ALLEGATO E2 MODELLO DI DOMANDA TELEMATICA. IMPRESE COSTITUENDE Art. 3 comma 1 lett. b PARTE I

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2 ALLEGATO E2 MODELLO DI DOMANDA TELEMATICA IMPRESE COSTITUENDE Art. 3 comma 1 lett. b PARTE I PROCEDURA VALUTATIVA A SPORTELLO PER IL SOSTEGNO ALLO START UP E ALLO SPIN OFF IN SETTORI INNOVATIVI LINEA D INTERVENTO II.2.3.A -OBIETTIVO SPECIFICO II.2 DELL ASSE II SOCIETA DELLA CONOSCENZA DEL P.O. F.E.S.R. 2007/2013 LINEE D INTERVENTO III.2.1.A e III.2.3.B - OBIETTIVO SPECIFICO III.2 DELL ASSE III COMPETITIVITA PRODUTTIVA DEL P.O. F.E.S.R. 2007/2013 DGR. N del Pratica data A Regione Basilicata Dipartimento Attività Produttive Via Vincenzo Verrastro n POTENZA Oggetto: Istanza di accesso alle agevolazioni. Il/la sottoscritto/a nato/a a il e residente in nella sua qualità di futuro legale rappresentante/titolare della Società/Ditta individuale con sede legale prevista in C.A.P. 2

3 consapevole della responsabilità penale a cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell art. 76 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445 CHIEDE Di essere ammesso alle agevolazioni di cui alla procedura valutativa a sportello per il sostegno allo start up e allo spin off di imprese approvato con DGR n. del A tal fine, DICHIARA, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 quanto segue: A.1 Dati anagrafici dell impresa costituenda Ragione sociale prevista Forma giuridica prevista N. di potenziali soci (in caso di società) Tipologia Impresa prevista Settore ATECO previsto per l attività di impresa Sede Legale prevista Provincia Comune CAP Indirizzo (se già disponibile) Sede operativa oggetto dell intervento (ripetere anche in caso di coincidenza con la sede legale) Provincia sede operativa Comune 3

4 CAP Indirizzo (se già disponibile) A.2 Dati anagrafici del futuro legale rappresentante/titolare della impresa Nome Cognome Codice Fiscale Data di Nascita Provincia di Nascita Comune di nascita Documento di riconoscimento (in corso di validità) Tipo Numero Rilasciato da Il A.3 Descrizione sintetica dell oggetto sociale dell impresa costituenda Descrizione sintetica dell oggetto sociale (max caratteri) 4

5 A.4 Descrizione sintetica del programma di investimento Descrizione sintetica del programma di investimento (max caratteri) Investimento totale (al netto di IVA) B. Tipologia di spin off (da compilare solo per le istanze candidate a valere sulla linea di intervento III.2:3.B) Spin off accademico Spin off industriale C. Spese di Investimento Importo al netto di IVA A) Spese generali B) Spese per investimenti materiali C) Spese per investimenti immateriali D) Spese per acquisizione di servizi TOTALE (A+B+C+ D) TOTALE CONTRIBUTO CONCEDIBILE* (max ,00) *Il calcolo del contributo e' indicativo e soggetto a modifiche derivanti dall applicazione dei massimali e dei vincoli normativi e procedurali stabiliti nell' Avviso Pubblico". di impegnarsi, in caso di ammissibilità dell istanza alle agevolazioni, a costituire una micro o piccola impresa con sede operativa in Basilicata in uno dei settori ammissibili di 5

