l sottoscritt nat a il residente a in via n. codice fiscale P.IVA in qualità di organizzatore della manifestazione per conto di, CHIEDE

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1 Marca da bollo RICHIESTA RILASCIO LICENZA DI PUBBLICA SICUREZZA PER LO SVOLGIMENTO DI MANIFESTAZIONI SPETTACOLI TRATTENIMENTI (che non richiedono l'intervento della Commissione Provinciale di Vigilanza sui Pubblici Spettacoli) l sottoscritt nat a il residente a in via n. codice fiscale P.IVA in qualità di organizzatore della manifestazione per conto di, Visti gli l artt. 68 e 69 del T.U.L.P.S. nr. 773/31 CHIEDE Il rilascio della licenza di Pubblica Sicurezza per: lo svolgimento della manifestazione denominata che avrà luogo nei giorni: presso: PRECISA Altresì che durante la manifestazione verranno somministrati alimenti e bevande, come risulta dalla DIA (DENUNCIA DI INIZIO ATTIVITA') e dal prospetto del menù qui allegato 1

2 Su Area Pubblica Sez. A Valendosi delle disposizioni di cui al DPR 445/00 e successive modificazioni ed integrazioni, e consapevole delle pene stabilite per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni dagli artt. 483, 495 e 496 c.p. Dichiara, altresì, che la manifestazione si svolgerà nei giorni dalle ore alle ore in via/piazza/giardini utilizzando le seguenti strutture: Palco/Pedana di dimensioni mt. per mt. e altezza Gazebo di dimensioni mt. per mt. e altezza. Tensostruttura della quale si allega descrizione. Transennatura (da posare a cura del richiedente) per delimitare l area di accesso al pubblico Sedie o poltrone per il pubblico n Di non superare i limiti di accettabilità di livelli sonori previsti dal DPCM 01/03/91. Che verranno rispettate le norme vigenti di natura sanitaria per la somministrazione di alimenti e bevande Altro da precisare In caso di rappresentazioni teatrali e/o cinematografiche su area pubblica è necessario produrre la documentazione di cui all allegato A, al fine di ottenere il rilascio della sola concessione di occupazione di suolo pubblico. A TALE SCOPO CHIEDE: Il rilascio dell occupazione di area pubblica per un totale di mq. con (precisare se: palco, pedana, sedie, gazebo, Tensostruttura, tavoli, impianto elettrico etc.) dal al L interdizione al traffico veicolare di Via/Piazza Deroga ai limiti di accettabilità di livelli sonori previsti dal DPCM 01/03/91, indicando gli strumenti e/o attrezzature utilizzate e il loro posizionamento (le spese per il parere di competenza, che viene fornito dall ASL/ARPA, saranno a carico del richiedente) Altro Si allega: schizzo planimetrico con misure dell area interessata con indicata l esatta ubicazione e le dimensioni delle attrezzature utilizzate. 2

3 In locale pubblico o aperto al pubblico Sez. B Valendosi delle disposizioni di cui al DPR 445/00 e successive modificazioni ed integrazioni, e consapevole delle pene stabilite per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni dagli artt. 483, 495 e 496 c.p. Dichiara, altresì, che la manifestazione gli spettacoli teatrali e/o cinematografici si svolgerà nei giorni dalle ore alle ore nel locale sito a in via n per il quale: È già stata rilasciata licenza di agibilità per l attività di e che nulla viene modificato rispetto all ultimo verbale della C.T.P.V.L.P.S. relativo all agibilità Oppure Si è richiesta allo sportello unico licenza di agibilità con atto P.G. n del È già stato rilasciato certificato di prevenzioni incendi con atto n del (si allega copia) Oppure Si è richiesto C.P.I. in data Solo per gli spettacoli teatrali e/o cinematografici questa richiesta è da ritenersi una comunicazione così come previsto dall art. 164 del d.lgs. 31 marzo 1998 n. 112 purché sia già stata rilasciata licenza di agibilità per i locali e nulla venga modificato rispetto all ultimo verbale della C.T.P.V.L.P.S. relativo all agibilità. Si richiede deroga ai limiti di accettabilità di livelli sonori previsti dal DPCM 01/03/91, indicando gli strumenti e/o attrezzature utilizzate e il loro posizionamento (le spese per il parere di competenza, che viene fornito dall ASL/ARPA, saranno a carico del richiedente) DICHIARA INOLTRE Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art.11 del Testo Unico della Legge di Pubblica Sicurezza n.773/1931 Di non aver riportato condanne ai sensi dell art.92 del Testo Unico della Legge di Pubblica Sicurezza n.773/1931 (dichiarazione richiesta per le attività di cui all art.86 TULPS) 3

