Oggetto: Parere Igienico Sanitario propedeutico all Autorizzazione Sanitaria per l esercizio dell attività di Palestra.

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Gabriella Mazzoni
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1 Settore Sanitario Sportello Unico Attività Produttive Mod.PISAL /0 aggiornato al feb Timbro di arrivo SUAP Comune di Barletta COMUNE DI BARLETTA Al Responsabile dello SPORTELLO UNICO per le Attività Produttive corso Cavour civ BARLETTA Oggetto: Parere Igienico Sanitario propedeutico all Autorizzazione Sanitaria per l esercizio dell attività di Palestra. Il/La sottoscritto/a nato/a il a (Prov. Nazione ) cittadinanza Codice Fiscale Residenza (Comune) ( ) Via/P.zza n Cap Tel. Fax Cell. Denominazione della ditta In qualità di: Titolare dell omonima impresa individuale Legale rappresentante della società Altro (in caso di società) Codice Fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.) Ragione sociale Con sede nel Comune di ( ) in Via/P.zza n. Cap Tel. Cell. Iscritta al Registro delle Imprese della Camera di Commercio di al n. Altro Consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace e di falsità in atti, così come stabilito dall art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000 C H I E D E IL RILASCIO DEL PARERE IGIENICO SANITARIO PROPEDEUTICO ALL AUTORIZZAZIONE SANITARIA PER L ESERCIZIO DELL ATTIVITÀ DI PALESTRA L attività è ubicata in Via/Piazza n. scala/int. piano Pagina 1 di 7

2 La presente richiesta si riferisce a: Nuova apertura Subentro a: Trasferimento da: Altro Barletta. In fede ATTENZIONE Per l'esercizio di nuove attività imprenditoriali, ovvero per ampliamenti o modifiche di attività esistenti, che determinano un livello di rumore ambientale superiore a 40 db(a) durante il periodo diurno e superiore a 30 db(a) durante il periodo notturno, l'impresa deve presentare alla Provincia apposita relazione tecnica asseverata da un tecnico competente, che documenti il rispetto dei limiti di cui alla L.R. n 3 del 12/02/2002. N.B: La presente domanda va presentata in duplice copia all Ufficio Front Office dello Sportello Unico per le Attività Produttive Corso Cavour n Barletta Pagina 2 di 7

3 ELENCO DELLA DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE ALLA RICHIESTA DI PARERE IGIENICO SANITARIO PROPEDEUTICO ALL AUTORIZZAZIONE SANITARIA PER L ESERCIZIO DELLE ATTIVITÀ DI PALESTRA Il seguente elenco và compilato barrando la colonna SÌ per i documenti allegati e la colonna NO per quelli non allegati indicando la motivazione per cui si ritiene di non dover produrre quanto richiesto. In caso di mandata compilazione la richiesta si intenderà incompleta. Nominativo del compilatore: Qualifica: CERTIFICAZIONE SI NO SE NO, PERCHE 1. Planimetria della/e unità immobiliari, in scala 1:100, indicante le altezze, i piani, le singole destinazioni, la collocazione degli impianti e delle attrezzature, asseverata da tecnico competente 2. Se seminterrato, notifica allo SPESAL ASL BAT art. 65 D.L. 81/08 3. Certificato di Agibilità (Nel caso di immobile antecedente al 1934, dichiarazione di datazione dell immobile e relazione di asseverazione di agibilità da parte di tecnico qualificato - nel caso in cui l attuale denominazione della via non corrisponda a quella indicata sul certificato di agibilità, allegare attestazione di variazione rilasciata dall ufficio Toponomastica) 4. Certificato di destinazione d uso 5. Dati catastali Fg. Part. Sub. 6. Certificato di conformità dell impianto elettrico e termico al D.M. 37/08, con iscrizione alla C.C.I.A.A. della Ditta esecutrice dei lavori 7. Denuncia di messa a terra 8. Copia dello Statuto Societario/Associativo 9. Copia notifica alla A.U.S.L. BAT/1 della scheda informativa art. 67 D.Lgs. 81/08 se sono in carico della Ditta più di 3 dipendenti (autocertificazione se il numero di dipendenti è inferiore o uguale a 3) 10. Presa d atto di accettazione d incarico dei dipendenti 11. Relazione descrittiva delle attività ludico-sportive esercitate all interno della palestra con indicazione del responsabile sportivo e con indicazione del modello organizzativo e delle risorse umane da impiegare (numero, qualifiche e ruoli) 12. Relazione redatta da tecnico competente, con indicazione delle singoli destinazioni d uso e con descrizione del numero di utenti a cui sono rivolte, del numero dei servizi igienici, delle attrezzature da utilizzare e la relativa collocazione, dell indice di aero-illuminazione, del livello di accessibilità 13. Attestazioni di qualifica dei singoli istruttori per le diverse attività ludico-sportive esercitate 14. Schede Tecniche con certificato di conformità delle attrezzature 15. Certificazione di allaccio alla rete idrico/fognaria urbana 16. Autorizzazione e/o presa d atto rilasciata dall AQP di Trani per lo scarico nella pubblica fognatura 17. C.P.I. rilasciato dai Vigili del Fuoco nei casi previsti dalla normativa vigente o in caso di risposta negativa, atto sostitutivo di notorietà dove si dichiari la non applicabilità della Pagina 3 di 7