6 cui all allegato C in conformità alle informazioni e ai dati indicati nella presente domanda telematica; di non aver riportato condanne penali ai sensi degli artt. 32 bis, 32 ter, 32 quater c.p.; che nessuno dei componenti la futura compagine sociale ha riportato condanne penali ai sensi degli artt. 32 bis, 32 ter, 32 quater c.p.; di non essere sottoposto ad alcuna procedura esecutiva e/o concorsuale; che nessuno dei componenti la compagine sociale è sottoposto ad alcuna procedura esecutiva e/o concorsuale; di non aver dismesso, nell ultimo biennio, in qualità di titolare o amministratore altra attività imprenditoriale rientrante nella medesima classificazione ATECO 2007 in cui opererà l impresa agevolata; di non aver presentato altre candidature sullo stesso Avviso Pubblico; che nessuno dei componenti la compagine sociale ha presentato altre candidature sullo stesso Avviso Pubblico e/o è presente in altre compagini societarie che hanno presentato candidature sullo stesso Avviso Pubblico; di avere titolo a ricevere contributi in de minimis in conformità con il regolamento (CE) 1998/2006; che almeno uno dei potenziali componenti della compagine sociale è in possesso dei requisiti richiesti all art. 3 comma 2 lett. b) (per i soli spin off di impresa); che i dati e le informazioni riportati nella parte II del presente modello di domanda telematica corrispondono al vero e sono conformi al progetto di impresa candidato. Luogo e data. FIRMA LEGALE RAPPRESENTANTE/ TITOLARE 1 Sottoscrivere la presente dichiarazione con le modalità previste dall'art. 38, comma 3, del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 allegando fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità. 6

7 INFORMATIVA SULLA PRIVACY E RACCOLTA DEL CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI Per poter procedere all'esame della domanda di ammissione alle agevolazioni di cui all'avviso Pubblico Procedura valutativa a sportello per il sostegno allo start up e allo spin off di imprese in settori innovativi relativo alle linee di intervento II.2.3.A dell'obiettivo specifico II.2 dell'asse II e III.2.1.A e III.2.3.B dell Obiettivo Specifico III. 2 dell Asse III del P.O FESR della Regione Basilicata di cui alla DGR n. del, nonché per l'espletamento di tutte le attività conseguenti, la Regione Basilicata ha bisogno di trattare i Suoi dati personali. Tali dati, il cui conferimento e trattamento e' obbligatorio per la partecipazione al summenzionato Avviso Pubblico, sono oggetto di tutela ai sensi del D.Lgs. n. 196 del 30/06/2006, saranno trattati secondo principi di trasparenza e correttezza ed utilizzati solo ed esclusivamente nell'ambito di quei trattamenti, automatizzati o cartacei, strettamente necessari al perseguimento delle finalità del summenzionato Avviso Pubblico e per scopi istituzionali. Titolare del trattamento dei dati è la Regione Basilicata con sede in Via Vincenzo Verrastro n Potenza. Responsabile del trattamento dei dati è il Dirigente dell ufficio Internazionalizzazione, Ricerca Scientifica ed Innovazione tecnologica. Qualora la Regione debba avvalersi di altri soggetti. per l'espletamento delle operazioni relative al trattamento, l'attività di tali soggetti sarà in ogni caso conforme alle disposizioni di legge vigenti. Per le predette finalità e al fine di monitorare e verificare il raggiungimento degli obiettivi previsti dal PO FESR e per la realizzazione di analisi e ricerche a fini statistici da parte dell'amministrazione regionale, del Governo Nazionale o da enti da questi individuati, la Regione Basilicata si riserva di comunicare e trasferire i Suoi dati personali a soggetti espressamente autorizzati, che li gestiranno quali Responsabili del trattamento, esclusivamente per le finalità medesime. Agli interessati sono riconosciuti i diritti di cui agli artt. 7 e 8 del citato D. Lgs. n. 196/2003: in particolare, il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l'aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi rivolgendo le richieste alla Regione Basilicata L'Autorità di Gestione del PO FESR Basilicata ai sensi dell'art. 7, lettera d), del Regolamento (CE) 1828/2006, assicura la pubblicazione elettronica e l'aggiornamento bimestrale dell'elenco dei beneficiari sul portale web regionale e sul sito web della Commissione europea al seguente indirizzo URL: e comunica bimestralmente i dati sulle agevolazioni concesse ai beneficiari alla Commissione europea ed al Ministero dell'economie e Finanze, nonché agli altri organismi nazionali e comunitari autorizzati. Il/la sottoscritto/a, acquisita l'informativa di cui al D.Lgs. n. 196 del 30/06/2003 (Codice Privacy), acconsente espressamente al trattamento dei propri dati personali nell'ambito delle procedure di cui all'avviso Pubblico Procedura valutativa a sportello per il sostegno allo start up e allo spin off di imprese in settori innovativi relativo alle linee di intervento II.2.3.A dell'obiettivo specifico II.2 dell'asse II e III.2.1.A e III.2.3.B dell Obiettivo Specifico III. 2 dell Asse III del P.O FESR della Regione Basilicata perché possa essere valutata dalla Regione Basilicata Data, Firma Il/la sottoscritto/a, acquisita l'informativa di cui al D.Lgs. n. 196 del 30/06/2003 (codice privacy), acconsente espressamente al trasferimento dei propri dati personali, conferiti nell'ambito delle procedure di cui all'avviso Pubblico Procedura valutativa a sportello per il sostegno allo start up e allo spin off di imprese in settori innovativi relativo alle linee di intervento II.2.3.A dell'obiettivo specifico II.2 dell'asse II e III.2.1.A e III.2.3.B dell Obiettivo Specifico III. 2 dell Asse III del P.O FESR della Regione Basilicata, a quei soggetti eventualmente individuati dalla Regione Basilicata per effettuare il monitoraggio degli obiettivi definiti nel P.O. FESR 2007/2013 e la realizzazione di analisi e ricerche statistiche, che li tratteranno, nel rispetto delle norme di legge vigenti, in qualità di Responsabili del trattamento. Data, Firma 7

