Modulo di anamnesi Harmony (MAH)

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1 Applicare qui l'etichetta con il codice a barre fornito Modulo di anamnesi Harmony (MAH) Informazioni sulla gestante Informazioni del medico di riferimento e firma Gestante (cognome e nome) Data di nascita GG/MM/AAAA Medico ordinante / Ente Timbro del centro / medico Peso (kg) Altezza (cm) Firma del medico Firma della gestante Data GG/MM/AAAA Tipo di test richiesto e informazioni cliniche Trasfusioni durante gravidanza o trapianti materni Trasfusione No Si* Data: GG/MM/AAAA *Test non effettuabile se trasfusa in gravidanza Trapianto No Si 1 1 Se si non è possibile procedere con il test Condizioni tumorali materne (anche benigne) No Si 1 1 Se si non è possibile procedere con il test Vanishing twin (documentato o riferito dalla gestante) No Si 1 1 Se si non è possibile procedere con il test Età gestazionale misurata mediante: LMP 1 US 2 IVF 3 Data: GG/MM/AAAA 1 data dell ultima mestruazione; 2 data ecografia; 3 data del transfer calcolata il GG/MM/AAAA (data del prelievo) : settimane giorni Indicazione all analisi Età materna avanzata ( 35 anni) Scelta personale o ansietà materna (< 35 anni) Precedente screening biochimico ad alto rischio: Precedente screening biochimico con risultato sostanzialmente inalterato rispetto al rischio iniziale o a rischio intermedio: Anomalie ecografiche: Numero di feti 1 2 Gravidanza con fecondazione in vitro (IVF)? No Sì* Ovulo impiegato nella fecondazione in vitro**: Paziente Donatrice Età paziente/donatrice al prelievo dell'ovulo: *proseguire nella compilazione di tutti i campi anche se l ovulo è della paziente stessa **La compilazione errata dello stato di donazione dell ovulo comporterà il fallimento dell analisi Anni þ Harmony Prenatal Test (T21, T18, T13) Contrassegnare le eventuali opzioni di test aggiuntive richieste: Sesso fetale - FS 1 Monosomia X - MX (solo gravidanze singole) 2 Pannello delle aneuploidie dei cromosomi sessuali - SCAP (solo gravidanze singole) 2 Microdelezioni 22q11.2 (solo gravidanze singole) 2 Altro: 1 Se non selezionato, il sesso fetale NON verrà comunicato; 2 Sesso fetale non viene comunicato Informazioni importanti sul prelievo di sangue Compilare A e B: A. Data del prelievo: GG/MM/AAAA B. Scrivere il nome completo e la data di nascita della paziente sul codice a barre che si attacca sulle provette e sul MAH. Il nome, il codice a barre a la data di nascita devono corrispondere a quelle riportate sul MAH. Applicare longitudinalmente le etichette sulle provette nel modo illustrato nell'esempio.

