Iscrizione partecipante (ECM)

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1 28 settembre - 29 settembre 2015 PALAZZO DELLA GRAN GUARDIA Piazza Brà Verona Iscrizione partecipante (ECM) L evento è accreditato ECM per tutte le professioni sanitarie _ Dati Generali Azienda/Ente Uff./Dip. Nome* Cognome* Via* N * CAP* Comune* Provincia* * Tel.* Cell. Fax I campi evidenziati da * devono essere compilati obbligatoriamente. Dati professione Sì, sono un professionista sanitario, e fornisco i miei dati obbligatori affinché la mia partecipazione possa essere valida anche ai fini ECM. Sono consapevole che l acquisizione dei crediti ECM è comunque subordinata alla mia effettiva presenza in aula e alla compilazione del questionario ECM. Nato a* Prov* Disciplina* Nato il* gg mm aa CF* Professione sanitaria* Libero professionista* Dipendente* Privo di occupazione* Ordine professionale di appartenenza Numero iscrizione all ordine * I campi evidenziati da * devono essere compilati obbligatoriamente al fine della attribuzione dei crediti ECM, come da regolamento Co.Ge.A.P.S. Ai fini dell acquisizione dei crediti ECM, il partecipante dovrà garantire la presenza per almeno l 80% della durata dell intero evento formativo (28-29 Settembre 2015) Evento a pagamento Quota di iscrizione: Entro il 31 luglio infermieri 85 volontari del soccorso e autisti 55 medici 145 Dal 31 luglio al 20 settembre infermieri 110 volontari del soccorso e autisti 80 medici 170 La quota di iscrizione comprende: IVA 22%, kit congressuale, coffee break, lunch, attestato con crediti ECM, evento serale HEMS con cena a buffet. Provider evento: L iscrizione all evento è subordinata al pagamento della quota di iscrizione da effettuarsi entro il 20 Settembre 2015 Provider Standard ECM n 409 Tel Fax formazione.gutenbergonline.it

2 Modalità di iscrizione Scheda di iscrizione La presente scheda di iscrizione da rinviare compilata e firmata via fax al numero o via agli indirizzi: Il pagamento dovrà avvenire tramite bonifico bancario intestato a: Gutenberg S.r.l. Iban: IT 30 H Alla ricezione della ricevuta di pagamento sarà inviata fattura Oppure Iscrizione online È possibile iscriversi online all indirizzo formazione.gutenbergonline.it Il pagamento potrà avvenire tramite carta di credto o bonifico bancario. Seguire le istruzioni della piattaforma. AUTORIZZO Gutenberg S.r.l. al trattamento dei miei dati personali, ai sensi del D.Lgs 30 giugno 2003, n. 196 e ss.mm., al fine di: ricevere le comunicazioni riguardanti l evento sopracitato e procedere alla documentazione della partecipazione all evento (obbligatorio); ricevere comunicazioni e informazioni relative alle attività formative di Gutenberg per finalità di web e social media marketing. DICHIARO INOLTRE di aver preso atto che Gutenberg ha adottato Codice etico e modello organizzativo 231/2001, consultabili sul sito (obbligatorio). FIRMA Provider evento: Provider Standard ECM n 409 Tel Fax formazione.gutenbergonline.it

3 ALLEGATO F Codice Professione 1 Medico chirurgo 2 Odontoiatra 3 Farmacista 4 Veterinario 5 Psicologo 6 Biologo 7 Chimico 8 Fisico 9 Assistente sanitario 10 Dietista 11 Educatore professionale 12 Fisioterapista 13 Igienista dentale 14 Infermiere 15 Infermiere pediatrico 16 Logopedista 17 Ortottista/assistente di oftalmologia 18 Ostetrica/o 19 Podologo 20 Tecnico audiometrista 21 Tecnico audioprotesista 22 Tecnico della fisiopatologia cardiocircolatoria e perfusione cardiovascolare 23 Tecnico della prevenzione nell ambiente e nei luoghi di lavoro 24 Tecnico della riabilitazione psichiatrica 25 Tecnico di neurofisiopatologia 26 Tecnico ortopedico 27 Tecnico sanitario di radiologia medica 28 Tecnico sanitario laboratorio biomedico 29 Terapista della neuro e psicomotricità dell età evolutiva 30 Terapista occupazionale

