DOMANDA PER IL RILASCIO DELLA LICENZA TEMPORANEA DI AGIBILITA, SPETTACOLO E TRATTENIMENTO IN LUOGO PUBBLICO (art. 68, 69 e 80 T.U.L.P.S.

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1 COMUNE DI CAPANNORI Numero di Pratica / DOMANDA PER IL RILASCIO DELLA LICENZA TEMPORANEA DI AGIBILITA, SPETTACOLO E TRATTENIMENTO IN LUOGO PUBBLICO (art. 68, 69 e 80 T.U.L.P.S.) Protocollo ALLO SPORTELLO ATTIVITA PRODUTTIVE del Comune di Capannori Marca da bollo Io sottoscritto Consapevole, ai sensi delgli articoli 46 e47 del D.P.R. n. 445/2000, delle conseguenze amministrative e penali previste dagli art. art. 75 e 76 del medesimo decreto, in caso di false attestazioni o dichiarazioni ivi compresa e la decadenza dai benefici ottenuti sulla base della dichiarazione non veritiera Cognome Nome Data di nascita Cittadinanza Luogo di nascita Comune Provincia Stato Residenza Comune Provincia Via/P.zza n. CAP Tel. Permesso di soggiorno rilasciato da per il seguente motivo e valido fino a Codice Fiscale, In qualità di: Titolare dell omonima impresa individuale, Partita I.V.A. Con sede nel Comune di Provincia Via/P.zza n. CAP Tel. Fax Iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio di al n., Legale Rappresentante della Società, Denominazione o ragione sociale Codice Fiscale Partita I.V.A. Con sede nel Comune di Provincia Via/P.zza n. CAP Tel. Fax Iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio di al n., Presidente pro-tempore dell Associazione/Circolo, Denominazione

2 Affiliata/o all Ente nazionale Con sede nel Comune di Provincia Via/P.zza n. CAP Tel. Fax, DOMANDA il rilascio, ai sensi dell art. 80 del T.U.L.P.S, della licenza temporanea di agibilità (per manifestazioni che non rivestono carattere commerciale) il rilascio, ai sensi degli artt. 68, 69 e 80 del T.U.L.P.S., della licenza temporanea di agibilità, spettacolo e trattenimento in luogo pubblico (per manifestazioni che rivestono anche carattere commerciale) per i giorni, nei quali si intende effettuare la manifestazione denominata che si svolgerà in. A tale scopo, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, e consapevole che le false dichiarazioni comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del medesimo decreto, nonché la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti, DICHIARA: di avere la disponibilità dell area perché ; che l area della manifestazione: ha una capienza non superiore alle 200 persone; ha una capienza superiore alle 200 persone; che la manifestazione: non riveste carattere commerciale; riveste anche carattere commerciale; che la manifestazione: è svolta senza somministrazione di alimenti e bevande; è svolta con somministrazione di alimenti e bevande e che, al tal fine, si provvede a presentare contestualmente: Denuncia di inizio attività temporanea di somministrazione di alimenti e bevande in occasione di Fiere, Sagre ed altre Manifestazioni; Denuncia d inizio attività in materia di igiene dei prodotti alimentari per Manifestazioni Temporanee (Registrazione Regolamento CE n. 852/04 art. 6 DPGR n. 40/R/06); che la manifestazione: è svolta nel rispetto dei limiti di rumorosità consentiti dalla vigente normativa (1), come attestato nella Relazione di Impatto Acustico redatta da un tecnico abilitato ai sensi dell art. 16 della L.R. 89/98 e presentata in allegato al presente modello;