8 PARTE II DETERMINAZIONE CRITERI DI PRIORITA PER L ORDINE DI ISTRUTTORIA (art. 9 dell Avviso Pubblico) per i programmi di investimento candidati a finanziamento sulla linea di intervento III.2.1.A START UP DI IMPRESE IN SETTORI INNOVATIVI (Escluso i settori dell ITC) (Allegato B1 dell Avviso Pubblico) Selezionare solo le caselle corrispondenti ai requisiti posseduti. In automatico sarà attribuito il punteggio associato così come indicato all Allegato B1 dell Avviso Pubblico. N. Criterio di priorità Punteggio attribuito 1 Ingegnerizzazione produttiva di attività di ricerca e sviluppo (R&S) 1a 1b 1c 2 Il prodotto/processo/servizio, oggetto dell attività dell impresa costituenda trae origine dall accoglimento di una domanda di brevetto o dal possesso di altro diritto di proprietà industriale e/o commerciale da parte del futuro titolare/legale rappresentante o da parte di uno dei futuri soci. Il prodotto/processo/servizio, oggetto dell attività dell impresa costituenda, deriva dall acquisizione di brevetti e/o licenze. Il prodotto/processo/servizio, oggetto dell attività dell impresa costituenda proviene da attività di ricerca svolta in collaborazione con organismi di ricerca, centri per l innovazione ed il trasferimento tecnologico, laboratori di ricerca pubblici o privati accreditati Coinvolgimento nel progetto di Istituti di ricerca e centri di competenza per trasferimento tecnologico 2a Contratti o accordi con organismi di Ricerca, centri per l innovazione ed il trasferimento tecnologico, laboratori di ricerca pubblici o privati accreditati per l assistenza allo sviluppo del progetto di impresa. 3 3a 4 Grado di innovatività proposto del progetto di impresa in relazione al merito scientifico e alle prospettive di mercato positive Il progetto di impresa è stato sviluppato nell ambito di un percorso di incubazione/accompagnamento realizzato da soggetti pubblici o privati qualificati, documentato e concluso con esito positivo. Integrazione con gli interventi formativi nel campo della ricerca e dell innovazione e/o interventi in tema di adattabilità e capitale umano a valere sul PO FSE Basilicata

