SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E/O NEAR MISS INCIDENT REPORTING

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1 PROCEDURA SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E/O NEAR MISS GESTIONE RISCHIO CLINICO SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E/O NEAR MISS INCIDENT REPORTING REVISIONE DATA REDATTO VERIFICATO APPROVATO 0 GENNAIO 2015 Responsabile Gestione Rischio Clinico Responsabile Sistema di Gestione Integrata della Direttore Sanitario Aziendale Dott.ssa Mara Masullo Salute e della Sicurezza Dott. Danny Sivo Dott. Carlo Di Terlizzi Infermiere Gestione Rischio Clinico Dott. Leonardo Di Leo INDICE Premessa pag. 2 Obbiettivo pag. 2 Definizioni pag. 2 Elenco nazionale Eventi Sentinella pag. 3 Incident Reporting pag. 3 Campo di applicazione pag. 4 Contenuto pag. 4 Raccomandazioni generali per gli operatori sanitari pag. 5 Modalità di invio dei moduli e custodia pag. 5 Bibliografia pag. 5 Allegati (Scheda di segnalazione Incident Reporting ) pag. 5

2 PROCEDURA PER LA SEGNALAZIONE Pagina 2 di 5 PREMESSA Gli eventi avversi in medicina rappresentano un importante problema di sanità pubblica, in rapporto alla necessità di erogare prestazioni sanitarie che assicurino la migliore qualità ed il maggior grado di sicurezza possibile per il paziente. Nel rispetto di quanto raccomandato dal Ministero della Salute si pone l accento sulla segnalazione volontaria da parte degli Operatori Sanitari degli Eventi Avversi, dei Near Miss (Quasi Eventi) e degli Eventi Sentinella. I sistemi di segnalazione rappresentano lo strumento indispensabile per incrementare la conoscenza delle cause e dei fattori contribuenti di tali eventi, in base al principio dell'"imparare dall'errore". Volontà dell ASL BT è il perseguimento di una politica generale di miglioramento della qualità e sicurezza delle cure ed in tale ottica assume grande rilevanza la Gestione del Rischio Clinico. OBIETTIVO: La procedura si propone di aumentare la sicurezza delle persone assistite tramite le seguenti azioni: raccolta delle segnalazioni riguardanti near miss, errori, eventi sentinella analisi delle cause (fattori contribuenti e determinanti) per l'accadimento degli eventi stessi individuazione ed implementazione delle azioni preventive e migliorative verifica dell'effettiva implementazione delle azioni preventive e della loro efficacia sul campo DEFINIZIONI: Errore: fallimento nella pianificazione e/o nell'esecuzione di una sequenza di azioni che determina il mancato raggiungimento, non attribuibile al caso, dell'obiettivo desiderato. Errore attivo: azione o decisione pericolosa commessa da chi è in contatto diretto con la persona assistita. È facilmente individuabile, ha conseguenze immediate. Evento avverso: evento inatteso correlato al processo assistenziale che comporta un danno alla persona assistita, non intenzionale e indesiderabile; tali accadimenti possono essere prevenibili (se attribuibili ad un errore) o non prevenibili. Near miss: errore che, pur avendo la potenzialità di causare un evento avverso, non si verifica per caso fortuito o perché intercettato o perché non ha conseguenze per la persona assistita. Evento sentinella: evento avverso potenzialmente evitabile di particolare gravità, indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno alla persona assistita e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Il verificarsi di un solo caso è sufficiente per dare luogo ad un'indagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili e per attuare le adeguate misure correttive da parte dell'organizzazione.

3 PROCEDURA PER LA SEGNALAZIONE Pagina 3 di 5 ELENCO NAZIONALE EVENTI SENTINELLA: 1. Procedura in paziente sbagliato 2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) 3. Errata procedura su paziente corretto 4. Strumento o altro materiale lasciato all interno del sito chirurgico che richiede un successivo intervento o ulteriori procedure 5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0 6. Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica 7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto 8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a malattia congenita 9. Morte o grave danno per caduta di paziente 10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale 11. Violenza su paziente 12. Atti di violenza a danno di operatore 13. Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) 14. Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all interno del Pronto Soccorso 15. Morte o grave danno imprevisti conseguente ad intervento chirurgico 16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente INCIDENT REPORTING Definizione e tipo di sistema L'Incident reporting è una modalità di raccolta di segnalazioni strutturata di eventi avversi, errori, near miss, rischi e condizioni non sicure, allo scopo di fornire una base di analisi, predisposizione di strategie ed azioni di correzione e miglioramento per prevenire I'accadimento in futuro. Tale modalità di segnalazione è effettuata volontariamente od obbligatoriamente dagli operatori e rispetta i seguenti requisiti: non ha carattere punitivo - chi segnala non è oggetto di ritorsioni o punizioni è indipendente - il sistema non dipende da alcuna autorità con potere di punire chi segnala l'organizzazione coinvolta nell'evento è analizzato da esperti - le segnalazioni sono analizzate da esperti in grado di valutare le segnalazioni e riconoscere le cause sistemiche sottostanti è tempestivo - le segnalazioni sono analizzate tempestivamente e le raccomandazioni sono diffuse rapidamente tra gli interessati, in particolar modo nel caso di eventi gravi è orientato al sistema - fornisce informazioni al fine di produrre raccomandazioni per il cambiamento nei sistemi, nei processi o nei prodotti è rispondente - chi raccoglie le segnalazioni deve essere in grado di diffondere le raccomandazioni e promuoverne l'applicazione nell'organizzazione

