COMUNE DI MONTESPERTOLI UFFICIO TECNICO Settore Assetto del Territorio COMUNICAZIONE DI INIZIO LAVORI
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1 COMUNE DI MONTESPERTOLI UFFICIO TECNICO Settore Assetto del Territorio Al Responsabile del Settore Assetto del Territorio Comune di MONTESPERTOLI COMUNICAZIONE DI INIZIO LAVORI PERMESSO DI COSTRUIRE N rilasciato il DATI RELATIVI ALL IMMOBILE OGGETTO INTERVENTO : Immobile sito in Montespertoli Loc. Via n. Tipologia di intervento: I SOTTOSCRITTI: COMMITTENTE/TITOLARE: Cognome Nome Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. Tel. cell. Fax [ ] Proprietario [ ] Comproprietario (in nome e per conto anche degli altri comproprietari compilare ALLEGATO A) [ ] Legale rappresentante della Società [ ] Titolare della ditta individuale [ ] altro _ denominazione o ragione sociale CF P.IVA con sede [ ] legale [ ] amministrativa nel Comune di (Prov. ) Via/P.zza n. CAP Tel. Fax
2 DIRETTORE DEI LAVORI: Cognome Nome Residenza o Studio: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. Nr. Iscrizione all Ordine/Collegio/Albo della Provincia di ; eventuale ed ulteriore abilitazione specifica: _ Tel. Fax mail posta elettronica certificata IMPRESA/LAVORATORE AUTONOMO ESECUTRICE/ORE DEI LAVORI n.1 Cognome Nome Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. In qualità di: [ ] Legale rappresentante della Società [ ] Titolare della ditta individuale /LAVORATORE AUTONOMO Denominazione o ragione sociale con sede [ ] legale [ ] amministrativa nel Comune di (Prov. ) Via/P.zza n. CAP CF - P.IVA Tel. Fax Cell. Posizione INPS n sede territoriale di Posizione INAIL n sede territoriale di Posizione CASSA EDILE n sede territoriale di [ ] L impresa è iscritta alla Cassa Edile [ ] L impresa ha/ non ha lavoratori dipendenti [ ] CC.N.L. applicato IMPRESA /LAVORATORE AUTONOMO ESECUTRICE/ORE DEI LAVORI n.2 Cognome Nome Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. In qualità di: [ ] Legale rappresentante della Società [ ] Titolare della ditta individuale /LAVORATORE AUTONOMO Denominazione o ragione sociale con sede [ ] legale [ ] amministrativa nel Comune di (Prov. ) Via/P.zza n. CAP CF - P.IVA Tel. Fax Cell. Posizione INPS n sede territoriale di Posizione INAIL n sede territoriale di Posizione CASSA EDILE n sede territoriale di [ ] L impresa è iscritta alla Cassa Edile [ ] L impresa ha/ non ha lavoratori dipendenti [ ] CC.N.L. applicato
3 IMPRESA /LAVORATORE AUTONOMO ESECUTRICE/ORE DEI LAVORI n.3 Cognome Nome Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. In qualità di: [ ] Legale rappresentante della Società [ ] Titolare della ditta individuale /LAVORATORE AUTONOMO Denominazione o ragione sociale con sede [ ] legale [ ] amministrativa nel Comune di (Prov. ) Via/P.zza n. CAP CF - P.IVA Tel. Fax Cell. Posizione INPS n sede territoriale di Posizione INAIL n sede territoriale di Posizione CASSA EDILE n sede territoriale di [ ] L impresa è iscritta alla Cassa Edile [ ] L impresa ha/ non ha lavoratori dipendenti [ ] CC.N.L. applicato consapevole/i che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 del D.P.R. n.445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti COMUNICANO CHE I LAVORI AVRANNO INIZIO IL GIORNO / / ai sensi dell art. 84, c. 1 della L. R. n 1/2005, delle opere da eseguirsi CONFORMEMENTE ai titoli abilitativi presentati/rilasciati: Inoltre DICHIARANO CHE: in riferimento alla normativa vigente in materia di Sicurezza dei Cantieri: [ ] NON è soggetto al D.Lgs. 81/2008 [ ]è soggetto al D.Lgs 81/2008 e pertanto dovrà essere redatto