2 Istruzioni per la compilazione del modulo anamnesi Harmony (MAH) Informazioni richieste Compilare tutti i campi, la mancata compilazione comporterà il ritardo di processamento del campione COMPLETARE TUTTI I CAMPI DEL MODULO LA MANCATA COMPILAZIONE POTREBBE COMPORTARE RITARDI Se si vuole conoscere il sesso fetale occorre necessariamente selezionarlo: pur richiedendo le aneuploidie dei cromosomi sessuali, il sesso fetale non verrà comunicato. Modulo di anamnesi Harmony (MAH) Applicare qui l'etichetta con il codice a barre fornito Se si vuole venire a conoscenza delle aneuploidie dei cromosomi sessuali è possibile scegliere tra due opzioni: solo monosomia X pannello delle aneuploidie dei cromosomi sessuali (inclusa la monosomia X) Informazioni sulla gestante Informazioni del medico di riferimento e firma Gestante (cognome e nome) Data di nascita GG/MM/AAAA Medico ordinante / Ente Età gestazionale: scegliere una modalità di compilazione tra la data dell ultima mestruazione (LMP) oppure la data dell ecografia (US) o la data del transfer (IVF). Importante - limiti delle richieste del test: 1) Richiesta del sesso fetale è possibile sia per gravidanze singole sia per gemellari (con non più di due gemelli): nelle gravidanze gemellari, se il risultato è femminile significa che entrambi i concepimenti sono verosimilmente femmine; se il risultato è maschile significa che verosimilmente almeno uno è maschio. 2) La richiesta delle aneuploidie dei cromosomi sessuali (monosomia X o intero pannello) e delle microdelezioni 22q11.2 è possibile solo per gravidanze singole; non è raccomandato eseguire il test per le aneuploidie dei cromosomi sessuali o per le microdelezioni 22q11.2 in gestanti note per essere affette da queste condizioni prima del test. 3) Gravidanze IVF: specificare se gli ovociti sono propri della gestante o meno, e l età della donatrice degli ovociti al momento del loro prelievo, anche e se essa è la paziente stessa (donazione omologa). 4) Il test non è indicato per gravidanze superiori alla 18a settimana e/o con anomalie ecografiche. Pertanto la richiesta dovrà essere accompagnata da uno scritto del medico specialista circa la presa in carico della gravidanza nonostante gli specifici limiti aggiuntivi dell analisi. Peso (kg) Firma della gestante Altezza (cm) Tipo di test richiesto e informazioni cliniche Trasfusioni durante gravidanza o trapianti materni Trasfusione No Si* Data: GG/MM/AAAA *Test non effettuabile se trasfusa in gravidanza Trapianto No Si 1 1 Se si non è possibile procedere con il test Condizioni tumorali materne (anche benigne) No Si 1 1 Se si non è possibile procedere con il test Vanishing twin (documentato o riferito dalla gestante) No Si 1 1 Se si non è possibile procedere con il test Età gestazionale misurata mediante: LMP 1 US 2 IVF 3 Data: GG/MM/AAAA 1 data dell ultima mestruazione; 2 data ecografia; 3 data del transfer calcolata il GG/MM/AAAA (data del prelievo) : settimane giorni Numero di feti 1 2 Gravidanza con fecondazione in vitro (IVF)? No Sì* þ Harmony Prenatal Test (T21, T18, T13) Contrassegnare le eventuali opzioni di test aggiuntive richieste: Sesso fetale - FS 1 Monosomia X - MX (solo gravidanze singole) 2 Pannello delle aneuploidie dei cromosomi sessuali - SCAP (solo gravidanze singole) 2 Microdelezioni 22q11.2 (solo gravidanze singole) 2 1 Se non selezionato, il sesso fetale NON verrà comunicato; 2 Sesso fetale non viene comunicato Informazioni importanti sul prelievo di sangue Compilare A e B: A. Data del prelievo: GG/MM/AAAA Ovulo impiegato nella fecondazione in vitro**: Paziente Donatrice Età paziente/donatrice al prelievo dell'ovulo: *proseguire nella compilazione di tutti i campi anche se l ovulo è della paziente stessa **La compilazione errata dello stato di donazione dell ovulo comporterà il fallimento dell