R1 - PARTE RICHIEDENTE -

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1 CURIA MERCATORUM Organismo iscritto al n. 23 del Registro degli organismi deputati a gestire le procedure di mediazione ex. D. Lgs. 28/2010 e s.m.i. - Sede di Pordenone - DOMANDA DI ATTIVAZIONE MEDIAZIONE NOTA BENE: Tutti i campi contrassegnati dall asterisco (*) devono essere compilati obbligatoriamente. PROCEDURA DI MEDIAZIONE TRA LE PARTI: RICHIEDENTE/I * INVITATA/E * R1 I1 R2 I2 R3 I3 R4 I4 Nel presente modulo devono essere inseriti i dati relativi alla prima o unica Parte Richiedente (R1) e alla prima o unica Parte Invitata (I1) sopra indicate. Per ciascuna eventuale ulteriore Parte Richiedente e/o Invitata compilare l apposito Modulo Integrativo. R1 - PARTE RICHIEDENTE Tel.... Cell Fax PEC.. Rappresentante / Avvocato di Parte Richiedente: presso il quale si elegge domicilio per ogni comunicazione SI - NO Cognome - Nome Codice Fiscale C.F.... Indirizzo Recapiti Tel.... Cell Fax PEC..

2 I1 - PARTE INVITATA Tel.... Cell Fax PEC... Tutti i recapiti indicati potranno essere utilizzati dalla segreteria per le comunicazioni inerenti la procedura. Nel caso in cui le parti siano in possesso di indirizzo di posta elettronica certificata, le comunicazioni saranno inviate esclusivamente tramite tale mezzo, salvo diversa espressa richiesta o diversa necessità organizzativa dell ufficio. L indirizzo pec potrà altresì esser reperito dall Organismo dal sito del Ministero dello sviluppo economico. MATERIA DEL CONTENDERE MEDIAZIONE OBBLIGATORIA art. 5.1 bis D.Lgs. 28/2010 ALTRO Condominio Locazione Contratti assicurativi Diritti reali Comodato Contratti bancari MEDIAZIONE VOLONTARIA Divisione Affitto d aziende Contratti finanziari DA CLAUSOLA Successione ereditaria Patti di famiglia Risarcimento del danno da responsabilità medica e sanitaria Risarcimento del danno da diffamazione a mezzo stampa o altro mezzo di pubblicità SU INVITO DEL GIUDICE ALTRI CASI DI OBBLIGATORIETA Telecomunicazioni Subfornitura Altro - OGGETTO DELLA CONTROVERSIA * - - VALORE DI LITE * RAGIONI DELLA PRETESA * -

3 - ALLEGATI - Obbligatori * Eventuali - copia documento d identità in corso di validità di chi sottoscrive la domanda - attestazione versamento spese di avvio ( 61,00 Iva compresa, ovvero 109,80 Iva compresa, per valori lite pari o superiori a ,00 - v. all. A al Regolamento); - N modulo/i Fatturazione e Pagamenti (Compilare un modulo per ogni Parte Richiedente: R1, R2, etc ) - Procura Speciale intestata al / ai delegato/i (si invita ad utilizzare l apposito modulo scaricabile dal sito) N Moduli Integrativi Parti Richiedenti - N Moduli Integrativi Parti Invitate copia provvedimento del giudice che dispone il tentativo di mediazione altro: INCOMPATIBILITÀ E CONFLITTO DI INTERESSI ART BIS DEL D.M. 180/ Da compilarsi sempre dall avvocato che assiste la parte, qualora presente; - Da compilarsi dalla parte stessa solo qualora rivesta la qualifica di professionista. Il sottoscritto.dichiara sotto la propria responsabilità e per quanto di propria conoscenza: di NON trovarsi in alcuna delle situazioni di cui all art bis del D.M. 180/2010 e s.m.i.; di TROVARSI nella seguente situazione prevista dall art bis del D.M. 180/2010 e s.m.i. in quanto : Luogo e Data Firma Dichiarante.. CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ai sensi dell art. 13 del d.lgs. n. 196/2003, Testo Unico sulla tutela della privacy ) Il/la sottoscritto/a nel trasmettere i propri dati all Associazione Curia Mercatorum, acconsente al loro trattamento da parte della stessa per l adempimento delle finalità statutarie e degli obblighi civili, fiscali e contabili connessi all attività dell associazione relativamente alle procedure di Conciliazione e/o Arbitrato. Dichiara, inoltre, di aver letto l informativa pubblicata nel sito e di essere edotto della natura dei trattamenti e dei propri diritti al riguardo, ivi compresi i diritti che, in relazione al trattamento al quale espressamente acconsente, gli derivano ai sensi dell art. 7 del medesimo D.Lgs. Le eventuali richieste ex art. 7 dovranno essere inoltrate all indirizzo info@curiamercatorum.com. - MANDATO DI ACCETTAZIONE - Con il presente atto accetto la procedura di mediazione di Curia Mercatorum. Dichiaro, altresì, di aver ricevuto copia del Regolamento che disciplina la procedura, di accettarne il contenuto ed i relativi costi espressi nel Tariffario ed i Principi di Comportamento. Dichiaro, inoltre, di non aver depositato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione. Considerato che potrebbero verificarsi difficoltà organizzative relativamente alla fissazione del primo incontro di mediazione (art. 8, comma 1, del D.Lgs. n. 28/2010 e s.m.i.), la data potrà essere fissata in un giorno diverso, comunque nel rispetto del principio di celerità del procedimento. La presente domanda, debitamente sottoscritta e corredata dei documenti ad essa allegati, può essere DEPOSITATA: - A mezzo posta elettronica certificata al seguente indirizzo di posta elettronica: cciaa@pn.legalmail.camcom.it oppure - A mezzo posta o a mani: in questi casi dovrà essere depositata in un esemplare originale per la Segreteria, e tante copie cartacee della stessa e dei suoi allegati quante sono le Parti Invitate cui è indirizzata, oltre ad una copia in formato elettronico, memorizzata su apposito supporto (cd o dvd) o trasmessa a mezzo . Le spese vive sostenute dall'organismo potranno essere addebitate alle Parti. Luogo e Data.. Firma Parte Richiedente (R1)