9 4a 5 5c (v. allegato B1) 5d (v. allegato B1) 5e (v. allegato B1) Il futuro titolare/legale rappresentante, uno dei futurii soci dell impresa costituenda ha beneficiato di interventi formativi nel campo della ricerca e dell innovazione e/o interventi in tema di adattabilità e capitale umano con il contributo del PO FSE Basilicata coerente con il progetto di impresa. Validità tecnico economica finanziaria del piano di sviluppo di impresa candidato Concessione di un finanziamento, da parte di una banca o un intermediario finanziario autorizzato al potenziale titolare/legale rappresentante e o ai potenziali soci, di importo non inferiore al 15% nel caso di ditta individuale costituenda e al 25% nel caso di società del programma di investimento candidato. Quest ultima percentuale può essere cumulata tra i potenziali soci. Dichiarazione da parte di una banca o un intermediario finanziario attestante la sussistenza di mezzi propri del potenziale titolare/legale rappresentante e o dei potenziali soci, di importo non inferiore al 15% nel caso di ditta individuale e al 25% nel caso di società del programma di investimento candidato. Quest ultima percentuale può essere cumulata tra i potenziali soci. Apporto finanziario al progetto di impresa e/o al programma di investimento da parte di investitori privati esterni (Business Angels, società Venture capital, società finanziarie specializzate, imprese) 6 Utilizzo efficace delle TIC 6a Spesa per investimenti finalizzati all utilizzo delle TIC pari ad almeno il 5% del programma di investimento candidato. 7 Impatto occupazionale qualificato 7a 7b 8 8a Occupazione attivata dal progetto di impresa candidato (escluso soci e titolari). Per una o più unità lavorative occupate in possesso di titolo di studio qualificato coerente con il progetto di impresa. Nel caso in cui una o più delle suddette unità lavorative sia in possesso di specializzazione post diploma o post laurea coerente con il progetto di impresa (punti aggiuntivi al precedente) Programma di investimento proposto da imprese costituite o costituende in distretti o polarità produttive Imprese costituende localizzate in distretti e polarità produttive (v. allegato A) 9 Sostenibilità ambientale 9a 9b 10 Investimenti per acquisizione di sistemi di certificazioni volontarie di qualità ambientale (es. EMAS, Ecolabel) Investimenti per adozione di tecniche e tecnologie a basso impatto ambientale pari ad almeno il 5% del programma di investimento candidato. Pari opportunità e non discriminazione 9

10 10a Il titolare della ditta individuale costituenda è donna 10b Almeno il 25% delle quote dell impresa costituenda è detenuto da donne 10c Spesa per investimenti in sistemi di lavoro avanzati o che impieghino nuove tecnologie in grado di favorire l inserimento nel mondo produttivo di personale con disabilità o con esigenze anche temporanee di conciliazione (es. sistemi di telelavoro, programmazione a comandi vocali) pari ad almeno il 3% del programma di investimento candidato. TOTALE PUNTEGGIO ATTRIBUITO Attestazione di ricezione e di candidabilità della candidatura telematica (queste informazioni appariranno all atto della stampa della domanda da inviare) Spett.le (richiamare dati anagrafici azienda e domicilio postale) E pervenuta il (data), alle ore, la sua domanda telematica di ammissione alla Procedura valutativa a sportello per il sostegno allo start up e allo spin off di imprese in settori innovativi. In base alle dichiarazioni da Lei fornite la sua candidatura telematica, a cui è stato assegnato il numero identificativo --risulta candidabile per l assegnazione del contributo richiesto con totale punteggio ottenuto. 10

