione contributi di varia natura, i dati personali sono comunicati agli Istituti di credito per il pagamento e nel caso in cui sia richiesta la compartecipazione dell utente agli enti, anche privati, concessionari per la riscossione. Nel caso di servizi erogati in appalto, o comunque tramite terzi, i dati personali e sensibili sono altresì comunicati alla Ditta in rapporto di convenzione e/o collaborazione con questo Ente per lo svolgimento del servizio stesso. 6. I dati richiesti non sono soggetti a diffusione. 7. L art. 7 T.U. conferisce all interessato l esercizio di specifici diritti, tra cui quello di ottenere dal titolare la conferma dell esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile; l interessato ha diritto di avere conoscenza dell origine dei propri dati, delle finalità e delle modalità del trattamento, della logica applicata al trattamento, degli estremi identificativi del titolare e dei soggetti ai quali i dati possono essere comunicati. L interessato ha inoltre diritto di ottenere l aggiornamento, la rettificazione e l integrazione dei dati, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della legge; l interessato ha il diritto di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati che lo riguardano. 8. Il titolare del trattamento dei dati personali è Il Comune di Costa Volpino Piazza Caduti di Nassirya al n. 3. Il responsabile del trattamento è il Responsabile del Servizio Sociale comunale. Si sottoscrive la presente in segno di accettazione di quanto in essa espresso, si acconsente specificatamente ed espressamente al trattamento dei dati personali, nonché alla loro comunicazione. Costa Volpino li,

9 Alla cortese attenzione Direttore del Pensionato Contessi Giancarlo Bonomelli Via degli Ulivi, Costa Volpino Fax 035/ Responsabile della cooperativa sociale SEBINA Gianmario Gualeni Via Zubani, Castro Fax 035/ ELENCO NOMINATIVI SOGGETTI FRUITORI DAL SERVIZIO PASTI A DOMICILIO SETTIMANA DAL 12 SETTEMBRE A FINE ANNO. COGNOME NOME INDIRIZZO TELEFONO ALTRO