4 PROCEDURA PER LA SEGNALAZIONE Pagina 4 di 5 CAMPO DI APPLICAZIONE La scheda di Incident Reporting deve essere compilata a cura dell operatore (medico, coordinatore, infermiere, tecnico sanitario ed altri operatori sanitari che erogano cure e assistenza al paziente) che è direttamente coinvolto nell evento o che ha potuto osservare l accaduto. I dati della scheda sono assolutamente riservati e non contengono elementi che consentano l identificazione del compilatore della stessa la cui firma è facoltativa. Le informazioni in essa contenute saranno utilizzate esclusivamente per il miglioramento della Gestione Rischio Clinico. I report saranno raccolti e valutati dall U.O.S.V.D. Gestione Rischio Clinico che proporrà alla Direzione Strategica e alle singole UU.OO. eventuali azioni correttive, sulla base degli eventi avversi rilevati al fine di incidere sul miglioramento dell assistenza al paziente ricoverato e trasmessi, quando di competenza, all U.O.S.V.D. Sistemi Complessi di Sicurezza. DOVE CHI QUANDO In tutte le strutture operative aziendali Tutti gli operatori coinvolti in processi collegati alla cura e all'assistenza della persona In tutti casi in cui si verifica un "evento sentinella" / un errore in grado di provocare un danno o un near miss alla persona assistita. La diffusione della procedura viene garantita a cura dell U.O.S.V.D. Gestione Rischio Clinico e dall U.O.S.V.D. Sistemi Complessi di Sicurezza. E responsabilità dei Direttori delle UU.OO. e dei Coordinatori Infermieristici diffondere la conoscenza della procedura a tutto il personale sanitario. CONTENUTO La scheda di Incident Reporting, allegata al presente documento, sostituisce a tutti gli effetti quella precedentemente allegata al Manuale di Gestione Integrata della Sicurezza. La scheda di Incident Reporting è anonima e deve essere compilata dall operatore che intende segnalare un Evento Avverso o un Near Miss. Per facilitare la compilazione l operatore deve apporre una crocetta nell apposita casella presente nei campi e compilare per esteso, solo dove richiesto. La scheda si compone di più sezioni: Distinzione tra Evento Avverso e Near Miss; Qualifica del compilatore; Classificazione e descrizione dell evento; Data, ora e luogo in cui si è verificato l evento; Possibili fattori (condizioni del paziente, problemi del personale e del sistema) che hanno contribuito al suo accadimento; Considerazioni e suggerimenti per eventuali azioni preventive.

5 PROCEDURA PER LA SEGNALAZIONE Pagina 5 di 5 RACCOMANDAZIONI GENERALI PER GLI OPERATORI SANITARI La scheda di segnalazione è stata redatta tenendo conto del modello approvato, tramite Delibera della Giunta Regionale n del 23 giugno 2014, un format di scheda di Incident Reporting di riferimento. La nuova scheda di segnalazione così concepita è anche e soprattutto uno strumento di analisi finalizzato a capire come, dove e perché si sbaglia e contestualmente fare in modo che il percorso sbagliato non si ripeta più. Un sistema per raggiungere questo obiettivo è proprio quello di introdurre e mantenere attivo nella nostra ASL, un sistema di segnalazione per la gestione del rischio. E importante capire che l evento avverso non è mai conseguenza di un singolo errore umano, ma il frutto dell interazione tra più fattori tecnici, organizzativi, relazionali, etc. MODALITA DI INVIO DEI MODULI E CUSTODIA Il modulo deve essere inviato subito dopo la compilazione all U.O.S.V.D. Gestione Rischio Clinico che provvederà alla registrazione delle schede di segnalazione degli Eventi Avversi e/o Near Miss. BIBLIOGRAFIA Procedura segnalazione eventi avversi e/o near miss. I.R.C.C.S. Giovanni Paolo II Bari, novembre Regione Lazio, ASL ROMA B, Procedura per la gestione del sistema di Incident Reporting, giugno Ministero della salute. Protocollo di monitoraggio degli eventi sentinella: 4 rapporto (settembre 2005-dicembre 2011), Ministero della Salute, Linee guida per gestire e comunicare gli eventi avversi in sanità, giugno Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali, Istituzione del Sistema Informativo monitoraggio degli errori in sanità. Decreto 11 dicembre Ministero della Salute, "Protocollo per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella. Luglio ALLEGATI Scheda di segnalazione Incident Reporting