PROPOSTA DI POLIZZA DI ASSICURAZIONE VITA

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Gaspare Leo
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1 CAP. SOC. EURO I. V. - R.E.A. (MI) COD. FISC./PART. IVA/NUMERO DI REGISTRO DELLE IMPRESE DI MILANO SOCIETÀ CON UNICO SOCIO - SOCIETÀ SOGGETTA ALL ATTIVITÀ DI DIREZIONE E COORDINAMENTO DI MEDIOLANUM S.p.A. - IMPRESA AUT. MIN DEL (G. U. 193 DEL ) - SEDE LEGALE E DIREZIONE GENERALE: BASIGLIO - MILANO 3 (MI) - PALAZZO MEUCCI - VIA F. SFORZA - TEL. (02) PROPOSTA DI POLIZZA DI ASSICURAZIONE VITA AGENZIA CODICE PRODUTTORE CODICE AREA Luogo Data di sottoscrizione CONTRAENTE COG O RAGIONE SOCIALE CODICE FISCALE / PARTITA IVA (obbligatorio) GIÀ CLIENTE CODICE CLIENTE (Obbligatorio se già Cliente) SI NO INDIRIZZO DI CONTRATTO (da compilare solo per chiedere che la corrispondenza NON venga inviata all indirizzo di residenza; in assenza ogni comunicazione verrà inoltrata presso la residenza) PRESSO INDIRIZZO - via / piazza e numero civico C.A.P. LOCALITÀ (Comune) PROV. NAZ. LEGALE RAPPRESENTANTE (da compilare se il contraente è una persona giuridica) COG SI NO CODICE FISCALE (obbligatorio) GIÀ CLIENTE CODICE CLIENTE (obbligatorio se già Cliente) ASSICURANDO COG CODICE FISCALE (obbligatorio) GIÀ CLIENTE CODICE CLIENTE (obbligatorio se già Cliente) SI NO BENEFICIARI IN CASO DI DECESSO: GLI EREDI LEGITTIMI IL CONIUGE O IN MANCANZA GLI EREDI LEGITTIMI SCELTA DEL PROFILO DI INVESTIMENTO PRUDENZA E STABILITÀ MODERAZIONE E CALCOLO CORAGGIO E OPPORTUNITÀ INTRAPRENDENZA E DINAMISMO PERSONALE Azionario Intraprendenza bis % Azionario Dinamismo bis % Obbligazionario Evoluzione bis % Obbligazionario Crescita bis % Obbligazionario Moderazione bis % Obbligazionario Breve Termine bis % Obbligazionario Stabilità bis % Totale % Mod. 869/bis -03/07 Pagina 73 di 76

U. 193 DEL 27.7.1973) - SEDE LEGALE E DIREZIONE GENERALE: 20080 BASIGLIO - MILANO 3 (MI) - PALAZZO MEUCCI - VIA F. SFORZA - TEL. (02) 9049.

2 PIANO DEI PREMI DURATA TIPO DI PREMIO PREMIO UNICO (min ) PREMIO ANNUO (min. 500) Premio iniziale (rateazione sem.le o annuale) Rateazione Premi Successivi ( 1 ) mensile bimestrale (rata min. 100) trimestrale semestrale annuale Giorno valuta ( 2 ) A partire anni (minimo 10 anni) 5 20 dalla prima ricorrenza di pagamento dalla prima ricorrenza utile in funzione della rata scelta ( 1 ) Per i premi successivi è prevista la rivalutazione annua degli importi sulla base dell incremento dell indice ISTAT del costo della vita aumentato di tre punti percentuali ( 2 ) Il premio sarà addebitato il primo giorno lavorativo precedente alla data di valuta. MODALITÀ DI PAGAMENTO PREMIO PREMIO UNICO O PREMIO INIZIALE Riservato ai correntisti di Banca Mediolanum - addebito in c/c* (La normativa vigente non consente di effettuare pagamenti in contanti all Agente Incaricato) n c/c c/c in apertura Altra modalità (Per i premi versati tramite assegno - che dovrà essere non trasferibile e intestato a Mediolanum Vita S.p.A. - è necessario riportare il numero dell assegno l importo il nome della banca emittente/trassata la filiale/agenzia di riferimento). *il Contraente in quanto intestatario cointestatario o delegato del suddetto conto corrente aperto presso Banca Mediolanum S.p.A. autorizza Banca Mediolanum S.p.A. a trasferire a favore di Mediolanum Vita S.p.A. l'importo relativo alla presente sottoscrizione. PREMI SUCCESSIVI DISPOSIZIONE PERMANENTE RID per l alimentazione del Programma di Accumulazione (PAC) Il sottoscritto in quanto intestatario cointestatario o delegato del conto corrente sotto indicato autorizza la Banca a margine ad addebitare sul conto corrente sotto indicato nella data di scadenza dell obbligazione o data prorogata d iniziativa del creditore (ferma restando la valuta originaria concordata) tutti gli ordini di incasso elettronici inviati dall Azienda Creditrice e contrassegnati con le coordinate relative all Azienda Creditrice sotto riportate (o aggiornate d iniziativa dall Azienda Creditrice) a condizione che vi siano disponibilità sufficienti e senza necessità per la banca di inviare la relativa contabile di addebito. Il Sottoscritto ha facoltà di opporsi all addebito entro 5 giorni dalla data di scadenza/data prorogata dal creditore. La Banca a margine ed il Sottoscritto hanno la facoltà di recedere in ogni momento dal presente accordo di pagamento tramite RID con un preavviso pari a quello previsto nel contratto di conto corrente per il recesso da quest ultimo rapporto da darsi mediante comunicazione scritta. Il Sottoscritto prende atto che sono applicate le condizioni già indicate nel contratto di conto corrente in precedenza sottoscritto tra le parti o comunque rese pubbliche presso gli sportelli della banca e tempo per tempo vigenti. Per quanto non espressamente previsto dalle presenti disposizioni sono applicabili le Norme che regolano i conti correnti di corrispondenza e servizi connessi. Codice Azienda Sia Cod. assegnato dall Azienda creditrice al debitore COORDINATE BANCARIE DEL CONTO CORRENTE DA ADDEBITARE: PAESE CIN CIN CODICE ABI CODICE CAB NUMERO CONTO CORRENTE IBAN Nel caso in cui il contraente non sia intestatario cointestatario o delegato del suddetto conto corrente indicarne Cognome e Nome... Cod. Cliente Data Firma Sottoscrittore Rid Disposizione Permanente RID su altra Banca: si allega modulo RID (Corrispondente al numero di proposta del presente contratto. Tale codice potrebbe essere modificato dall azienda creditrice al primo addebito.) N. PROPOSTA CONTO CORRENTE Pagina 74 di 76

