Sperimentazione Post Acuti domiciliare

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1 Sperimentazione Post Acuti domiciliare Assistenza dal Reparto al Domicilio Progetto sperimentale approvato con decreto n del 02/08/2012 della Direzione Generale Famiglia Conciliazione, Integrazione e Solidarietà Sociale in attuazione del DGR 3239/2012, prorogata fino a dicembre 2016 con dgr 5342/16 E MESSA A REGIME CON DGR 5954/16 Convegno Medicina e Persona 28 gennaio 2017

2 Medicasa Italia SpA Medicasa Italia S.p.A. nata nel 1993, fa parte del Gruppo Air Liquide dal 1997 è specializzata nelle cure domiciliari per tutti i profili di cura (Ente Erogatore ACCREDITATO) Nell anno 2016: personale sanitario pazienti mese 10 Centrali Operative visite/ anno al domicilio

3 Progetto sperimentale Post-Acuti Regione Lombardia 3

4 Post-Acuti al domicilio: vantaggi Per dare la possibilità ai pazienti di proseguire le cure al proprio domicilio Per offrire un ulteriore soluzione gestionale utile anche alla razionalizzazione del percorso di dimissione dopo la fase acuta 4

5 Post-Acuti al domicilio Dal punto di vista del territorio: Consolidamento della rete territoriale (aziende ospedaliere, MMG, altri soggetti della rete) garantendo un percorso di continuità assistenziale Definizione e condivisione del progetto di dimissione (equipe ospedaliera, ente erogatore, ASL, MMG) per l accompagnamento della persona a domicilio Dal punto di vista della ASST / Struttura Ospedaliera: Facilitare il percorso alla dimissione concependo il progetto del percorso del paziente fin dall inizio del periodo di ricovero (coinvolgendo famiglia, MMG e ente erogatore) Evitare la permanenza impropria di pazienti nel reparto al termine del percorso clinico acuto e sub acuto Programmare con maggiore accuratezza la disponibilità di posti letto nel reparto Dal punto di vista del sistema (cfr. riforma sociosanitaria) Rendere disponibile una tipologia di offerta complementare a quella residenziale Rendere più efficiente il sistema dal punto di vista organizzativo ed economico 5

6 Post-Acuti al domicilio: caratteristiche 6

7 Post-Acuti a domicilio: attivazione presso il reparto 1. IDENTIFICAZIONE Valutazione presso il Reparto 2. Analisi bisogni assistenziali, situazione familiare, requisiti clinici e definizione obiettivi 3. Valutazione con Scheda Unica Cure Intermedie 4. PAI (elaborato dall Equipe ospedaliera e del Case Manager Medicasa ) 5. Attivazione dal reparto di eventuali presidi a domicilio 6. Accettazione da parte dei familiari 7. Programmazione dimissioni 8. Invio documentazione completa ad ASST e MMG 9. Attivazione e presa in carico al domicilio immediata 10. Rivalutazione almeno quindicinale del paziente ORGANIZZAZIONE MEDICASA: Centrale Operativa Case Manager ed equipe domiciliare dedicata Direzione sanitaria Sistema informativo dedicato

8 Post-Acuti a domicilio: requisiti clinici APPARATO RESPIRATORIO vie aerea pervia con o senza tracheotomia capacità di espettorare le secrezioni spontaneamente o con assistenza anche strumentale (Cough assit, tracheoaspirazione) in caso di tracheotomia/tracheostomia: stomia consolidata, assenza di complicazioni legate allo stoma (sanguinamento, stenosi), primo cambio cannula già effettuato Assenza di episodi di dispnea severa o di desaturazione APPARATO CARDIOCIRCOLATORIO Stabilità emodinamica senza necessità di monitoraggio emodinamico continuo Assenza di aritmie non controllate, scompenso cardiaco non controllato APPARATO URINARIO Funzione renale in compenso o trattamento dialitico in corso ALTRO Nutrizione artificiale (NP, NE) con programma nutrizionale definito Piano terapeutico che non richieda frequenti aggiustamenti e che gestibile a domicilio Sepsi trattata e controllata dalla terapia Assenza di emorragie Pazienti oncologici non in stato di terminalità