analisi Anni Timbro del centro / medico Firma del medico Data GG/MM/AAAA Indicazione all analisi Età materna avanzata ( 35 anni) Scelta personale o ansietà materna (< 35 anni) Precedente screening biochimico ad alto rischio: Precedente screening biochimico con risultato sostanzialmente inalterato rispetto al rischio iniziale o a rischio intermedio: Anomalie ecografiche: Altro: L analisi non può essere condotta in questi casi: Gravidanze gemellari con più di 2 concepimenti Gravidanze al di sotto di 10 settimane Gestanti con progresso trapianto d organo/midollo o trasfusione di sangue in gravidanza Gestante affetta da tumore Vanishing twin B. Scrivere il nome completo e la data di nascita della paziente sul codice a barre che si attacca sulle provette e sul MAH. Il nome, il codice a barre a la data di nascita devono corrispondere a quelle riportate sul MAH. Applicare longitudinalmente le etichette sulle provette nel modo illustrato nell'esempio. Barcode di identificazione sulle provette Compilare con nome, cognome e data di nascita e attaccare longitudinalmente sulle due provette TOMA - Advanced Biomedical Assays Spa TOMA - Advanced Biomedical Assays Spa Via F. Ferrer 25/ Busto Arsizio (VA) Tel r.a.. Fax toma@tomalab.com C. F. e P. IVA CCIAA Varese REA Capitale Sociale I.V. Istituto certificato UNI EN ISO 9001:2015 (n cert. Bureau Veritas IT263111) Qualità in Medicina di Laboratorio 2013 (n cert. Bureau Veritas IT263115) SIGUCERT 2009 Sistema di Gestione per la Qualità nei Laboratori di Genetica Medica (ed. 2014) Inserito nell Albo del MIUR dei laboratori di ricerca altamente qualificati (art. 14 D.M. 593/2000)

3 INFORMATIVA PER SCREENING NON INVASIVO SU DNA CIRCOLANTE NEL SANGUE MATERNO PER L INDAGINE DELLE TRISOMIE 21,18,13, ANEUPLOIDIE DEI CROMOSOMI SESSUALI, SESSO FETALE E MICRODELEZIONI 22q11.2 (Harmony Prenatal Test CE-IVD) Referente: Dr.ssa Francesca Romana Grati N.B. Vi invitiamo a porre una copia firmata di questo modulo nel kit di spedizione. Per chiarimenti o informazioni contattare il numero 0331/ o inviare una a nipt@tomalab.com SCOPO DEL TEST Il rischio di trisomie 13,18,21 è per lo più legato all età materna e, in minima parte, determinato dalla presenza di anomalie cromosomiche bilanciate presenti in un genitore portatore. Il test oggetto di questo consenso permette di valutare il rischio che nel concepito sia presente una di queste anomalie cromosomiche, nonché l'analisi opzionale del sesso del feto, della valutazione del rischio delle aneuploidie dei cromosomi sessuali (X,Y) e delle microdelezioni 22q11.2 attraverso la quantificazione del DNA libero circolante nel plasma materno. PRESTAZIONI E LIMITI DI HARMONY PRENATAL TEST (CE-IVD) 1) Harmony Prenatal Test presenta le seguenti prestazioni: Il test Harmony quantifica accuratamente la frazione fetale in ogni campione, la integra nell algoritmo per il calcolo del rischio e la riporta nel referto. Queste sono le prestazioni del test ottenute dagli studi scientifici di validazione del test Harmony: Anomalia Sensibilità (%) RFP (%) VPP (%) VPN cromosomica (95%CI) (95%CI) (popolazione generale) (%) Trisomia ( ) 0 (0 0.6) 81 >99 Trisomia ( ) 0 (0 0.6) 90 >99 Trisomia ( ) 0 (0 0.6) 50 >99 Microdelezioni 22q11.2^ 75.4 ( ) 0.5% (1-0.3) 13* >99 Monosomia X 100 ( ) 0.1 (0 0.8) nd nd 47,XXX/XXY/XYY 100 ( ) 0.1 (0 0.8) nd nd Sesso fetale Accuratezza - Singole: 99.9 ( ); Gemellari: 100 ( ) Bibliografia - Stokowski et al, Prenatal Diagnosis 2015, 35, 1 4 RFP= rischio di falso positivo: rischio che la - Norton et al. NEJM 2015; N Engl J Med Apr gravidanza venga riportata come positiva per 23;372(17): trisomia fetale anche se negativa Schmid et al, Fetal Diagn Ther Nov 8. doi: / Jones et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2018; 51: ^Le microdelezioni prossimali e centrali indagate rappresentano il 95% delle microdelezioni causative della sindrome 22q11.2DS *valore stimato considerando una prevalenza nella popolazione generale delle microdelezioni 22q11.2 di 1/1000 VPP= valore predittivo positivo: probabilità che la gravidanza riportata come positiva per trisomia lo sia realmente VPN= valore predittivo negativo: probabilità che la gravidanza riportata come negativa per trisomia lo sia realmente Le prestazioni del test eseguito presso il laboratorio TOMA sono sovrapponibili a quelle riportate nei lavori scientifici sopracitati. 