Oggetto: Piano assegnazione biennio 2018/ Richiesta di assegnazione palestre da parte dell Associazione:

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Romeo Testa
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1 Area Persona e Famiglia - Settore Servizi Educativi e Culturali Al Comune di DESIO Servizio di Promozione Culturale e Sportiva Piazza Giovanni Paolo II DESIO (MB) Oggetto: Piano assegnazione biennio 2018/ Richiesta di assegnazione palestre da parte dell Associazione: Il Sig. nato a il residente a Via (Tel ) in qualità di Presidente o legale Rappresentante dell Associazione con sede legale a Via (Tel ) codice fiscale partita IVA C H I E D E l assegnazione in uso temporaneo delle palestre comunali, di cui agli allegati mod. A, per lo svolgimento dell attività: L Associazione dichiara: di essere costituita con regolare Statuto, debitamente registrato, dal quale si rileva l assenza di fini di lucro, la democraticità della struttura organizzativa, l elettività e la gratuità delle cariche sociali, l attività principale della stessa (per le nuove Associazioni allegare statuto); di avere idonea copertura assicurativa relativa alla responsabilità civile e patrimoniale; di provvedere al regolare rinnovo della affiliazione e al tesseramento degli atleti.

2 L Associazione si impegna: 1. a rispettare le norme del Regolamento per l uso degli impianti sportivi comunali; 2. ad accettare l applicazione delle tariffe in vigore; 3. a farsi carico delle spese per le pulizie e quelle comunque connesse all uso dell impianto e delle attrezzature nonché per l impiego dei servizi strumentali e di compensi al personale necessario allo svolgimento dell attività; 4. a cessare ogni attività entro le ore 23.00, in caso di utilizzo in ore serali, e a restituire i locali puliti entro le ore 8.00 del mattino seguente al fine di consentirne l uso alle scolaresche; 5. ad assumere ogni responsabilità civile e patrimoniale per eventuali danni che dall uso possono derivare a persone o cose, esonerando la Dirigenza scolastica da ogni e qualsiasi responsabilità; 6. ad esercitare la sorveglianza, tramite persona delegata (dirigente, istruttore, insegnante) sull entrata e sull uscita degli utenti, nonché durante le ore di attività in palestra; 7. a riporre giornalmente il materiale utilizzato negli appositi spazi. 8. a non installare attrezzature fisse che possano ridurre la disponibilità degli spazi Allega la seguente documentazione: - n. schede Modello A relativo agli impianti richiesti - Modello B relativo alla programmazione dell attività - Modello C relativo alla rilevazione dei dati compilato in ogni sua parte - Elenco nominativo dei responsabili delle attività e della sorveglianza durante lo svolgimento della stessa Dichiarazione: Il sottoscritto in qualità di legale rappresentante dell Associazione dichiara sotto la propria responsabilità che le dichiarazioni, i dati e la documentazione presentata sono rispondenti a verità. Firma del Presidente o Legale Rappresentante Desio,

3 Modello A: Impianto richiesto ASSOCIAZIONE Impianto 1) PALESTRA SCOLASTICA (barrare l impianto che interessa) Diaz Agnesi Prati San Giorgio Tolstoj Dolomiti Tolstoj (locali ex scuola infermieri) Periodo 2018/2019: dal / / al / / 2019/2020: dal / / al / / Tipologia attività orari giorni Corsi/ allenamenti Partite Dalle ore Alle ore LUNEDI MARTEDI MERCOLEDI GIOVEDI VENERDI SABATO DOMENICA Impianto 2) PALESTRA SCOLASTICA (barrare l impianto che interessa) Diaz Agnesi Prati San Giorgio Tolstoj Dolomiti Tolstoj (locali ex scuola infermieri) Periodo Tipologia attività orari giorni Corsi/ allenamenti Partite Dalle ore Alle ore LUNEDI MARTEDI MERCOLEDI GIOVEDI VENERDI SABATO DOMENICA

4 Impianto 3) PALESTRA SCOLASTICA (barrare l impianto che interessa) Media Pirotta Media Rodari Media Pertini A Media Pertini B Liceo Majorana Periodo 2018/2019: dal / / al / / 2019/2020: dal / / al / / Tipologia attività orari giorni Corsi/ allenamenti Partite Dalle ore Alle ore LUNEDI MARTEDI MERCOLEDI GIOVEDI VENERDI SABATO DOMENICA Impianto 4) PALESTRA SCOLASTICA (barrare l impianto che interessa) Media Pirotta Media Rodari Media Pertini A Media Pertini B Liceo Majorana Periodo Tipologia attività orari giorni Corsi/ allenamenti Partite Dalle ore Alle ore LUNEDI MARTEDI MERCOLEDI GIOVEDI VENERDI SABATO DOMENICA Firma del Presidente o Legale Rappresentante Desio,

