DOMANDA DI RILASCIO DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA (articoli 24 e 25 del D.P.R. n. 380 del 2001; articoli e del R. L. I.

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1 PIAZZALE ALDO MORO GIUSSANO (MB) Recapiti e Contatti: ediliziaeurbanistica@comune.giussano.mb.it PEC: protocollo@pec.comune.giussano.mb.it Riservato al Protocollo Mod. agibilita 2015 Marca da bollo NUMERO PRATICA EDILIZIA C.d.A. N / Riservato al Protocollo DOMANDA DI RILASCIO DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA (articoli 24 e 25 del D.P.R. n. 380 del 2001; articoli e del R. L. I.) _l_ sottoscritt nat_ a prov. il / / Residente in prov. via/piazza n. codice fiscale tel. / fax per conto : proprio proprio e de_ soggett_ elencat_ nell allegata tabella C della ditta P.I.V.A./Cod. fisc. con sede prov. in via/piazza n. che rappresenta in qualità di (1) avente titolo ai sensi dell articolo 24, comma 3, del d.p.r. n. 380 del 2001 in quanto: proprietario esclusivo comproprietario con i_ soggett_ elencat_ nell allegata tabella C) (2) (a tale scopo autorizzato da_ proprietari_ elencat_ nell allegata tabella C) di tutti gli spazi edificati e delle opere CHIEDE IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA di parte degli spazi edificati e delle opere meglio individuati nell allegata tabella A) in via/piazza n. (località ) ricadenti ne_ mappal_ numero fg. meglio individuati nell allegata tabella B) oggetto dei seguenti provvedimenti di natura edilizia (in ordine cronologico): 1 Permesso di costruire / Denuncia inizio attività n. in data (P.E. n. ) 2 Permesso di costruire / Denuncia inizio attività n. in data (P.E. n. ) 3 Permesso di costruire / Denuncia inizio attività n. in data (P.E. n. )

2 RELATIVAMENTE AD OPERE DI nuova costruzione: costruzione di manufatti edilizi ampliamento di manufatti edilizi esistenti all esterno della sagoma infrastrutture e impianti comportanti la trasformazione permanente del suolo manufatti leggeri, strutture di qualsiasi genere, non temporanee, utilizzati come abitazioni, ambienti di lavoro, depositi, magazzini e simili (3) pertinenze con esecuzione di un volume superiore al 20% di quello dell edificio principale trasformazione permanente del suolo inedificato mediante: (altro) fuori terra interrati inedificato prefabbricati in opera depositi di merci impianti per attività produttive all aperto ristrutturazione edilizia ristrutturazione urbanistica restauro e risanamento conservativo manutenzione straordinaria con destinazione urbanistica: Residenziale; Direzionale; Commerciale; Turistico/ricettiva; Agricola; Industriale; Artigianale; (altra) e destinazione specifica: Pagina 2 di 7

3 TABELLA A DESCRIZIONE DEGLI SPAZI DEI QUALI È RICHIESTA L AGIBILITÀ destinazioni Interrati semiterrati R E S I D E N Z A A L T R E SUPERFICI UTILI ABITABILI SUPERFICI NON RESIDENZ. VANI ABITABILI n. SERVIZI IGIENICI n. ACCESSORI INTERNI n. ACCESSORI ESTERNI n. ALLOGGI n. UTENTI AMMISSIBILI n. AUTORIMESSE PRIVATE n. SUPERFICI NETTE SUPERFICI ACCESSORIE NEGOZI n. UFFICI n. UNITÀ PRODUTTIVE n. AUTORIMESSE PUBBLICHE n. (ALTRO) n. TABELLA B Terreno rialzato primo secondo terzo Mansarda sottotetto IDENTIFICAZIONE CATASTALE DEGLI SPAZI DEI QUALI È RICHIESTA L AGIBILITÀ Tot. n. VIA num. PIANO FOGLIO MAPPALE SUB. CLASSE CATEG. CONSISTENZA vani Sup. Sup. Catasto TABELLA C ALTRI SOGGETTI AVENTI TITOLO ALLA RICHIESTA DI AGIBILITÀ PROPRETARIO LA PRESENTE DOMANDA DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA E SOTTOSCRITTA IN SOLIDO DAI SEGUENTI SOGGETTI AVENTI TITOLO: ШШШШШШШШШШШШШШШ COMPROPRIETARIO Residente a Via/ Piazza altro Firma per l assenso PROPRETARIO ШШШШШШШШШШШШШШШ COMPROPRIETARIO Residente a Via/ Piazza altro Firma per l assenso PROPRETARIO ШШШШШШШШШШШШШШШ COMPROPRIETARIO Residente a Via/ Piazza altro Firma per l assenso Pagina 3 di 7