4 Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della L.31/05/1965, n.575 (antimafia). (in caso di società la dichiarazione deve essere resa da tutte le persone di cui al DPR 252/1998 art.2, compilando l allegato 1). Che l attività verrà esercitata nel rispetto della normativa in vigore, compresa quella urbanistica, igienico-sanitaria, di sicurezza e prevenzione incendi Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 del DPR 445/2000. SI ALLEGA: Copia fotostatica di un documento d identità quando la sottoscrizione non è apposta in presenza del dipendente comunale incaricato al ricevimento dell istanza. Copia permesso di soggiorno (per gli stranieri) Relazione descrittiva della manifestazione precisando: percorso da effettuarsi e vie interessate, se l accesso è possibile previo pagamento di un biglietto d ingresso, se si ritiene necessaria l interdizione al traffico dell area interessata dalla manifestazione. Eventuale copia della determinazione di patrocinio da parte di un Ente Pubblico. Documentazione di cui all'allegato A nel caso in cui per il rilascio della licenza non si richieda l intervento della Commissione Provinciale di Vigilanza Documentazione relativa alla richiesta di parere igienico sanitario per la somministrazione di alimenti e bevande da inoltrare all'asl di competenza. Altro da allegare (specificare) Recapito telefonico, lì. Firma 4

5 ALLEGATO A Spettacoli e manifestazioni che NON richiedono l intervento della Commissione Provinciale di Vigilanza I documenti di cui ai punti 1, 2, 3, 4, 9 dovranno essere acquisiti, da parte del richiedente, prima dell inizio degli spettacoli. I restanti documenti dovranno essere prodotti al momento della presentazione della richiesta BARRARE DOVE INTERESSA 1 Dichiarazione di conformità degli impianti elettrici, rilasciata dall impresa installatrice, attestante il rispetto delle norme CEI 2 Copia regolarmente compilata e firmata dal tecnico, attestante la verifica dell impianto di terra prima della messa in servizio. 3 Copia regolarmente compilata e firmata dal tecnico, di denuncia dell installazione e dei dispositivi contro le scariche atmosferiche, unitamente alla dichiarazione di conformità alla norma CEI 81-1, per i casi previsti dagli articoli 36, 38 e 39 DPR 547/55, mentre per gli altri casi dovrà essere presentata unicamente la dichiarazione di conformità alla norma CEI Attestazione di regolare montaggio e verbali di collaudo statici di eventuali strutture verticali preposte a sostenere carichi fissi e/o sospesi. 5 Certificazioni di omologazione di reazione al fuoco di eventuali materiali di arredo (moquette, teloni o tendaggi, poltroncine, etc.) (Rif. DM 6/7/83). 6 Schema semplificato indicante la disposizione ed il numero dei posti a sedere, le vie di esodo, l ubicazione dei servizi, dei gruppi elettrogeni, il posizionamento dei punti luce di emergenza e dei presidi antincendio. 7 Nulla osta proprietario del locale o area 8 Nulla osta Soprintendenza 9 Dichiarazione corretto montaggio e collaudo palco (se l altezza è superiore agli 80 cm) 10 Copia nulla osta Questura per spettacolo pirotecnico 11 Copia certificato SIAE 12 Copia parere igienico sanitario per la somministrazione di alimenti e bevande, rilasciato dall'asl di competenza. 5

6 Al Sig. Sindaco del Comune di OGGETTO: Somministrazione di alimenti e bevande in occasione della Dichiarazione di Inizio Attività (Art. 19, l.241/1990). Il sottoscritto nato a il residente a via nr in qualità di della Associazione/Ente/Partito Codice Fiscale DICHIARA Ai sensi e per gli effetti di cui all'art.19 della L.241/90, l'inizio dell'attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande che sarà effettuata in Via/Piazza/Località n. In occasione della Manifestazione denominata prevista per i giorni a tal fine dichiara: - che la somministrazione avverrà nel luogo e nei giorni sopra indicati, dalle ore alle ore ; - di essere iscritto al Registro Esercenti il Commercio presso la Camera di Commercio di al n. in data per l'attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande; N.B.: il R.E.C. è obbligatorio solo per le Fiere e Sagre aventi finalità sportive, culturali, ecc., mentre NON è obbligatorio per le manifestazioni a carattere religioso, benefico e politico. Risoluzione Ministero delle Attività Produttive n del 17/04/ Che tutti gli impianti ed attrezzature, dove viene effettuata la preparazione, cottura, somministrazione di alimenti e bevande, sono stati dichiarati idonei dall'asl, sotto il profilo Igienico Sanitario, con nulla osta sanitario prot.n. del ; - Che tutte le persone addette alla manipolazione e somministrazione di alimenti e bevande sono in possesso di tessera sanitaria personale; - Che non saranno somministrate bevande superalcoliche; Data Firma 6