Territorio-ospedale-territorio

Transcript

1 Territorio-ospedale-territorio

2 DIMISSIONI PROTETTE Continuità Assistenziale Ospedale-Territorio i 3 snodi della dimissione Gli strumenti Stato dell'arte sul territorio provinciale Punti di forza Criticità da risolvere Azioni migliorative

3 I 3 snodi della dimissione Struttura Dimettente Famiglia MMG CeAD (Asl e Ambito) Comune Figure Professionali Medico Coordinatore Infermiere Paziente Caregiver Medico di famiglia Coordnatore Sanitario Coordinatore Sociosanitario Coordinatore Infermieristico Infermieri e Fisioterapisti Assistente Sociale dell'ambito Assistente Sociale del Comune Segnalazione al territorio Organizzazione della dimissione Presa in carico Segnalano al Cead Distrettuale la persona con necessità di proseguire le cure a domicilio dopo la dimissione Dà il consenso per avviare il percorso Riceve la segnalazione e attiva presso il distretto l'assistenza Domiciliare Riceve la segnalazione e, coinvolgendo il Medico di Medicina Generale la famiglia avvia il percorso di presa in carico Riceve la segnalazione nel caso in cui il paziente abbia solo necessità di tipo socio-assistenziale Sono coinvolti nel processo di organizzazione affinchè il passaggio al territorio avvenga in modo coordinato e pianificato. La Famiglia è il Soggetto principale in tutti i processi E' coinvolta nel processo di organizzazione e di raccordo con le diverse Istituzioni che organizzano la dimissione. E' coinvolto nel processo di organizzazione e di raccordo con le diverse Istituzioni che organizzano la dimissione E' coinvolto nel processo di organizzazione affinchè la presa in carico a domicilio avvenga in modo coordinato e pianificato. E' coinvolto nel processo di valutazione del bisogno sociale e dell'organizzazione del percorso per la tutela del paziente E' coinvolta nella stesura del PAI che viene erogato a domicilio E' coinvolto nella stesura del PAI che viene erogato a domicilio e nel monitoraggio della cura in collaborazione con gli altri professionisti. Rimane il riferimento per per tutti i Soggetti coinvolti nel percorso di cura monitorandone lo svolgimento e l'evoluzione fino alla dimissione della persona Tiene monitorati i percorsi attivati (assistenziali e/o economici) Soggetto Erogatore Care Manager Infermiere Fisioterapista ASA/OSS Palliativista Altri specialisti Scelto dalla famiglia, nella figura del Care Manager partecipa, in accordo con il CeAD, in relazione ai bisogni espressi dalla Struttura dimettente e attenendosi alle Linee Guida Provinciali, alla predisposizione del piano assistenziale Individuale (PAI) Ogni professionista interviene sul PAI in relazione ai bisogni della persona assistita

4 Gli Strumenti Su HEALTH PORTAL Scheda Provinciale Unica per la richiesta di Assistenza Domiciliare Integrata Presidi Strutture Sanitarie Pubbliche e private accreditate A.O. Papa Giovanni XXIII USC/USS A.O. Treviglio Caravaggio Gestione Scheda Continuità Reparto A.O. Bolognini Seriate Strutture Private Accreditate

5 Gli Strumenti Vantaggi Utilizzo di un sistema provinciale omogeneo e condiviso Possibilità per singola Strutture di Degenza di avere in tempo reale le proprie dimissioni effettuate verso il territorio la tipologia di utenza dimessa (aspetti anagrafici e aspetti relativi alla fragilità) Riduzione dei tempi per la compilazione della scheda la ricerca telefonica del personale del CeAD e/o dei MAP l invio della dimissione tramite fax Possibilità per singola A.O. di rivedere alcuni aspetti organizzativi: non è necessario aspettare che siano aperte le sedi territoriali l invio tramite web permette di inoltrate le richieste anche in orari diversi

6 Stato dell'arte su territorio provinciale Strutture Sanitarie collegate a HEALTH PORTAL

7 Stato dell'arte su territorio provinciale L'applicazione locale delle normative e le sinergie attuate sui singoli territori hanno portato alla realizzazione di diversi modelli organizzativi: Realizzazione di una Centrale Dimissioni Protette Presenza settimanale nei Presidi Ospedalieri di operatori del Ce.A.D. Presenza di un Care Manager in sede di Azienda

8 Ipotesi di un modello standard PERSONA CHE NECESSITA DI CONTINUITA' ASSISTENZIALE Situazione non complessa Persone con bisogni esclusivamente sanitari che necessitano attivazione di Assistenza Domiciliare Situazione complessa -persone che presentano importanti bisogni sanitari associati anche a fragilità sociale Problematiche specifiche -persone con necessitàdi ricoveri in altre strutture Dimissioni standard espletata, secondo le I.O., dal singolo reparto attraverso il portale WEB La segnalazione arriva direttamente al MAP e al CeAD di riferimento Dimissioni pianificate attraverso l'attivazione della Centrale Dimissioni Protette o del Care Manager - colloquio con famiglia -contatto con i CeAD (che comprende anche la parte sociale) -incontro presso il reparto da parte di chi prenderàin carico il paziente Percorsi già strutturati - Cure Intermedie - Progetto Neurooncologico - Ricovero Hospice - Cure Palliative -altro... -contatti con le Strutture di degenza per organizzare il passaggio in cura secondo I.O. stabilite