11 DETERMINAZIONE CRITERI DI PRIORITA PER L ORDINE DI ISTRUTTORIA (art. 9 dell Avviso Pubblico) per i programmi di investimento candidati a finanziamento sulla linea di intervento II.2.3.A START UP DI IMPRESE di produzione e di servizi operanti nelle tecniche e nelle tecnologie della società dell informazione (ICT) (Allegato B2 dell Avviso Pubblico) Selezionare solo le caselle corrispondenti ai requisiti posseduti. In automatico sarà attribuito il punteggio associato così come indicato all Allegato B2 dell Avviso Pubblico. N. Criterio di priorità Punteggio attribuito 1 Tasso di innovatitività e di specializzazione del progetto di impresa in ICT 1a 1b 1c 1d Il prodotto/processo/servizio, oggetto dell attività dell impresa costituenda trae origine dall accoglimento di una domanda di brevetto o dal possesso di altro diritto di proprietà industriale e/o commerciale da parte del futuro titolare/legale rappresentante o da parte di uno dei futuri soci. Il prodotto/servizio, oggetto dell attività dell impresa costituenda, deriva dall acquisizione di brevetti e/o licenze Il progetto di impresa è stato sviluppato nell ambito di un percorso di incubazione/accompagnamento realizzato da soggetti pubblici o privati qualificati, documentato e concluso con esito positivo. Il prodotto/processo/servizio, oggetto dell attività dell impresa costituenda proviene da attività di ricerca svolta in collaborazione con organismi di ricerca, centri per l innovazione ed il trasferimento tecnologico, laboratori di ricerca pubblici o privati accreditati. 2 Affidabilità delle imprese beneficiarie sotto il profilo economico e finanziario 2c (v. allega to B2) 2d (v. allega to B2) 2e (v. allega to B2) Concessione di un finanziamento, da parte di una banca o un intermediario finanziario autorizzato al potenziale titolare/legale rappresentante e o ai potenziali soci, di importo non inferiore al 15% nel caso di ditta individuale costituenda e al 25% nel caso di società del programma di investimento candidato. Quest ultima percentuale può essere cumulata tra i potenziali soci. Dichiarazione da parte di una banca o un intermediario finanziario attestante la sussistenza di mezzi propri del potenziale titolare/legale rappresentante e o dei potenziali soci, di importo non inferiore al 15% nel caso di ditta individuale e al 25% nel caso di società del programma di investimento candidato. Quest ultima percentuale può essere cumulata tra i potenziali soci. Apporto finanziario al progetto di impresa e/o al programma di investimento candidato da parte di investitori privati esterni (Business Angels, società Venture capital, società finanziarie specializzate, imprese) 3 Impatto occupazionale qualificato 11

12 3a 3b 4 4a 5 5a Occupazione attivata dal programma di investimento candidato (escluso soci e titolari). Per una o più unità lavorative occupate in possesso di titolo di studio qualificato coerente con il programma di impresa Nel caso in cui una o più delle suddette unità lavorative sia in possesso di specializzazione post diploma o post laurea coerente con il progetto di impresa punti aggiuntivi al precedente) Integrazione con gli interventi formativi nel campo della ricerca e dell innovazione e/o interventi in tema di adattabilità e capitale umano a valere sul PO FSE Basilicata Il futuro titolare/legale rappresentante, uno dei futuri soci dell impresa costituenda ha beneficiato di interventi formativi nel campo della ricerca e dell innovazione e/o interventi in tema di adattabilità e capitale umano con il contributo del PO FSE Basilicata coerente con il progetto di impresa candidato. Progetto di impresa proposto da imprese costituende in distretti o polarità produttive Imprese costituende localizzate in distretti e polarità produttive (v. allegato A) 6 Sostenibilità ambientale 6a 6b Progetto di impresa che contribuisce alla minimizzazione delle emissioni climalteranti Investimenti per adozione di tecniche e tecnologie a basso impatto ambientale pari ad almeno il 5% del programma di investimento candidato. 7 Pari opportunità e non discriminazione 7a Il titolare della ditta individuale costituenda è donna 7b 7c Almeno il 25% delle quote dell impresa costituenda è detenuto da donne Programma di investimento che prevede l assunzione di almeno un lavoratore diversamente abile TOTALE PUNTEGGIO ATTRIBUITO Attestazione di ricezione e di candidabilità della candidatura telematica (queste informazioni appariranno all atto della stampa della domanda da inviare) Spett.le (richiamare dati anagrafici azienda e domicilio postale) E pervenuta il (data), alle ore, la sua domanda telematica di ammissione alla Procedura valutativa a sportello per il sostegno allo start up e allo spin off di imprese in settori innovativi. In base alle dichiarazioni da Lei fornite la sua candidatura telematica, a cui è stato assegnato il numero identificativo --risulta candidabile per l assegnazione del contributo richiesto con totale punteggio attribuito. 12