3 necessita di autorizzazione in deroga ai limiti acustici (2), come specificato nella Relazione di Impatto Acustico redatta da un tecnico abilitato ai sensi dell art. 16 della L.R. 89/98 e presentata in allegato al presente modello, e in particolare di: deroga semplificata (3), ai sensi della parte 3, punto 3.2 della Deliberazione del C.R.T. n. 77/2000; deroga non semplificata, ai sensi della parte 3, punto 3.3 della Deliberazione del C.R.T. n. 77/2000; che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della L. 575/1965 (Legge Antimafia) e di cui agli artt. 11 e 92 del T.U.L.P.S., R.D. 773/1931 (4); di essere a conoscenza che le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della L. 575/1965 (Legge Antimafia) e di cui agli artt. 11 e 92 del T.U.L.P.S., R.D. 773/1931 (4) non sussistono nei confronti delle altre persone responsabili i cui nominativi sono elencati di seguito: (Tale dichiarazione può essere resa per conto dei soggetti di cui all art. 2 comma 3 del D.P.R. 252/1998 (5). In alternativa, i soggetti ivi specificati possono compilare lo schema di cui all ALLEGATO A) al presente modello) Sig. nato a il Sig. nato a il Sig. nato a il. Il sottoscritto infine, consapevole che in assenza anche di uno solo dei documenti richiesti non potrà essere dato l avvio al procedimento che porta al rilascio della licenza, ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE: Fotocopia del documento di identità del richiedente; Marca da bollo da 14,62 da apporre sulla presente domanda; Marca da bollo da 14,62 per il rilascio della licenza; Nulla-osta SIAE; Planimetria in scala non superiore a 1:200, riportante l area della manifestazione, l ubicazione e disposizione delle attrezzature presenti in loco e l ubicazione delle vie di accesso e di uscita dalla manifestazione; Relazione descrittiva dell attività svolta e delle attrezzature impiegate; Relazione previsionale di impatto acustico, attestante i livelli di rumore che si prevede vengano prodotti dall attività. Tale relazione dovrà essere redatta da un tecnico competente in acustica ai sensi dell art. 16 della L.R. 89/98; Per le manifestazioni nei limiti di rumore consentiti o che richiedono la DEROGA SEMPLIFICATA: ricevuta del versamento dei diritti di istruttoria A.R.P.A.T. pari a 15,00 effettuato mediante versamento sul c/c postale n intestato a Comune di Capannori con indicata la causale DIRITTI ISTRUTTORIA ARPAT Per coloro che richiedono il rilascio di autorizzazione in DEROGA NON SEMPLIFICATA ai limiti di rumore: Ricevuta del versamento dei diritti di istruttoria dovuti all Azienda U.S.L. n. 2 di Lucca e pari a 84,31. Il pagamento può essere effettuato mediante versamento sul c/c postale n intestato a Azienda U.S.L. 2 Lucca Servizio Tesoreria ; Documentazione ulteriore necessaria per manifestazioni con capienza inferiore a 200 persone:

4 Relazione tecnica di un Professionista iscritto all albo degli ingegneri o all albo dei geometri, che attesta la rispondenza del locale o dell impianto alle regole tecniche stabilite con Decreto del Ministero dell Interno; Dichiarazione attestante il rispetto dei requisiti igienico-sanitari dell area e/o del locale sottoscritta da tecnico abilitato, da rendersi compilando l ALLEGATO B) al presente modello; Documentazione ulteriore necessaria per manifestazioni con capienza superiore a 200 persone: Documentazione tecnica, ALLEGATO C) al presente modello, per la Commissione Comunale di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo; Ricevuta del versamento dei diritti di istruttoria per complessivi 253,05 dovuti alla Commissione Comunale di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo, effettuato mediante versamento sul C/C postale n intestato a Comune di Capannori Servizio Tesoreria, indicandone la causale. Documentazione ulteriore necessaria per manifestazioni svolte con somministrazione di alimenti e bevande: Denuncia di inizio attività temporanea di somministrazione di alimenti e bevande in occasione di Fiere, Sagre ed altre Manifestazioni; Denuncia d inizio attività in materia di igiene dei prodotti alimentari per Manifestazioni Temporanee (Registrazione Regolamento CE n. 852/04 art. 6 DPGR n. 40/R/06). I NFORMATIVA PER L UTILIZZO DEI DATI PERSONALI Dichiara infine di essere informato, ai sensi dell art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali (Decreto Legislativo n 196/2003), che i dati personali forniti saranno raccolti presso il Comune di Capannori Ufficio SUAP ai fini della gestione del presente procedimento; che il conferimento dei dati ha natura obbligatoria ai fini dell adozione del provvedimento finale; che i trattamenti dei dati personali avverrà, anche attraverso l uso di strumenti informatici, nel rispetto delle disposizioni di cui all art. 11 del Codice in materia di protezione dei dati personali; di godere del diritto di accesso ai dati, del diritto di rettificare, aggiornare, completare o cancellare i dati erronei, incompleti o raccolti in maniera non conforme alla legge, nonché del diritto di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi. Capannori, FIRMA (Non soggetta ad autenticazione ove apposta in presenza del dipendente addetto, ovvero in caso di istanza presentata unitamente a copia fotostatica, ancorché non autenticata, di documento d identità in corso di validità del sottoscrittore) (1) In caso di attivazione del procedimento di sola comunicazione, l attività può essere iniziata dalla data di presentazione della stessa. Il Comune, nei successivi 60 giorni, provvede ad effettuare le verifiche sulle autocertificazioni presentate e, in caso di esito negativo, dispone l eventuale divieto di prosecuzione dell attività. (2) In caso di attivazione del procedimento di richiesta di autorizzazione in deroga ai limiti di rumorosità, l attività può essere iniziata solo dopo il rilascio dell autorizzazione in deroga e nei limiti di emissione sonora e di tempo che verranno indicati nella stessa. (3) Deroga semplificata: Orario: dalle ore 10:00 alle ore 24:00 Limiti acustici: 70 db dalle ore 10:00 alle ore 22:00 60 db dalle ore 22:00 alle ore 24:00 Durata: nelle zone con presenza di abitazioni non possono essere concesse deroghe ai limiti per oltre 30 giorni nel corso dell anno anche se riferite a sorgenti ed eventi diversi tra loro. (4) Art. 11 T.U.L.P.S., R.D. n. 773/1931: Salve le condizioni particolari stabilite dalla legge nei singoli casi, le Autorizzazioni di Polizia debbono essere negate: - a chi ha riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e non ha ottenuto la riabilitazione; - a chi è sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale o è stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza.

