VADEMECUM SINISTRI MALATTIE INDIVIDUALI SCHEDE 09/08/2010

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1 VADEMECUM SINISTRI MALATTIE INDIVIDUALI SCHEDE 1

2 POLIZZE INDIVIDUALI MALATTIA: Chi contattare per informazioni & chiarimenti Tipo di richiesta Esigenza A chi è destinato Chi risponde Canale di contatto Orari Rimborso - Informazione sullo stato della pratica - Eventuale rinvio a Liquidatore tramite servizio di ticketing telefonico da evadersi entro il giorno lavorativo successivo Agenzia & Assicurato CALL CENTER - Numero Verde: Per eventuali seguiti: - clim_roma@generaligroup.com - clim_milano@generaligroup.com - clim_torino@generaligroup.com 9:00 12:00/ 14:00 17:00 (da lun. a gio.) Diretta - Attivazione diretta - Info su diretta Agenzia & Assicurato CENTRALE OPERATIVA Italia tranne prodotto ERAV Italia prodotto ERAV Estero tranne ERAV Estero prodotto ERAV 8:00 20:00 (da lun. a ven.) 8:00 13:00 (sab.) 2

3 POLIZZE INDIVIDUALI MALATTIA DIRETTE: Ricovero presso Istituto di cura convenzionato ATTORE (Chi fa) ATTIVITA (Che cosa) DESCRIZIONE ATTIVITA NOTE ASSICURATO/ AGENZIA Attivazione Centrale Operativa Deve attivare preventivamente (circa 7 giorni prima della data della prestazione) la Centrale Operativa fornendo: - nome e cognome, - numero di polizza (codice agenzia e numero contratto), - recapito telefonico, - l istituto di cura e medico prescelto - il motivo del ricovero o dell intervento chirurgico come da prescrizione del medico curante. Successivamente all attivazione da parte dell assicurato, la Centrale Operativa invia all Agenzia un fax per richiedere: la regolarità amministrativa, la polizza, il questionario anamnestico, eventuali appendici di polizza. Questi dati devono essere trasmessi via fax alla Centrale Operativa entro 24 ore. La denuncia del sinistro si identifica con l'attivazione telefonica della Centrale Operativa. ASSICURATO/ AGENZIA Invio documentazione a Centrale Operativa Invio tramite fax (numero fax ) alla Centrale Operativa di: - certificato medico con diagnosi, - anamnesi dettagliata della patologia. Quanto elencato non esclude la necessità di eventuali ulteriori richieste della Centrale Operativa che verranno di volta in volte comunicate all assicurato. CENTRALE OPERATIVA Individuazione istituto di cura convenzionato L assistito ha facoltà di contattare la Centrale Operativa al numero verde al fine di richiedere indicazioni sulle specialità erogate da parte delle strutture convenzionate. La Centrale Operativa, valutate le specifiche esigenze dell assistito, con l apporto della centrale medica, evaderà le richieste pervenute. CENTRALE OPERATIVA Analisi documentazione presentata e pagamento La Centrale Operativa esamina la documentazione ricevuta e sulla base di questa stabilisce se autorizzare o meno il pagamento diretto. Provvede, infine, al pagamento delle spese dovute per le prestazioni mediche ed ospedaliere purché indennizzabili a termini di polizza. L eventuale mancata autorizzazione al "pagamento diretto" della prestazione da parte della Centrale Operativa, che verrà comunicato sia alla Casa di cura che all assicurato, non pregiudica l eventuale indennizzabilità del sinistro da parte della Compagnia. AGENZIA Ricorda all assicurato di provvedere direttamente a pagare le spese fuori convenzione. Ricorda all assicurato di provvedere direttamente a pagare le spese fuori convenzione. Una volta in possesso delle fatture relative a spese fuori convenzione (sia prestazioni non convenzionate che spese pre e post ricovero) l Agenzia le inoltra al CLM unitamente alla copia della cartella clinica. L assicurato provvederà al pagamento dell eventuale scoperto e/o franchigia pattuita e delle spese a proprio carico per prestazioni non convenzionate a termine di polizza prima della dimissione dalla struttura convenzionata. 3