9 Post-Acuti a domicilio: la presa in carico a domicilio Dal momento dell arrivo a domicilio, la presa in carico è globale. Il Case Manager di Medicasa: raccoglie i dati necessari alla stesura di una diagnosi infermieristica, degli obiettivi clinici e degli interventi da attuare e completa la raccolta dei dati anagrafici e della storia clinica del paziente si confronta con il care giver per la programmazione degli accessi al domicilio compatibilmente con le esigenze del nucleo familiare e contatta la Centrale Operativa per confermare la presa in carico dell assistito Al domicilio del paziente, viene utilizzata la scheda di valutazione Medicasa che prevede la somministrazione di scale validate (Barthel, Braden, ADL, MNA, SPMSQ) per definire i bisogni dell assistito e della famiglia, per l analisi preliminare dei rischi, la valutazione de l Euroqol Quality of Life Scale (ove possibile) e la consegna della Care giver burden scale al care giver informale Ogni due settimane rivalutazione del paziente al fine di valutare lo stato di avanzamento del percorso assistenziale ed eventualmente apportare delle modifiche al Piano Assistenziale Individuale Il Case Manager valuta il percorso di continuità assistenziale (ove necessario) al momento della dimissione del percorso post acuto domiciliare: dimesso dal servizio domiciliare, assicurando la presenza di un caregiver formato alla gestione dei bisogni assistenziali accompagnato al servizio ADI, assicurando un percorso per mantenere la continuità assistenziale inviato in struttura residenziale, laddove il contesto famigliare non sia in grado di sostenere al domicilio i bisogni del paziente

10 Post Acuti a domicilio: pazienti attivati per strutture I Pazienti attivati 627(di cui in carico 22) Età media dei pazienti attivati 77 anni (49% Donne e 51% Uomini)

11 Post Acuti a domicilio: reparti di dimissione CIA MEDIO 1,73 Accessi erogati (di cui 62% con presenza contemporanea di più figure professionali (infermieri, terapisti riabilitazione, logopedisti, OSS, medici specialistici, psicologi)

12 Post acuti domiciliari: esiti percorso di cura raggiungimento obiettivi Esiti del percorso di cura Dimessi: 74% Decessi: 10% Ri-ricoveri: 14% Altro 2% assistenziali: 32% ADI: 36% RSA/IDR /CP: 6 %

13 Post acuti domiciliari: profili assistenziali Cure Intermedie - dati 2016 Da maggio 2015 abbiamo cominciato ad utilizzare, in accordo con la Regione nell ambito del Gruppo di Lavoro sulle Cure Intermedie, la scheda di valutazione delle cure intermedie

14 Customer satisfaction pazienti Alla presa in carico dell assistito, l operatore Medicasa consegna un questionario sulla qualità percepita dall utente sul servizio erogato, sull operatore/i sanitario/i dedicati al paziente e sull organizzazione del servizio I risultati evidenziano l apprezzamento degli assistiti per questa modalità di accompagnamento dall ospedale al territorio sia da parte degli operatori coinvolti che da parte dell organizzazione di Medicasa

15 Stabilizzazione sperimentazione all interno dell ADI dgr. 5416/16 Da delibera n. 5416/16 Sperimentazione stabilizzata all interno dell ADI Gli interventi relativi al Profilo di assistenza domiciliare post acuta possono essere diversamente modulati, 7 giorni su 7, in relazione agli specifici bisogni della persona Prevede la figura di un case manager infermieristico che, a fronte dei bisogni rilevati dell utente, ha il compito di garantire la pianificazione, l attuazione, il coordinamento e la valutazione degli interventi nell intero periodo di presa in cura Tutti i gestori ADI accreditati e a contratto erogano le prestazione riconducibili al voucher come sopra definito nel limite del budget assegnato La possibilità di utilizzare l intero voucher relativo al Profilo 4 anche per una durata inferiore a 30 giorni, fino ad un minimo di 15 giorni, purché sia programmata l erogazione di un numero di prestazioni domiciliari non inferiore a quelle previste dal profilo stesso. Tale voucher può essere erogato allo stesso paziente per non più di due volte consecutive, prevedendo comunque la possibilità che venga assicurata la continuità assistenziale in regime di assistenza domiciliare integrata In conseguenza alla conclusione della sperimentazione Post acuta domiciliare, i flussi SIAD e FE4 ADI verranno aggiornati a seguito dell introduzione dello specifico profilo

16 Stabilizzazione sperimentazione all interno dell ADI dgr. 5416/16 In corso a breve: definizione modalità attuative (RL + ATS) Attivazione di un tavolo tecnico per affrontare le problematiche connesse alla fase operativa della messa a regime Definizione modalità operative per tutte ASST / IRCSS della Regione anche a fronte dell aggiornamento SIAD e FE4 ADI a seguito dell introduzione dello specifico profilo e indicazione degli strumenti da utilizzare (scheda valutazione, ricetta, ecc.) Attivazione diretta da struttura ospedaliera Informazione specifica a tutti i soggetti coinvolti (ASST, IRCSS, MMG, EG, cittadini, ecc.) IMPORTANTE: mantenere e rafforzare i punti di forza della sperimentazione Presa in carico presso ASST / IRCSS in equipe congiunta fin dall inizio del percorso Rafforzare continuità ospedale territorio e importanza del coinvolgimento di tutta le rete

17 End of presentation Thank you for your attention

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