4 ALLEGATO G Codice Disciplina Professione 1 Allergologia ed immunologia clinica Medico chirurgo 2 Angiologia Medico chirurgo 3 Cardiologia Medico chirurgo 4 Dermatologia e venereologia Medico chirurgo 5 Ematologia Medico chirurgo 6 Endocrinologia Medico chirurgo 7 Gastroenterologia Medico chirurgo 8 Genetica medica Medico chirurgo 9 Geriatria Medico chirurgo 10 Malattie metaboliche e diabetologia Medico chirurgo 11 Malattie dell apparato respiratorio Medico chirurgo 12 Malattie infettive Medico chirurgo 13 Medicina e chirurgia di accettazione e di urgenza Medico chirurgo 14 Medicina fisica e riabilitazione Medico chirurgo 15 Medicina interna Medico chirurgo 16 Medicina termale Medico chirurgo 17 Medicina aeronautica e spaziale Medico chirurgo 18 Medicina dello sport Medico chirurgo 19 Nefrologia Medico chirurgo 20 Neonatologia Medico chirurgo 21 Neurologia Medico chirurgo 22 Neuropsichiatria infantile Medico chirurgo 23 Oncologia Medico chirurgo 24 Pediatria Medico chirurgo 25 Psichiatria Medico chirurgo 26 Radioterapia Medico chirurgo 27 Reumatologia Medico chirurgo 29 Cardiochirurgia Medico chirurgo 30 Chirurgia generale Medico chirurgo 31 Chirurgia maxillo-facciale Medico chirurgo 32 Chirurgia pediatrica Medico chirurgo 33 Chirurgia plastica e ricostruttiva Medico chirurgo 34 Chirurgia toracica Medico chirurgo 35 Chirurgia vascolare Medico chirurgo 36 Ginecologia e ostetricia Medico chirurgo 37 Neurochirurgia Medico chirurgo 38 Oftalmologia Medico chirurgo 39 Ortopedia e traumatologia Medico chirurgo 40 Otorinolaringoiatria Medico chirurgo

5 41 Urologia Medico chirurgo 42 Anatomia patologica Medico chirurgo 43 Anestesia e rianimazione Medico chirurgo 44 Biochimica clinica Medico chirurgo 45 Farmacologia e tossicologia clinica Medico chirurgo 46 Laboratorio di genetica medica Medico chirurgo 47 Medicina trasfusionale Medico chirurgo 48 Medicina legale Medico chirurgo 49 Medicina nucleare Medico chirurgo 50 Microbiologia e virologia Medico chirurgo 51 Neurofisiopatologia Medico chirurgo 52 Neuroradiologia Medico chirurgo 53 Patologia clinica (laboratorio di analisi chimico-cliniche e microbiologia) Medico chirurgo 54 Radiodiagnostica Medico chirurgo 55 Igiene, epidemiologia e sanità pubblica Medico chirurgo 56 Igiene degli alimenti e della nutrizione Medico chirurgo 57 Medicina del lavoro e sicurezza degli ambienti di lavoro Medico chirurgo 58 Medicina generale (medici di famiglia) Medico chirurgo 59 Continuità assistenziale Medico chirurgo 60 Pediatria (pediatri di libera scelta) Medico chirurgo 61 Igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche Veterinario 62 Igiene prod., trasf., commercial., conserv. E tras. Alimenti di origine animale e derivati Veterinario 63 Sanità animale Veterinario 64 Odontoiatria Odontoiatra 66 Farmacia ospedaliera Farmacista 67 Farmacia territoriale Farmacista 68 Biologo Biologo 76 Chimica analitica Chimico 77 Psicoterapia Psicologo 78 Psicologia Psicologo 79 Fisica sanitaria Fisico 80 Assistente sanitario Assistente sanitario 81 Dietista Dietista 82 Fisioterapista Fisioterapista 83 Educatore professionale Educatore professionale 84 Igienista dentale Igienista dentale 85 Infermiere Infermiere 86 Infermiere pediatrico Infermiere pediatrico 87 Logopedista Logopedista 88 Ortottista/assistente di oftalmologia Ortottista/assistente di oftalmologia

6 89 Ostetrica/o Ostetrica/o 90 Podologo Podologo 91 Tecnico della riabilitazione psichiatrica Tecnico della riabilitazione psichiatrica 92 Tecnico della fisiopatologia cardiocircolatoria e perfusione cardiovascolare Tecnico della fisiopatologia cardiocircolatoria e perfusione cardiovascolare 93 Tecnico sanitario laboratorio biomedico Tecnico sanitario laboratorio biomedico 94 Tecnico sanitario di radiologia medica Tecnico sanitario di radiologia medica 95 Tecnico audiometrista Tecnico audiometrista 96 Tecnico audioprotesista Tecnico audioprotesista 98 Tecnico di neurofisiopatologia Tecnico di neurofisiopatologia 99 Tecnico ortopedico Tecnico ortopedico 100 Terapista della neuro e psicomotricità dell età evolutiva Terapista della neuro e psicomotricità dell età evolutiva 101 Terapista occupazionale Terapista occupazionale 105 Tecnico della prevenzione nell ambiente e nei luoghi di lavoro Tecnico della prevenzione nell ambiente e nei luoghi di lavoro 106 Scienza dell alimentazione e dietetica Medico chirurgo 107 Direzione medica di presidio ospedaliero Medico chirurgo 108 Organizzazione dei servizi sanitari di base Medico chirurgo 111 Audiologia e foniatria Medico chirurgo 112 Psicoterapia Medico chirurgo 113 Privo di specializzazione Medico chirurgo 114 Cure palliative Medico chirurgo 115 Epidemiologia Medico chirurgo 116 Medicina di comunità Medico chirurgo

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