il Piano di Sicurezza e Coordinamento ed il Fascicolo dell opera; si allega copia dell avvenuta trasmissione della notifica preliminare (ASL e Direzione Provinciale del Lavoro) di cui all art. 99 del D.Lgs. 81/2008 (obbligatorio) il RESPONSABILE DE I LAVOR I è (se nominato): Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Residenza o Studio: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. Nr. Iscrizione all Ordine/Collegio/Albo della Provincia di ; eventuale ed ulteriore abilitazione specifica: Tel. Fax mail posta certificata
4 il COORD INATOR E IN F ASE DI PR OGETTAZION E è: Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Residenza o Studio: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. Nr. Iscrizione all Ordine/Collegio/Albo della Provincia di ; eventuale ed ulteriore abilitazione specifica: Tel. Fax mail posta certificata il COORD INATOR E IN F ASE DI ESEC UZIONE è: Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Residenza o Studio: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. Nr. Iscrizione all Ordine/Collegio/Albo della Provincia di ; eventuale ed ulteriore abilitazione specifica: Tel. Fax mail posta certificata I LAVORI SARANNO SVOLTI: [ ] in economia diretta (ovvero svolti personalmente dal proprietario, in tal caso produrre dichiarazione allegata) [ ] ovvero dall impresa: (sopra menzionata) Con la sottoscrizione della presente il Committente e il Direttore dei Lavori dichiarano di conoscere il D.Lgs. 81/2008. INOLTRE QUALORA SUCCESSIVAMENTE ALL INIZIO DEI LAVORI SI VERIFICHI il subentro/ingresso di altra impresa o lavoratore autonomo, il Committente/Responsabile dei Lavori prima del loro effettivo ingresso in cantiere dovrà trasmettere i relativi DURC corredati dalla Dichiarazione di cui all art. 90, comma 9 del D.Lgs. 81/2008). Il SOGGETTO CER TIF ICATO RE (OBBLIGATORIO per gli interventi di cui all art. 4 comma 1 della L.R. 39/2005) incaricato di predisporre l attestato di certificazione energetica è: Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Residenza o Studio: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. Nr. Iscrizione all Ordine/Collegio/Albo della Provincia di ; eventuale ed ulteriore abilitazione specifica: Tel. Fax mail posta certificata Relativamente al D.P.G.R. 36/R/2009 (costruzioni in zone soggette a rischio sismico):
5 [ ] l inizio dei lavori relativi alle opere strutturali è subordinato al deposito presso l'ufficio del Genio Civile effettuato in data con prot.. [ ] i lavori non riguardano l'esecuzione di opere strutturali. PRODUZIONE DI TERRE E ROCCE DA SCAVO (ai sensi dell art. 186 del Codice dell Ambiente D.Lgs. 152/06) [ ] con i lavori non si producono terre e rocce da scavo. [ ] con i lavori si producono terre e rocce da scavo [ ] seguirà comunicazione ai sensi dell art. 186 del D.Lgs 152/06 prima delle operazioni di scavo. in riferimento alla normativa vigente in materia di impianti, legge 46/90 e DM 22 gennaio 2008, n. 37, che si procederà all installazione, trasformazione o adeguamento dei seguenti impianti : Elettrico condominiale Ascensore Termico Elettrico Idro sanitario Nessuna modifica Altro e pertanto ai sensi della normativa vigente, l intervento proposto non è soggetto alla presentazione dei progetti relativi; e soggetto agli obblighi derivanti dalle leggi indicate e si allegano i relativi progetti riferiti ai seguenti impianti ; in merito al progetto ed alla relazione tecnica di cui all art. 28, c. 1 della L. 10/91, D. lgs 192/05 e DPR 59/09 i lavori non rientrano tra quelli per i quali è richiesto il