2) Harmony Prenatal Test presenta i seguenti limiti: Anomalie indagate e non indagate: il test è mirato alla valutazione delle trisomie 21,18,13. Il test per le microdelezioni 22q11.2, il sesso fetale e per le anomalie del numero dei cromosomi sessuali sono opzionali. Il test non valuta il rischio di mosaicismo e di altre condizione diverse da quelle che non sono oggetto dell indagine prescelta; Rischio residuo: le trisomie oggetto principale del test rappresentano in media il 50% della patologia cromosomica fetale associata a conseguenze clinicamente significative; tale percentuale varia al variare dell età della gestante. Esiste pertanto un rischio residuo per altre patologie cromosomiche non indagate dal test che è specifico per ogni gestante (Grati et al, Am J Med Genet A 2010; Ferreira, Grati et al, 2016); Falsi positivi e negativi: i test su DNA circolante sono basati sulla quantificazione dei frammenti di DNA di origine placentare che circolano liberi da cellule nel sangue materno; pertanto, a causa di condizioni di mosaicismo fetoplacentare (frequenza: 1-2%) possono esservi discordanze (falsi positivi e negativi) tra il risultato del test e la reale costituzione cromosomica fetale (Grati et al, Genet Med 2014). Altre fonti di discordanza ad oggi note (Marzo 2018) sono: la presenza di un gemello riassorbito/evanescente, trasfusioni o trapianti materni, anomalie cromosomiche materne, tumori (anche benigni) materni. Queste condizioni giustificano la sensibilità e la specificità del test sempre inferiori al 100% e la raccomandazione a non eseguire uno screening basato su DNA circolante quando tali condizioni sono note prima del test; Pagina 1 di 5

4 Gestione dei risultati ad alto rischio: Per le ragioni sopra esposte, in caso di risultato di alto rischio si raccomanda un colloquio con il clinico o genetista medico e la conferma del risultato attraverso l analisi del cariotipo fetale, referenzialmente su liquido amniotico (Grati et al, Prenatal Diagnosis 2015; Società Italiana di Genetica Umana (SIGU) Documento di indirizzo su NIPT, Luglio 2016; Linee Guida Consiglio Superiore di Sanità, Giugno 2015); in caso di risultato ad alto rischio per 22q11.2 è necessaria l applicazione del microarray cromosomico in aggiunta al cariotipo fetale; in caso di microarray fetale normale potrebbe essere indicato l applicazione del microarray su DNA materno; Limiti di applicazione del test: non è indicato un test su DNA fetale in caso di anomalie ecografiche fetali. In queste gravidanze è indicata una diagnosi prenatale invasiva e test molecolari supplementari su DNA fetale puro mirati all identificazione della causa genetica della anomalia. Il test Harmony può essere eseguito in gravidanze a partire da almeno 10+0 settimane di gestazione, singole o gemellari (non più di 2 gemelli), anche ottenute mediante tecniche di fecondazione assistita eterologa. Harmony non può essere richiesto per gestanti trapiantate, trasfuse, affette da tumore (anche benigno) e con vanishing twin documentato. I test opzionali per le aneuploidie dei cromosomi sessuali e per le microdelezioni 22q11.2 non sono indicati nelle gravidanze gemellari e nelle gestanti note per essere affette da microdelezione 22q11.2 o da aneuploidia dei cromosomi sessuali (a mosaico o in forma omogenea) prima del test; il test per il sesso fetale può essere richiesto per le gravidanze gemellari; Test per microdelezione 22q11.2: il test per la regione 22q11.2 indaga la presenza di alcune delle microdelezioni che causano la sindrome correlata (sindrome 22q11.2DS). Le microdelezioni indagate rappresentano circa il 95% del totale, pertanto, in caso di risultato a basso rischio rimane un rischio residuo, seppur estremamente ridotto, che il feto possa comunque essere affetto dalla sindrome; Gravidanze gemellari: verrà riportato un unico risultato di rischio per trisomie per entrambi i gemelli: alto o basso rischio. Tra tutti i contenuti aggiuntivi può inoltre essere richiesto il solo sesso fetale: il risultato femminile indica la probabile presenza di due feti con sesso femminile; il risultato maschile indica la probabile presenza di almeno 1 feto con sesso maschile; Fallimenti del test: il risultato per le trisomie 13,18,21 e microdelezioni 22q11.2 non è conclusivo nel 2% circa dei test e pertanto verrà richiesto un secondo prelievo senza costi aggiuntivi; nello 0.5-1% dei casi il test non fornisce comunque alcun risultato anche dopo secondo prelievo e il test non verrà più ripetuto. Nel 1% dei casi il test per i cromosomi sessuali non è conclusivo: se tale risultato è ottenuto in presenza di un risultato conclusivo per le trisomie 13,18,21 (e delezioni 22q11.2, ove richiesto), non verrà ripetuto il test su secondo campione. In caso di risultato non conclusivo non verrà rimborsato il costo del test. CONCLUSIONI Harmony Prenatal Test è opzionale; non deve essere considerato un test diagnostico e, pertanto, non è sostitutivo della diagnosi prenatale mediante villocentesi o amniocentesi; il test Harmony costituisce una rivalutazione, molto accurata, del rischio personale di aneuploidie o microdelezioni dei cromosomi oggetto del test con prestazioni e limiti espressi ai punti 1 e 2; Harmony Prenatal Test CE-IVD è effettuato presso il lab. TOMA Advanced Biomedical Assays S.p.A. accreditato e convenzionato con SSN, accreditato ISO 9001:2008, Qualità in Medicina di Laboratorio (rev. 2013) e SIGUCERT 2013 (certificazione della qualità della Società Italiana di Genetica Umana); Il test Harmony è stato validato internamente secondo le raccomandazioni dell EurogenTest (Mattocks et al, 2010), del Consiglio Superiore di Sanità (CSS), della Società Italiana di Genetica Umana (SIGU) e della Società Italiana di Ecografia Ginecologica e Osterica (SIEOG); I tempi di refertazione sono di circa 8-10 giorni; Tutti i risultati ottenuti dal test sono da considerarsi strettamente confidenziali e sottoposti al vincolo del segreto professionale. Data: / / Firma dell interessata: Pagina 2 di 5

5 CONSENSO INFORMATO ALL ESECUZIONE DELLO SCREENING NON INVASIVO SU DNA CIRCOLANTE NEL SANGUE MATERNO PER L INDAGINE DI TRISOMIE 21,18,13, MICRODELEZIONE 22q11.2, SESSO FETALE E ANEUPLOIDIE DEI CROMOSOMI SESSUALI (Harmony Prenatal Test CE-IVD) Circolare regionale n 13 del 28 maggio 2013 e successivo DGR Welfare n 1612 del 08 febbraio 2018 N.B. Vi invitiamo a porre una copia firmata di questo modulo nel kit di spedizione. Per chiarimenti o informazioni contattare il numero 0331/ o inviare una a nipt@tomalab.com Io sottoscritta (cognome e nome) nata il / / CF: cel: in qualità di diretta interessata: DICHIARO Di aver ricevuto informazioni circa limiti e vantaggi delle opzioni alternative inerenti la diagnosi prenatale invasiva tramite amniocentesi e villo centesi e non intende perseguire tale percorso invasivo; Di aver ricevuto una informazione dettagliata e di aver potuto discutere sugli aspetti di Harmony Prenatal Test; Di avere visionato il filmato di TOMA colloquio pre-test a cura di F.R. Grati (consultabile sempre all iperlink ), di avere compreso il suo