PIEVE TESINO. Il sottofirmato... residente a... via \ nr. civico... prov.. codice fiscale... tel. / cellulare..

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1 PIEVE TESINO Spazio riservato al Comune Prot. n.!" ###$% &''' (%)&'*$% '' P.E.C. (utilizzabile solo da altro indirizzo pec): Marca da bollo euro 16,00 OGGETTO: DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO di INSEDIAMENTO CIVILE ai sensi dell art. 23 del Testo Unico delle leggi provinciali in materia di tutela dell ambiente dagli inquinamenti e s.m. ed int. Il sottofirmato nato a il residente a..... via \ nr. civico prov.. codice fiscale tel. / cellulare.. da compilare solo in caso di richiesta effettuata per Enti \ Società \ altri soggetti giuridici in qualità di.. e per conto: con sede in..... via \ nr. civico..... prov... partita iva..... tel. / cellulare... Quale barrare le caselle del caso proprietario titolare autorizzazione allo scarico affittuario altro (specificare) dell insediamento civile ubicato in Pieve Tesino via nr. civico.. mappale p.ed p.fond C.C CHIEDE barrare la casella del caso NUOVA AUTORIZZAZIONE + RINNOVO AUTORIZZAZIONE DD (*1) VOLTURA AUTORIZZAZIONE DD A NOME..... (*2) (*1 ) - (*2) compilare i quadri seguenti ( insediamento destinazione - entità dello scarico ecc) solo se sono sopravvenute variazioni ad immettere: barrare la casella del caso 1. nella DOPPIA CONDOTTA DI FOGNATURA SEPARATA 2. nella CONDOTTA PUBBLICA PER ACQUE BIANCHE 3. In SOTTOSUOLO / + In VASCA A TENUTA le acque di scarico del suddetto INSEDIAMENTO CIVILE

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9 Codice Modulo: Autorizzazione scarichi domestici Comune_Rev01 Da allegare alla domanda di rinnovo dell autorizzazione allo scarico Esente da bollo, ai sensi dell art. 37 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà (art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il sottoscritto / La sottoscritta cognome nome nato a prov. di ( ) il / / residente a prov. di ( ) via e numero civico codice fiscale in qualità di dell'insediamento con denominazione o ragione sociale: codice fiscale ubicato nel comune di frazione o località via e numero civico al fine del rinnovo dell autorizzazione allo scarico rilasciata da consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) d i c h i a r a ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 che sono rimaste immutate le condizioni di esercizio dello scarico delle acque reflue domestiche, così come rappresentata nella documentazione tecnica a suo tempo depositata in allegato alla domanda di autorizzazione. Luogo e data FIRMA DELL INTERESSATO, / / Ai sensi dell articolo 38 del d.p.r. 445 del 28 dicembre 2000, la presente dichiarazione è stata: sottoscritta, previa identificazione del richiedente, in presenza del dipendente addetto (indicare in stampatello il nome del dipendente) sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. Modulo approvato con deliberazione della Giunta Provinciale n. 826 del 26 maggio 2014 Pagina 5 di 7

10 ALLEGATO A Codice Modulo: Autorizzazione scarichi domestici Comune_Rev01 ELENCO ALTRI SOGGETTI AVENTI TITOLO è Modulo approvato con deliberazione della Giunta Provinciale n. 826 del 26 maggio 2014 Pagina 6 di 7