4 normativa di prevenzione incendi 18. Se l attività determina un livello di rumore ambientale superiore a 40 db(a) durante il periodo diurno e superiore a 30 db(a) durante il periodo notturno, copia della relazione tecnica asseverata da un tecnico competente presentata alla Provincia; in caso contrario autocertificazione di valutazione previsionale di cui al modello di allegato 19. Certificato d iscrizione al ruolo comunale per R.S.U. 20. Eventuale delega 21. Autocertificazione di conformità all originale degli atti consegnati in copia (limitatamente per quelli depositati in pubbliche amministrazioni) 22. Fotocopia del documento di identità del richiedente e dell eventuale delegato Pagina 4 di 7

5 Dichiarazione sostitutiva di ATTO DI NOTORIETÀ (D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il sottoscritto/a nato/a a ( ) il, residente a ( ) in n, in riferimento alla domanda di autorizzazione sanitaria a cui viene allegata la presente, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del D.P.R 28/12/00 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all'art. 75 del D.P.R. del 28/12/00 n. 445; ai sensi e per gli effetti dell'art. 47 del citato D.P.R. 445/2000; sotto la propria responsabilità D I C H I A R A Barletta, Firma Pagina 5 di 7

6 ATTO DI DELEGA Il sottoscritto/a nato/a a ( ) il, residente a ( ) in n, in riferimento alla domanda di autorizzazione sanitaria a cui viene allegata la presente, D E L E G A Il/la Sig./Sig.ra nato/a a ( ) il, residente a ( ) in n, identificato/a con documento n rilasciato il dal, a seguire l istruttoria dell istanza di cui sopra e al ritiro del certificato finale emesso. Barletta, Firma del Delegante Pagina 6 di 7

7 VALUTAZIONE PREVISIONALE DI IMPATTO ACUSTICO AUTOCERTIFICAZIONE PER INSEDIAMENTI PRODUTTIVI Il/La sottoscritto/a nato/a il a (Prov. Nazione ) cittadinanza Codice Fiscale Residenza (Comune) ( ) Via/P.zza n Cap In qualità di: Titolare dell omonima impresa individuale Legale rappresentante della società Altro (in caso di società) Ragione sociale con sede nel Comune di ( ) in Via/P.zza n. Cap in riferimento alla istanza a cui viene allegata la presente, consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace e di falsità in atti, così come stabilito dall art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000, D I C H I A R A CHE L ATTIVITA CHE INTENDE AVVIARE, AMPLIARE E/O MODIFICARE, NON DETERMINA UN LIVELLO DI RUMORE SUPERIORE A 40 db(a) NEL PERIODO DIURNO E SUPERIORE A 30 db(a) NEL PERIODO NOTTURNO. Barletta, Firma Pagina 7 di 7

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