contenuto, le prestazioni del test Harmony ed i suoi limiti; Di avere compreso che il test verrà ripetuto gratuitamente solo una seconda volta solo in caso di fallimento dei cr13,18,21 (± microdelezioni 22q11.2); non verrà ripetuto in caso di fallimento coinvolgente i soli cromosomi sessuali e/o sesso fetale in presenza di un risultato per i cr13,18,21 (±22q11.2); in caso di risultato non conclusivo non verrà rimborsato il costo del test; Di avere compreso che il suo ginecologo curante potrebbe essere informato da TOMA circa i risultati del test. ACCONSENTO al prelievo di sangue per l esecuzione di Harmony Prenatal Test RICHIEDO In aggiunta alle aneuploidie dei cromosomi 13,18 e 21 l analisi delle microdelezioni 22q11.2 SI NO Firma dell interessata: AUTORIZZO - La comunicazione dei risultati delle indagini diagnostiche a: Familiare Medico Dr. - che il sopracitato campione biologico e i risultati dell analisi vengano conservati ed utilizzati in forma anonima e con garanzia della massima riservatezza per ulteriori accertamenti diagnostici Si No Pagina 3 di 5

6 - che il sopraccitato campione biologico, relativi immagini e referti vengano conservati ed utilizzati, con garanzia di massima riservatezza, per studi e ricerche finalizzate alla tutela della collettività in campo medico, biomedico ed epidemiologico: Programmi per la verifica della qualità delle prestazioni dei laboratori di analisi cliniche ovvero valutazioni esterne di qualità (VEQ) che: o Monitorano la qualità delle prestazioni analitiche e la competenza degli operatori che le effettuano; o Forniscono una misura della qualità dell analisi nei singoli laboratori e li supporta i a raggiungere e mantenere elevati standard qualitativi; o Tutelano i singoli cittadini e la collettività che utilizzano i servizi offerti dai laboratorio di genetica Si No validazione di nuovi metodi e studi di ricerca scientifica con relative pubblicazioni su riviste specializzate e/o database clinici; Si No studi di ricerca scientifica che prevedono l invio dei campioni e/o i risultati anonimizzati correlati ad altri enti (anche esteri extra-ue) che collaborano con TOMA Si No Data: / / Firma dell interessata: Firma dell operatore che raccoglie il consenso: MEDICO/ENTE RICHIEDENTE: (Timbro dell ente clinico che raccoglie il consenso) REVOCA DEL CONSENSO La sottoscritta DATA DI NASCITA REVOCA il consenso sopra riportato. Firma DATA Pagina 4 di 5

7 CHECKLIST PER CONSULENZA PRETEST HARMONY ANAMNESI DELLA COPPIA E DELLA GESTANTE La coppia: - ha avuto precedenti aborti o figli/feti con anomalie cromosomiche o malformati (anche con altri partner)? NO SI^ La gestante è/stata affetta da: - Malattie immunitarie/autoimmuni, ipertensione, diabete, tumore(benigno/maligno), altro? NO SI^ - Malformazioni cardiache (anche corrette chirurgicamente)? NO SI^ - Anomalie del palato? NO SI^ - Malformazioni renali? NO SI^ - Epilessia? NO SI^ Altre informazioni sulla gestante: - Terapia farmacologica in gravidanza? Se sì descrivere quale (farmaco e dosaggio) NO SI^ - Esposizione ad agenti mutageni/teratogeni (lavoro a contatto con sostanze chimiche o radiazioni) NO SI^ - Fattore Rh materno: Rh POSITIVO Rh NEGATIVO ^DESCRIZIONE, COMMENTI E NOTE AGGIUNTIVE: ANAMNESI DELLA GRAVIDANZA Vanishing twins eseguite due ecografie e non vi è riduzione delle camere gestazionali eseguita una sola ecografia non ha con sé le due ecografie ( settimane) e riferisce assenza di riduzione delle camere gestazionali non ha con sé le due ecografie ( settimane) e riferisce riduzione delle camere gestazionali; pertanto si sospende test Harmony e si avvisa il ginecologo (dr ) Gravidanze IVF L attuale gravidanza è stata ottenuta tramite: ICSI FIVET Numero embrioni trasferiti: Data: / / Firma dell interessata: Firma dell operatore che raccoglie il consenso: Pagina 5 di 5