4 Modulo PS 02/2014 CURIA MERCATORUM Iscritto al n. 23 del Registro degli Organismi di Mediazione istituito presso il Ministero della Giustizia MODULO FATTURAZIONE E PAGAMENTI (Solo per uso amministrativo interno a Curia Mercatorum) NOTA BENE: Tutti i campi contrassegnati dall asterisco (*) vanno compilati obbligatoriamente. Riportare i nominativi relativi alla prima o unica Parte Richiedente (R1) e alla prima o unica Parte Invitata (I1) indicati nel modulo base. R1 * I1 * Nota Bene: La fattura sarà intestata alle Parti coinvolte nella procedura di mediazione in quanto fruitrici del servizio anche al fine del riconoscimento del Credito d Imposta ex art. 20 D. Lgs. N. 28/2010 e s.m.i. (A tal fine compilare il presente modulo per ogni Parte Richiedente/Invitata: R1, R2, etc - I1, I2, etc ) R * I * - PARTE - Cod. Fiscale / P. IVA * Luogo e data di nascita * (Persone Fisiche) C.F P.IVA Luogo Data... Indirizzo... N.... Città... Prov.... CAP... Tel..... Cell Fax PEC: SI - NO Al fine di garantire il celere inoltro della fattura si invita ad indicare l indirizzo di posta elettronica cui poter inoltrare la medesima. - INVIO FATTURA - Inviare la fattura all indirizzo sopra riportato Inviare la fattura all indirizzo seguente (se diverso dal precedente): Destinatario: Indirizzo N.... Città Prov.... CAP... Recapiti* Tel.... Cell.... Fax PEC: SI - NO Al fine di garantire il celere inoltro della fattura si invita ad indicare l indirizzo di posta elettronica cui poter inoltrare la medesima.

5 Modulo PS 02/ PAGAMENTI E RESTITUZIONI PAGAMENTO DELL'INDENNITÀ DI MEDIAZIONE Tutti i pagamenti relativi alla procedura di Mediazione vanno effettuati a favore di Curia Mercatorum, c/c bancario n presso Unicredit Banca S.p.A., Filiale di Villorba (ABI CAB CIN P). IBAN: IT 67 P Nella causale del versamento indicare sempre il riferimento alle Parti della procedura o al numero, se attribuito, della pratica (es.: "Versamento diritti Procedura ROSSI/BIANCHI"; oppure "Versamento diritti Procedura di mediazione N. 456/2011"). RESTITUZIONI* A chiusura del procedimento, e a seguito di quantificazione definitiva degli importi dovuti, eventuali somme versate in eccedenza verranno restituite alle parti da Curia Mercatorum. Indicare di seguito i dati per tale eventuale restituzione. Destinatario *: Indirizzo * N. *... Città * Prov. *... CAP *... Banca * Agenzia *..... Cod. IBAN * Luogo e Data.. Firma del Dichiarante o dei Dichiaranti