DOMANDA DI PARTECIPAZIONE IMPRESE ADERENTI A CONTRATTO DI RETE

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1 ALLEGATO 1/b (da inserire nella busta A) Bollo 16,00 Alla Provincia di Mantova Via P. Amedeo, n MANTOVA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE IMPRESE ADERENTI A CONTRATTO DI RETE all art. 34, comma 1, lett. e-bis) del D.Lgs. n.163/2006 e s.m.i. (da rendere sottoscritta ed in bollo) PER L APPALTO DELLA GESTIONE DEI SERVIZI CIMITERIALI DEL COMUNE DI SAN BENEDETTO PO (MN) PERIODO 01/01/ /12/ CIG DD3 Il sottoscritto Nato (luogo e data di nascita): Residente in: Via/P.zza Comune Prov. Tel n. Cellulare n. * Legale rappresentante della ditta Con sede in: Via/P.zza Comune Prov. Cod.Fisc. P.IVA Tel. n. Fax n. E- Posta elettronica certificata * Si prega di indicare anche un numero di cellulare per eventuali comunicazioni in sede di espletamento della gara, ove non si riesca, per qualsiasi motivo, a contattare telefonicamente la sede dell impresa partecipante Facente parte della RETE DI IMPRESE: denominazione Sede Cod.Fisc./P.IVA

2 In qualità di: ORGANO COMUNE CON POTERE DI RAPPRESENTANZA ovvero ORGANO COMUNE PRIVO DI POTERE DI RAPPRESENTANZA IMPRESA RETISTA ovvero con espresso riferimento al soggetto che rappresenta C H I E D E di partecipare alla gara, mediante procedura aperta, per l appalto cimiteriali del Comune di San Benedetto Po (MN). della gestione dei servizi COME CONCORRENTE MANDATARIA/CAPOGRUPPO DI IMPRESE ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE di cui all art. 34, comma 1, lett. e-bis) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. in raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario di concorrenti, di cui all art. 34, comma 1, lett. d) e lett. e) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. costituito nel modo di seguito indicato: (indicare la composizione del raggruppamento o consorzio, specificando per ogni partecipante, la ragione sociale nonché la quota di partecipazione e di esecuzione del servizio). La mancata indicazione della suddivisione del servizio all interno del raggruppamento o consorzio comporta l esclusione dalla gara. Mandataria/Capogruppo Denominazione/Ragione sociale.. Quota di partecipazione al raggruppamento e di esecuzione del servizio % Mandante o Consorziata Denominazione/Ragione sociale.. Quota di partecipazione al raggruppamento e di esecuzione del servizio % Mandante o Consorziata Denominazione/Ragione sociale..

3 Quota di partecipazione al raggruppamento e di esecuzione del servizio % Firma

4 1 (Sezione da compilarsi qualora la rete di imprese sia dotata di soggettività giuridica) La sottoscritta impresa retista, in qualità di Mandataria/Capogruppo, dichiara che la rete è iscritta al registro delle imprese ed è dotata di soggettività giuridica. Pertanto dichiara di presentare domanda di partecipazione in nome e per conto delle sopra indicate imprese retiste mandanti facenti parte del contratto di rete che si allega in originale o copia autentica alla presente istanza. Firma Impresa retista Mandataria/Capogruppo 2 - (Sezione da compilarsi qualora la rete di imprese non sia dotata di soggettività giuridica) Le sottoscritte imprese retiste chiedono di partecipare alla gara in oggetto e si impegnano, in caso di aggiudicazione della gara, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all impresa retista individuata come Mandataria/Capogruppo, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle stesse imprese retiste mandanti che partecipano alla presente gara d appalto. Si impegnano altresì a non modificare la composizione della rete di imprese indicata nella presente domanda. Impresa retista Mandataria/Capogruppo Firme Imprese retiste mandanti: NB: Ai fini della corretta sottoscrizione della presente domanda di partecipazione si precisa quanto segue: In caso di Rete dotata di organo comune e di soggettività giuridica: la presente domanda di partecipazione deve essere sottoscritta solo dall organo comune in qualità di mandataria/capogruppo e ad essa va allegata copia autentica del contratto di rete (Sezione 1 del presente modulo). In caso di Rete dotata di organo comune con potere di rappresentanza, ma priva di soggettività giuridica: la presente domanda di partecipazione deve essere sottoscritta, a pena di esclusione, da parte di tutte le imprese retiste interessate all appalto e ad essa va allegata copia autentica del contratto di rete (Sezione 2 del presente modulo). In caso di Rete dotata di organo comune privo di rappresentanza o priva di organo comune: l aggregazione delle imprese retiste partecipa nella forma del raggruppamento, costituendo o costituito, con applicazione integrale delle relative regole. Pertanto qualora sia stato già conferito il mandato, la domanda dovrà essere espressa e sottoscritta dall impresa retista mandataria/capogruppo in nome e per conto proprio e delle mandanti (Sezione 1 del presente modulo); qualora invece il mandato non sia stato conferito, la domanda dovrà essere sottoscritta, a pena di esclusione, da tutte le imprese retiste che costituiranno il Raggruppamento (Sezione 2 del presente modulo).

5 (Sezione da compilare solo in caso di ricorso all istituto dell avvalimento ex art. 49 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.) C) AVVALENDOSI DELLA SEGUENTE AUSILIARIA: DENOMINAZIONE AUSILIARIA PER I SEGUENTI REQUISITI (indicare i requisiti richiesti dal bando e dal disciplinare di gara di cui è in possesso l ausiliaria e di cui si vuole avvalere) Requisiti di capacità economica e finanziaria (art. 41 D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.) possesso del Sistema di Certificazione Qualità conforme alla normativa UNI EN ISO 9001:2008 per i servizi cimiteriali. L attuazione e il mantenimento del Sistema di Certificazione di Qualità dovranno essere antecedenti la data di pubblicazione del bando di gara del presente appalto. aver realizzato nel triennio un fatturato complessivo per servizi cimiteriali non inferiore ad ,00, IVA esclusa, ovvero pari ad e così distinta: - ANNO 2011 euro. - ANNO 2012 euro. - ANNO 2013 euro Requisiti di capacità tecnica e professionale (art.42 D.Lgs. n.163/2006 e s.m.i.) aver svolto con buon esito, n. 2 (due) servizi analoghi a quelli oggetto dell appalto, nel triennio , in Comuni con classe demografica non inferiore a quella prevista dall art. 156, comma 1, lettera f), del D.Lgs. n. 267/2000 e s.m.i. Nello specifico la gestione dei servizi cimiteriali è stata svolta presso i Comuni e nel periodo sotto indicati: 1. Comune periodo dal al tipologia n. abitanti serviti 2. Comune periodo dal al tipologia n. abitanti serviti

6 Firma/Firme NB) In caso di ricorso all Avvalimento dovrà essere prodotta, sia da parte della ditta avvalente che da parte della ditta ausiliaria, tutta la documentazione dettagliatamente indicata nel paragrafo 11) del Disciplinare di Gara