5 Modello B : Programma dell attività TIPOLOGIA ATTIVITA PROGRAMMA SETTIMANALE Utenti Giorni Orario Palestra Corsi / Previsione LU MA ME GI VE SA DO Da A Squadre iscritti Ore ore Sociale (persone diversamente abili e anziani) Promozione allo sport (fino a 16 anni) Agonistica giovanile (fino ai 18 anni) Agonistica (oltre i 18 anni) Amatoriale/Ricreativa adulti (solo se ASSOCIAZIONE LOCALE) ISCRIZIONE A CAMPIONATI Squadra Età dei giocatori Giorno Orario

6 Tipologia dell Associazione(barrare solo una delle opzioni) Modello C: Rilevazione dati 1. ASSOCIAZIONI LOCALI O Avente squadra che milita in campionato di massima serie nazionale (A), con denominazioni differenti a seconda delle diverse discipline sportive O Avente squadra che milita in campionato di seconda e terza serie nazionale (B e C) con denominazioni differenti a seconda delle diverse discipline sportive O Associazione sportiva affiliata a Federazione Sportiva Nazionale riconosciuta dal CONI O Associazione sportiva affiliata ad Ente di Promozione sportiva riconosciuto dal CONI O Associazione che opera in campo culturale o ricreativo 2. ASSOCIAZIONI NON LOCALI O Avente squadra che milita in campionato di massima serie nazionale (A), con denominazioni differenti a seconda delle diverse discipline sportive O Avente squadra che milita in campionato di seconda e terza serie nazionale (B e C) con denominazioni differenti a seconda delle diverse discipline sportive O Associazione sportiva affiliata a Federazione Sportiva Nazionale riconosciuta dal CONI O Associazione sportiva affiliata ad Ente di Promozione sportiva riconosciuto dal CONI Tipologia dell attività O Sociale (persone diversamente abili e anziani) O Attività di promozione allo sport (fino a 16 anni) O Attività giovanile Agonistica (fino a 18 anni) O Attività Agonistica (oltre i 18 anni) O Attività amatoriale/ ricreativa adulti (solo se ASSOCIAZIONE LOCALE) Tipologia di utilizzo strutture O L Associazione utilizza per l attività solo spazi comunali in concessione temporanea annuale O L Associazione utilizza per l attività impianti propri Attività stagione precedente TIPOLOGIA Sociale (persone diversamente abili e anziani) n. ISCRITTI/ TESSERATI TOTALI n. iscritti/tesserati residenti n. corsi n. squadre Promozione allo sport (fino a 16 anni) Agonistica giovanile (fino a 18 anni) Attività Agonistica (oltre i 18 anni) Attività Amatoriale/Ricreativa adulti (SOLO se ASSOCIAZIONI LOCALI) TOTALE ANNO di AFFILIAZIONE O FONDAZIONE

7 Modello D: Dati Bilancio PRESENTAZIONE BILANCIO CONSUNTIVO 2017 ENTRATE ISCRIZIONI n. quote associative Totale incasso INCASSI PARTITE n. partite Totale incasso ABBONAMENTI A GARE n. abbonamenti Totale incasso SPONSORIZZAZIONI n. sponsor Totale incasso CONTRIBUTI (regionali, comunali,etc.) ente erogante e relativo importo contributo Totale incasso INCASSI DERIVANTI DA ISCRIZIONI A TORNEI n. iscrizioni Totale incasso ALTRI INTROITI DA ATTIVITA (alimenti bevande, maglie, gadget, etc.) Devoluzione 5x1000 Totale incasso Totale incasso USCITE ELENCO VOCI COSTI SPESE DI SEGRETERIA SPESE PER UTENZE SPESE PER PULIZIE ACQUISTO ABBIGLIAMENTO ACQUISTO ATTREZZATURE ACQUISTO MATERIALI ACQUISTO MEDICINALI COSTO CAMPIONATI TORNEI IMPOSTE E TASSE ASSICURAZIONI COSTI FEDERAZIONE AFFITTO IMPIANTI SPESE ALLENATORI SPESE ARBITRI MANUTENZIONI ORDINARIE MANUTENZIONI STRAORDINARIE SPESE CARBURANTE MATERIALE PUBBLICITARIO CORSI DI AGGIORNAMENTO SPESE INFORMATICHE (sito, etc.) ALTRO NON CONTEMPLATO IN PRECEDENZA totale SALDO C/C BANCARIO AL

8 Modello E: Nominativi Responsabili delle attività ASSOCIAZIONE Elenco nominativo dei responsabili delle attività e della sorveglianza durante lo svolgimento della stessa Presidente: Sig.. (tel. ) Direttore Tecnico: Sig.. (tel. ) Sig.. (tel. ) Allenatori: Servizio Sorveglianza Incaricati del servizio di pulizia:

9 Modello F: Nominativi Tesserati/iscritti residenti ASSOCIAZIONE Elenco nominativo dei tesserati/iscritti NOME E COGNOME DATA DI NASCITA RESIDENZA NUMERO MATRICOLA TESSERAMENTO

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