5 Le autorizzazioni di polizia possono essere negate a chi ha riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l ordine pubblico ovvero per delitti contro persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina, o di estorsione, o per violenza o resistenza all'autorità, a chi non può provare la sua buona condotta. Le autorizzazioni devono essere revocate quando nella persona autorizzata vengono a mancare, in tutto o in parte, le condizioni alle quali sono subordinate, e possono essere revocate quando sopraggiungono o vengono a risultare circostanze che avrebbero imposto o consentito il diniego dell'autorizzazione. Art. 92 T.U.L.P.S., R.D. n. 773/1931: Oltre a quanto è preveduto dall art. 11, la licenza di Esercizio Pubblico e l autorizzazione di cui all art. 89 non possono esser date a chi sia stato condannato per reati contro la moralità pubblica e il buon costume o contro la sanità pubblica per giuochi d azzardo, o per delitti commessi in istato di ubriachezza o per contravvenzioni concernenti la prevenzione dell alcoolismo, o per infrazioni alla legge sul lotto o per abuso di sostanze stupefacenti. (5) Art. 2 comma 3 D.P.R. 252/1998 (Regolamento recante norme per la semplificazione dei procedimenti relativi al rilascio delle comunicazioni e delle informazioni antimafia): Quando si tratta di associazioni, imprese, società e consorzi, la documentazione prevista dal presente regolamento deve riferirsi, oltre che all'interessato: a) alle società; b) per le società di capitali anche consortili ai sensi dell articolo 2615-ter del codice civile, per le società cooperative, di consorzi cooperativi, per i consorzi di cui al libro V, titolo X, capo II, sezione II, del codice civile, al legale rappresentante e agli eventuali altri componenti l organo di amministrazione, nonché a ciascuno dei consorziati che nei consorzi e nelle società consortili detenga una partecipazione superiore al 10 per cento, ed ai soci o consorziati per conto dei quali le società consortili o i consorzi operino in modo esclusivo nei confronti della pubblica amministrazione; c) per i consorzi di cui all articolo 2602 del codice civile, a chi ne ha la rappresentanza e agli imprenditori o società consorziate; d) per le società in nome collettivo, a tutti i soci; e) per le società in accomandita semplice, ai soci accomandatari; f) per le società di cui all articolo 2506 del codice civile, a coloro che le rappresentano stabilmente nel territorio dello Stato. RICHIESTA LIC TEMP AGIBILITA'SPET- TRATT- PUBBLICO MARINA.