13 DETERMINAZIONE CRITERI DI PRIORITA PER L ORDINE DI ISTRUTTORIA (art. 9 dell Avviso Pubblico) per i programmi di investimento candidati a finanziamento sulla linea di intervento III.2.3.B SPIN OFF DI IMPRESE ACCADEMICO o INDUSTRIALE (Allegato B3 dell Avviso Pubblico) Selezionare solo le caselle corrispondenti ai requisiti posseduti. In automatico sarà attribuito il punteggio associato così come indicato all Allegato B3 dell Avviso Pubblico. N. Criterio di priorità Punteggio 1 1a 1b Grado di innovatività proposto dal progetto di impresa in relazione al merito scientifico e alle prospettive di mercato positive Il prodotto/processo/servizio, oggetto dell attività dell impresa costituenda trae origine dall accoglimento di una domanda di brevetto o dal possesso di altro diritto di proprietà industriale e/o commerciale da parte del futuro titolare/legale rappresentante o da parte di uno dei futuri soci. Il progetto di impresa è stato sviluppato nell ambito di un percorso di incubazione/accompagnamento realizzato da soggetti pubblici o privati qualificati, documentato e concluso con esito positivo. 2 Affidabilità delle imprese beneficiarie sotto il profilo economico e finanziario 2c (v. allega to B3) 2d (v. allega to B3) 2e (v. allega to B3) Concessione di un finanziamento, da parte di una banca o un intermediario finanziario autorizzato al potenziale titolare/legale rappresentante e o ai potenziali soci, di importo non inferiore al 15% nel caso di ditta individuale costituenda e al 25% nel caso di società del programma di investimento candidato. Quest ultima percentuale può essere cumulata tra i potenziali soci. Dichiarazione da parte di una banca o un intermediario finanziario attestante la sussistenza di mezzi propri del potenziale titolare/legale rappresentante e o dei potenziali soci, di importo non inferiore al 15% nel caso di ditta individuale e al 25% nel caso di società del programma di investimento candidato. Quest ultima percentuale può essere cumulata tra i potenziali soci. Apporto finanziario al progetto di impresa e/o al programma di investimento candidato da parte di investitori privati esterni (Business Angels, società Venture capital, società finanziarie specializzate, imprese) 3 Utilizzo efficace delle TIC 3a Spesa per investimenti finalizzati all utilizzo delle TIC pari ad almeno il 5% del programma di investimento candidato. 4 Impatto occupazionale qualificato 4a Occupazione attivata dal programma di investimento candidato (escluso soci e titolari). Per una o più unità lavorative occupate in possesso di titolo di studio qualificato coerente con il progetto di impresa 13

14 4b 5 5a Nel caso in cui una o più delle suddette unità lavorative sia in possesso di specializzazione post diploma o post laurea coerente con il progetto di impresa (punti aggiuntivi al precedente) Progetto di impresa proposto da imprese costituite o costituende in distretti o polarità produttive Imprese costituite o costituende localizzate in distretti e polarità produttive (v. allegato A) 6 Sostenibilità ambientale 6a 6b Acquisizione di sistemi di certificazioni volontarie di qualità ambientale (es. EMAS, Ecolabel) Investimenti per adozione di tecniche e tecnologie a basso impatto ambientale pari ad almeno il 5% del volume complessivo del programma di investimento candidato. 7 Pari opportunità e non discriminazione 7a Il titolare della ditta individuale costituenda è donna 7b 7c Almeno il 25% delle quote dell impresa costituenda è detenuto da donne Programma di investimento che prevede l occupazione di almeno un lavoratore svantaggiato (v. allegato A) TOTALE PUNTEGGIO ATTRIBUITO 14

15 Attestazione di ricezione e di candidabilità della candidatura telematica (queste informazioni appariranno all atto della stampa della domanda da inviare) Spett.le (richiamare dati anagrafici azienda e domicilio postale) E pervenuta il (data), alle ore, la sua domanda telematica di ammissione alla Procedura valutativa a sportello per il sostegno allo start up e allo spin off di imprese in settori innovativi. In base alle dichiarazioni da Lei fornite la sua candidatura telematica, a cui è stato assegnato il numero identificativo --risulta candidabile per l assegnazione del contributo richiesto con totale punteggio attribuito. 15