premi successivi è prevista la rivalutazione annua degli importi sulla base dell incremento dell indice ISTAT del costo della vita aumentato di tre punti percentuali ( 2 ) Il premio sarà addebitato

3 Con la sottoscrizione della presente dichiaro di aver ricevuto dall Incaricato il Fascicolo Informativo di cui la presente Proposta di Polizza è parte integrante e di averlo attentamente letto e accettato. Il Contraente... Prendo atto che da tale sottoscrizione decorre ai sensi dell art. 5 delle Condizioni di Polizza il mio diritto di recedere dal contratto con l obbligo della Compagnia alla restituzione dei premi versati. Prendo inoltre atto che tale importo sarà corretto della eventuale differenza positiva o negativa dell investimento qualora questo fosse già stato effettuato. Con la presente verso/ho dato incarico a Banca Mediolanum S.p.A. di versare l importo sopra riportato a titolo di Premio Unico/Premio Iniziale. Prendo infine atto ed accetto che la copertura assicurativa e tutti gli obblighi e oneri che il contratto assicurativo pone a carico di Mediolanum Vita S.p.A. avranno decorrenza dal 1 giorno lavorativo successivo a quello in cui Mediolanum Vita S.p.A. avrà acquisito sia la disponibilità del premio iniziale presso la propria sede che la conoscenza della relativa causale. La disponibilità del premio si intende acquisita secondo le modalità e nei termini di cui all art. 17 delle Condizioni di Polizza. L AGENTE INCARICATO... IL CONTRAENTE... L ASSICURANDO... Pagina 75 di 76

5 delle Condizioni di Polizza il mio diritto di recedere dal contratto con l obbligo della Compagnia alla restituzione dei premi versati.

4 MEZZO DI PAGAMENTO VALUTA RICONOSCIUTA GIORNO DI RIFERIMENTO (*) Assegni circolari e bancari. Assegni bancari tratti su Banca Mediolanum. Bonifici Bancari. Autorizzazione permanente di addebito in conto corrente bancario (R.I.D.). 2 giorni lavorativi dal versamento effettuato da Mediolanum Vita (che provvede a versare gli assegni entro il primo giorno lavorativo successivo a quello di ricezione presso la propria sede). 1 giorno lavorativo dal versamento effettuato da Mediolanum Vita (che provvede a versare gli assegni entro il primo giorno lavorativo successivo a quello di ricezione presso la propria sede). Coincide con la valuta riconosciuta a Mediolanum Vita dalla Banca Ordinataria. Il 5 o il 20 se giorno lavorativo. Altrimenti il 1 giorno lavorativo successivo. Il giorno di valuta riconosciuta sul mezzo di pagamento. Il giorno di valuta riconosciuta sul mezzo di pagamento. Il giorno di valuta oppure quello di ricevimento da parte di Mediolanum Vita di notizia certa dell avvenuto accredito del versamento sul proprio conto corrente se tale informazione giunge successivamente alla data di valuta. Il giorno in cui il versamento si è reso disponibile per valuta. (*) Il giorno di riferimento è quello in cui Mediolanum Vita ha sia la disponibilità del premio che la conoscenza della relativa causale. Pagina 76 di 76

2 giorni lavorativi dal versamento effettuato da Mediolanum Vita (che provvede a versare gli assegni entro il primo giorno lavorativo successivo a quello di ricezione presso la propria sede).

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