DONATORI POSITIVI AI MARCATORI VIRALI HCV
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- Tommasina Papa
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1 DIPARTIMENTO DIAGSTICO UO IMMUEMATOLOGIA E SCHEDA DI RILEVAMENTO DATI : N. COGME : ME : CODICE DONATORE : ASSOCIAZIONE D'APPARTENENZA : NATO/A IL : / / SESSO : MASCHIO FEMMINA RESIDENTE A : CAP: VIA: N: CITTADINANZA: PROFESSIONE DEL DONATORE : MEDICO CURANTE ASPIRANTE DONATORE DONATORE ALLA 1 DONAZIONE DIFFERITA DONATORE PERIODICO NUMERO DONAZIONI PRECEDENTI : DONATORE VACCINATO PER EPATITE B : SI N TO Data 27/07/2014 Rev. 1 Pag. 1 di 6
2 DIPARTIMENTO DIAGSTICO UO IMMUEMATOLOGIA E Ab ESAME ESEGUITO IL : / / DATA ULTIMO TEST : / / Ab BL -NAT DONATORE CONVOCATO IL : / / 1 CONTROLLO ESEGUITO IL : / / Ab: ST B:L -NAT in singolo campione Ab : LAB.VIROLOGIA RIBA RNA : B:L INDETERMINATO 2 RICONTROLLO ESEGUITO IL : / / Ab: RIBA RNA : B:L INDETERMINATO CONSEGNATI ESAMI IL : / / SOSPESO FI A : / RIAMMESSO IL: / / Data 27/07/2014 Rev. 1 Pag. 2 di 6
3 DIPARTIMENTO DIAGSTICO UO IMMUEMATOLOGIA E INDAGINE ANAMNESTICA : IL DONATORE E STATO PRECEDENTEMENTE SOGGETTO A SOSPENSIONE TEMPORANEA? SI Coinvolto nei casi di EPT : IN DATA : / / Pregressa epatite : IN DATA : / / Pregressa epatite di altri familiari : IN DATA : / / Pregressi interventi chirurgici : IN DATA : / / Pregressa endoscopia : TIPO: IN DATA : / / Pregressi ricoveri ospedalieri : CAUSA : IN DATA : / / Uso di farmaci : Data 27/07/2014 Rev. 1 Pag. 3 di 6
4 DIPARTIMENTO DIAGSTICO UO IMMUEMATOLOGIA E Uso di alcolici : Uso di droghe per via endovenosa : Rapporti omosessuali/bisessuali occasionali: Partner omosessuale positivo : Rapporti sessuali occasionali a pagamento (se è,anche solo per un contatto,msm) : Rapporti eterosessuali occasionali : Partner eterosessuale positivo : Rapporti sessuali occasionali a pagamento (se non è MSM) : Trasfusioni o somministrazioni di emoderivati : Data 27/07/2014 Rev. 1 Pag. 4 di 6
5 DIPARTIMENTO DIAGSTICO UO IMMUEMATOLOGIA E IN DATA : / / Agopuntura : Body piercing : Cure odontoiatriche : Malattie veneree : Tatuaggi : Recente soggiorno all estero : DOVE : IN DATA : / / Partner sessuale nato all estero : DOVE : IN DATA : / / Partner sessuale che ha soggiornato all estero : DOVE : IN DATA : / / Data 27/07/2014 Rev. 1 Pag. 5 di 6
6 DIPARTIMENTO DIAGSTICO UO IMMUEMATOLOGIA E Funzionalità epatica : RMALE SALTUARIAMENTE ALTERATA GPT GOT COSTANTEMENTE ALTERATA GPT GOT YGT BILIRUBINEMIA FOSFATASI ALCALINA FORESI PROTEICA Stato civile : CELIBE/NUBILE SPOSATO/A DATI RELATIVI AL CONIUGE : N SO HBV N SO HIV N SO TE: Parma il, / / Firma del Medico Data 27/07/2014 Rev. 1 Pag. 6 di 6
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