DOMANDA DI IMMATRICOLAZIONE SCUOLE DI SPECIALIZZAZIONE

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1 DOMANDA DI IMMATRICOLAZIONE SCUOLE DI SPECIALIZZAZIONE Al Magnifico Rettore dell Università degli Studi di Padova l sottoscritt Dott. Cognome Nome codice fiscale (obbligatorio) sesso nat a ( ) il Comune Provincia di nazionalità e cittadinanza residente in: Via /Località C.A.P. Comune Provincia Telefono / Cell. domiciliato/a durante l anno accademico in: Via /Località (indicare solo se diverso dalla residenza) C.A.P. Comune Provincia Telefono / M F CHIEDE di essere iscritto per l a.a. 2017/2018 al 1 anno della scuola di specializzazione in MICROBIOLOGIA E VIROLOGIA (accesso riservato a laureati non medici) A tal fine DICHIARA di essere in possesso del diploma di laurea in laurea ante D.M. 509/99 laurea specialistica D.M. 509/99 laurea magistrale D.M. 270/04 conseguito presso l Università Istituto di in data con la seguente votazione /110 e (se conseguito a Padova indicare il n. di matricola: ) di essere in possesso dell abilitazione all esercizio della professione di:, conseguita presso l Università di durante la sessione prima dell anno ; seconda

2 di non essere iscritto ad altro corso universitario di qualsiasi tipo; di essere a conoscenza che le dichiarazioni false, l indicazione di dati non corrispondenti al vero e l uso di atti falsi sono puniti con specifiche sanzioni penali e con decadenza dei benefici eventualmente conseguiti (artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000); dichiara inoltre che i dati sopra riportati corrispondono al vero; di essere in possesso dei codici di accesso ai servizi telematici dell Ateneo e di essere consapevole che le istanze e le dichiarazioni effettuate all interno del portale UNIWEB sono equivalenti alle istanze e alle dichiarazioni sottoscritte con firma autografa alla presenza del dipendente addetto al procedimento (art. 38 del D.P.R. n. 445/2000 e art 65 del D.lgs. n. 82/2005). di aver preso visioni dell informativa disponibile alla pagina in relazione al trattamento dei dati personali degli utenti che intendono immatricolarsi ai corsi di studio e degli studenti, laureando, laureati, borsisti, specializzandi e dottorandi dell Università degli Studi di Padova, ai senti dell art. 13 del Regolamento UE 2016/679. Con osservanza Luogo e data Firma dell interessato

3 DOCUMENTI DA PRESENTARE PER L ISCRIZIONE 1. Domanda compilata in ogni sua parte 2. N. 1 fotografia formato tessera con scritto nome e cognome sul retro 3. Fotocopia del bonifico di versamento della prima rata 4. Fotocopia di un documento di identità personale GUIDA PER LA CORRETTA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA: La domanda - deve essere compilata con scrittura a stampatello e con l indicazione di tutti i dati richiesti. Il cognome in caso di due cognomi deve essere lasciato uno spazio in bianco a separazione degli stessi. Il nome in caso di nomi composti riportare entrambi i nomi solo se risultano dal codice fiscale. In caso contrario riportare solo il primo. Indirizzo indicare il nome della via ed il numero civico anteponendo le parole Via, V.le, Piazza, etc Provincia deve essere indicata la sigla automobilistica. Per Roma indicare RM

4 Richiesta di bonifico ordinario Ordinante: Nome e cognome: Per conto di (se si tratta di persona diversa dal candidato indicare il nominativo e i successivi dati richiesti della persona per la quale si effettua il versamento):..... Nato/a (luogo e data):. Codice fiscale:... Domicilio:.. Residenza:..... Estremi del documento di riconoscimento:. Vogliate eseguire il bonifico sotto descritto contro: Pagamento per cassa Addebito in c/c n.... Intestato a:... Importo Euro: 719,50 Data del pagamento (gg-mm-aaaa): Beneficiario: Università degli Studi di Padova Via 8 Febbraio, Padova Appoggio Bancario: Banca Intesa Sanpaolo Codice IBAN: IT35V Ulteriori dati obbligatori da compilarsi a cura dell'ordinante: Causale:Tassa di iscrizione alla Scuola di specializzazione A.A. 2017/ a rata Data (Firma dell'ordinante)

5 DICHIARAZIONE DI PRESA VISIONE DEL REGOLAMENTO PER LA FREQUENZA DEI LABORATORI DA PARTE DELLE STUDENTESSE IN STATO DI GRAVIDANZA La sottoscritta, presa visione di quanto disposto dal Regolamento per la frequenza dei laboratori da parte delle studentesse in stato di gravidanza, disponibile al seguente indirizzo: in caso di accertamento dello stato di gravidanza ne darà tempestiva comunicazione al Direttore della propria Scuola, sollevando l Università da responsabilità civile e penale per omessa dichiarazione o nel caso di dichiarazioni false e mendaci. La sottoscritta si impegna inoltre a trasmettere copia della predetta comunicazione all Ufficio Dottorato e Post Lauream. La sottoscritta prende inoltre atto che ai sensi del Regolamento UE 2016/679,, i dati personali (nome e cognome, indirizzo, telefono) e sensibili (stato di gravidanza), conferiti dall interessata saranno trattati in formato cartaceo ed elettronico, per le finalità connesse alla tutela della sicurezza e della salute delle lavoratrici gestanti (D.Lgs. n. 151/2001 e successive integrazioni e modifiche) dal personale appositamente designato incaricato al trattamento e dal Medico competente. L interessata può esercitare sui propri dati i diritti previsti dal Regolamento UE 2016/679 (rettifica, aggiornamento, integrazione, ecc.) facendone richiesta agli uffici ai quali tali dati sono stati da lei forniti. Padova, Firma

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