6 DICHIARAZIONE RESA DA PERSONA RESPONSABILE AI SENSI DELL ART. 2 COMMA 3 DEL D.P.R. 252/1998 (Solo per Società/Imprese/Associazioni/Consorzi) ALLEGATO A) Il sottoscritto, Cognome Nome Data di nascita Cittadinanza Luogo di nascita Comune Provincia Stato Residenza Comune Provincia Via/P.zza n. CAP Tel. Permesso di soggiorno rilasciato da per il seguente motivo e valido fino a Codice Fiscale, In qualità di, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, e consapevole che le false dichiarazioni comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del medesimo decreto, nonché la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti, DICHIARA: che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della L. 575/1965 (Legge Antimafia) e di cui agli artt. 11 e 92 del T.U.L.P.S., R.D. 773/1931. INFORMATIVA PER L UTILIZZO DEI DATI PERSONALI Dichiara infine di essere informato, ai sensi dell art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali (Decreto Legislativo n 196/2003), che i dati personali forniti saranno raccolti presso il Comune di Capannori Ufficio SUAP ai fini della gestione del presente procedimento; che il conferimento dei dati ha natura obbligatoria ai fini dell adozione del provvedimento finale; che i trattamenti dei dati personali avverrà, anche attraverso l uso di strumenti informatici, nel rispetto delle disposizioni di cui all art. 11 del Codice in materia di protezione dei dati personali; di godere del diritto di accesso ai dati, del diritto di rettificare, aggiornare, completare o cancellare i dati erronei, incompleti o raccolti in maniera non conforme alla legge, nonché del diritto di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi. Capannori, FIRMA (Non soggetta ad autenticazione ove apposta in presenza del dipendente addetto, ovvero in caso di istanza presentata unitamente a copia fotostatica, ancorché non autenticata, di documento d identità in corso di validità del sottoscrittore) ALLEGATO B)

7 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI SOTTOSCRITTA DA PROFESSIONISTA ABILITATO (ai sensi dell art. 2 della L. 15/1968, come modificato ed integrato dall art. 3 comma 10 della L. 127/1997 e dall art. 2 della L. 191/1998) Il sottoscritto, Cognome Nome Data di nascita Cittadinanza Luogo di nascita Comune Provincia Stato Residenza Comune Provincia Via/P.zza n. CAP Tel. Permesso di soggiorno rilasciato da per il seguente motivo e valido fino a Codice Fiscale, iscritto all albo professionale dei al n., in qualità di tecnico incaricato da : Sig./Società/Impresa/Associazione/Consorzio/Ente, Visto l art. 4 del D.P.R. 311/2001, Visto l art. 2 della L. 15/1968, come modificato ed integrato dall art. 3 comma 10 della L. 127/1997 e dall art. 2 della L. 191/1998, Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 26 della L.15/1968, DICHIARA: che il locale e/o l area hanno i requisiti igienico-sanitari previsti dalla normativa vigente; che il locale e/o l area dispongono di servizi igienici in numero sufficiente, come previsto dalla Circolare n. 16 del 15/02/1951 del Ministero dell Interno - Direzione Generale Antincendi, e sono conformi, come sistema di smaltimento liquami, alle normative vigenti. INFORMATIVA PER L UTILIZZO DEI DATI PERSONALI Dichiara infine di essere informato, ai sensi dell art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali (Decreto Legislativo n 196/2003), che i dati personali forniti saranno raccolti presso il Comune di Capannori Ufficio SUAP ai fini della gestione del presente procedimento; che il conferimento dei dati ha natura obbligatoria ai fini dell adozione del provvedimento finale; che i trattamenti dei dati personali avverrà, anche attraverso l uso di strumenti informatici, nel rispetto delle disposizioni di cui all art. 11 del Codice in materia di protezione dei dati personali; di godere del diritto di accesso ai dati, del diritto di rettificare, aggiornare, completare o cancellare i dati erronei, incompleti o raccolti in maniera non conforme alla legge, nonché del diritto di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi. DATA, TIMBRO E FIRMA DEL PROFESSIONISTA (Non soggetta ad autenticazione ove apposta in presenza del dipendente addetto, ovvero in caso di istanza presentata unitamente a copia fotostatica, ancorché non autenticata, di documento d identità in corso di validità del sottoscrittore)