4 POLIZZE INDIVIDUALI MALATTIA : Quali documenti raccogliere in sede di apertura Che cosa Descrizione Come Quando Modulo di denuncia Modulo di denuncia, fornito dalla mandante, debitamente compilato in tutte le sue parti (inclusa privacy), datato e firmato dall assicurato con timbro di pervenimento in agenzia. Originale Polizza COMPLETA della polizza, incluse tutte le eventuali appendici di clausole speciali e di variazione ed il modulo privacy regolarmente sottoscritto dall assicurato, escluse le sole Condizioni Generali. Questionario medico Questionario medico dell'assicurato, da questi sottoscritto e datato. Regolarità amministrativa Fatture e ricevute - Certificazione contabile, vidimata dall agenzia che attesti la regolarità amministrativa (ad esempio la copia dell ultimo cedolino stipendiale del mese immediatamente precedente quello del sinistro). Polizza sostituita Polizza sostituita ed il relativo questionario medico. Cartella clinica COMPLETA della cartella clinica; anche nel caso di un ricovero avvenuto in regime di "pagamento diretto" attivato tramite Centrale Operativa, l invio della copia della cartella clinica permette al CLM di liquidare velocemente le spese mediche sostenute dall assicurato, al di fuori delle convenzioni (es. prestazioni non in convenzione, spese pre e post ricovero, ecc.). Referto del chirurgo Referto del chirurgo recante diagnosi circostanziata. Originale e In caso di polizza sostituente In caso di ricovero, di day hospital o di day surgery In caso di intervento chirurgico ambulatoriale, ove non fosse presente una cartella clinica Prescrizione del medico Prescrizione del medico relativa alla prestazione con l'indicazione della relativa diagnosi o sospetta patologia che giustifichi la prestazione professionale: è importante informare gli assicurati che questo è un onere a loro carico previsto dalle Condizioni di Assicurazione per accedere alla liquidazione del sinistro. Visite specialistiche ed esami diagnostici Prescrizione del medico e scontrino La prescrizione e lo scontrino devono essere sempre allegate alle richieste di rimborso farmaci. 4 prescr., orig. scontrino Rimborso farmaci Ove possibile, vanno fornite le coordinate bancarie, codice IBAN e Codice Fiscale (peraltro indispensabili per IBAN Ove disponibile pagamenti che superino euro), sempre accompagnate da cognome e nome dell'intestatario del conto. Una rapida liquidazione non può prescindere da una celere raccolta, da parte dell Agenzia, di tutta la documentazione richiesta ed un veloce inoltro della documentazione completa ai Centri liquidativi di competenza. NB: tutti i documenti inviati ai Centri liquidativi di competenza devono riportare il timbro dell agenzia attestante la data di pervenimento.

5 POLIZZE INDIVIDUALI MALATTIA: Centri liquidativi di competenza cui inviare la documentazione COMPETENZE GBS SINISTRI MALATTIA PRODOTTI INDIVIDUALI AGENZIE DI ROMA AGENZIE LOMBARDIA AGENZIE DEL PIEMONTE E DELLA VALLE D'AOSTA TUTTE LE ALTRE AGENZIE SALUTE SICURA & SALUTE BASIC CLM Milano (Sigim) SALUTE CASH CLM Milano - (Sigim) IPM & CORPI MILITARI ERAV (escluso Erav Salute) CLD di Competenza (Mappa sinistri) GREEN HEALTH & SALUTE PRIMA INDENNITA MALATTIE & DIARIA DA RICOVERO ERAV SALUTE CLM Milano (Sigim) CLM Milano (Sigim) CLM Torino (Sigim) CLM Milano (Sigim) CLM Milano (Sigim) CLD Torino Infortuni CLD di Competenza (Mappa sinistri) CLM Torino (Sigim) Dirette: CLM Milano (Sigim) Indirette: CLD di competenza (Mappa sinistri) CLM Milano Sigim (1) CLM Torino Sigim (2) CLD di Competenza (Mappa sinistri) (3) CLM Milano Sigim (1) CLM Torino Sigim (2) CLD di Competenza (Mappa sinistri) (3) (1) A partire dal 9/8/2010, per i sinistri precedentemente gestiti dai CLD di Mestre, Padova, Verona, Piacenza, La Spezia. (2) A partire dal 9/8/2010, per i sinistri precedentemente gestiti dai CLD di Napoli, Salerno, Foggia, Lecce, Bari, Caserta, Matera, Avellino, Catanzaro, Trapani, Palermo, Catania, Siracusa, Reggio Calabria, Agrigento. (3) Ove non rientranti tra quelli sub (1) e (2). 5

6 Indirizzo CLM Milano: GBS CLM di Milano, Gestione sinistri polizze individuali Assitalia - Casella Postale n Milano Indirizzo CLM Torino: GBS CLM di Torino, Gestione sinistri polizze individuali Assitalia - Strada del Drosso, 33/ Torino NB: l apertura del sinistro su MAPPA compete all Agenzia mentre l apertura su SIGIM è di competenza del CLM 6