progetto delle opere e la relazione tecnica previsti dall art. 28, c. 1 della L. 10/91, D.lgs 192/05 e verifiche art. 4, DPR 59/09. si allega il progetto e la relazione tecnica di cui all art. 28, c. 1 della legge 10/91, D.lgs 192/05 e verifiche art. 4, DPR 59/09 in riferimento al D.P.C.M. 5/12/97, per quanto attiene i requisiti passivi, si dichiara quanto segue: oppure i lavori non rientrano nell ambito di applicazione della suddetta normativa; i lavori rientrano nell ambito di applicazione della suddetta normativa e gli adempimenti derivanti sono già stati ottemperati in precedenza; si allega apposita dichiarazione a garanzia del rispetti dei requisiti acustici passivi resa con le modalità previste dal D.P.R. 445 del 28/12/2000 (Dichiarazione Sostitutiva dell atto di notorietà) DOCUMENTI OBBLIGATORI ALLEGATI ALLA PRESENTE: per tutti i cantieri: - Dichiarazione del Committente/Responsabile dei Lavori attestante l avvenuta verifica della documentazione di cui alle lettere a) e b) del comma 9 dell art. 90 del D.LGS 81/2008 Consapevoli che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti
6 lì (luogo e data) IL COMMITTENTE/TITOLARE firma IL DIRETTORE DEI LAVORI firma e timbro L IMPRESA firma e timbro
7 COMUNE DI MONTESPERTOLI UFFICIO TECNICO Settore IV Assetto del Territorio ALTRI/E AVENTI TITOLO ALLEGATO A Il/La sottoscritto/a (1) C.F/P.IVA nato/a a il /./..residente a... via.....n...; telefono in qualità di (2)... I/La sottoscritto/a (1).C.F./P.IVA nato/a a il /./..residente a... via.....n...; telefono in qualità di (2)... Il/La sottoscritto/a (1).. C.F/P.IVA nato/a a il /./..residente a... via.....n...; telefono in qualità di (2)... DELEGA/NO nome e cognome (1).. C.F. a presentare anche per proprio conto la COMUNICAZIONE INIZIO LAVORI RELATIVA ALLA PRATICA N / per la realizzazione delle opere edilizie di cui al presente progetto ed a ricevere l eventuale corrispondenza da parte dell Amministrazione Comunale. (data)... Firme (Allegare copia fotostatica di valido documento di riconoscimento di ogni persona firmataria) NOTE ESPLICATIVE 1. Indicare eventuali soggetti diversi dal/dalla presentatore/trice principale. 2. Indicare il titolo legittimante (ad esempio. Proprietario/a, comproprietario/a, amministratore/trice di condominio, legale rappresentante ecc.) 3. Qualora il numero degli/delle aventi titolo eccedesse quello degli spazi previsti possono essere depositate ulteriori copie del presente allegato.
8 DICHIARAZIONE LAVORI IN ECONOMIA Il/La sottoscritto/a (COMMITTENTE) (c.f. ) nato/a a il residente in Via /P.zza n. in qualità di COMMMITTENTE / RESPONSABILE DEI LAVORI, ai sensi D. lgs 81/08, [ ] in proprio o [ ] in qualità di comproprietario con i signori Nel caso di persona giuridica: (c.f. ) e Partita Iva con sede in Via/Piazza n Tel. Fax e_mail essendo a conoscenza delle sanzioni penali richiamate dal DPR 28 dicembre 2000 n. in caso di falsità in atti e dichiarazione mendaci CHE I LAVORI SARANNO REALIZZATI: D I C H I A R A IN ECONOMIA SENZA AVVALERSI DI IMPRESE O DI LAVORATORI AUTONOMI Nb. se entreranno successivamente, sarà comunicato il nominativo, con in allegato la dich. ai sensi art.90 del D lgs 81/08, nonché rispettate ed assolte le prescrizioni e le verifiche di legge in materia di sicurezza sui cantieri. di autorizzare al trattamento dei dati ai sensi del D. Lgs. 196/2003; data IL DICHIARANTE (allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità)
COMUNICAZIONE DI INIZIO LAVORI (ai sensi degli artt della L.R. n. 65/14)
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