4 TABELLA D Fognatura Acqua potabile Centrale Termica Pagina 4 di 7 ALTRI CARATTERISTICHE DEGLI SPAZI OGGETTO DELLA RICHIESTA DI CERTIFICATO DI AGIBILITÀ: zona servita Tipo recapito zona non servita non vi sono scarichi di insediamenti produttivi, acque di zona servita Allacciamento: processo o di ciclo produttivo, zona non servita Tipo pozzo: fumi o esalazioni D.P.R. 203 centralizzata Alimentata a Potenza in apposito locale autonoma in singole Materiale non inquinante per gli scarichi degli Canne di esalazione collettive Materiale : Ascensore/i N Tipo : Piscina a ciclo chiuso Superficie: Campi da tennis n Superficie: TABELLA E ALLEGATI ALLA RICHIESTA DEL CERTIFICATO DI AGIBILITÀ (5): Gli allegati ai quali fa riferimento la presente richiesta sono i seguenti: allegati già depositati 1 insediamenti produttivi, acque di processo o di ciclo produttivo, fumi o esalazioni D.P.R. 203 Richiesta di accatastamento a - tipo mappale b - planimetrie catastali per un numero di unità immobiliare urbano (4) in data / / prot. n 2 Certificato di collaudo statico - Legge 5 novembre 1971, n Certificato di collaudo impianti - Decreto del ministero dello sviluppo economico 22 gennaio 2008, n. 37 a- termico/condizionamento b -elettrico c- antifulmine d- altro Dichiarazione di conformità - Decreto del ministero dello sviluppo economico 22 gennaio 2008, n. 37 a- termico/condizionamento b -elettrico c- antifulmine d- altro (idrico sanitario, distribuzione gas, sollevamento persone, antincendio) 5 Documentazione in materia di contenimento dei consumi energetici - Legge 9 gennaio 1991, n. 10 ed altre 6 a- dichiarazione congiunte (committente, D.L. ed esecutore) b- certificato di collaudo delle opere di contenimento dei consumi energetici c- Attestato di certificazione energetica (se DIA o richiesta PC dopo il 01/09/2007) o Attestato di qualificazione energetica (se DIA o richiesta PC dal 08/10/2005 al 31/08/2007) d- Dichiarazione con il quale il progettista, assumendosene la responsabilità, attesta che le opere effettuate non hanno influito sui consumi energetici Certificazione o segnalazione certificata di inizio attività in materia antincendio come previsto l attività non rientra tra quelle dell'allegato I del D.P.R. 1 agosto 2011, n. 151 a- segnalazione certificata di inizio attività o certificato di prevenzioni incendi Per le attività di cui all'allegato I categoria C presentata al Comando VV.FF., prima dell'esercizio dell'attività b- segnalazione certificata di inizio attività - Per le attività di cui all'allegato I categoria A e B presentata al Comando VV.FF., prima dell'esercizio dell'attività 7 Dichiarazione di conformità in materia di barriere architettoniche 8 Approvvigionamento idrico domanda di allacciamento 9 Evacuazione acque reflue - Decreto legislativo 11 maggio 1999, n. 152 Per scarichi industriali, acque di prima pioggia e di lavaggio: copia dell autorizzazione allo scarico in pubblica fognatura rilasciata dall ATO; Per reflui domestici: copia del permesso di allacciamento alla pubblica fognatura

5 10 documentazione relativa al rispetto della normativa sull inquinamento acustico Copia parere A.S.L. eventuale autodichiarazione sostitutiva copia della licenza all impianto,ed all esercizio rilasciata dal Comune, per ascensori e montacarichi (se la messa in esercizio è avvenuta prima dell entrata in vigore del DPR 30/04/1999, n. 162) e/o copia della comunicazione per la messa in esercizio depositata in comune ai sensi del DPR 30/04/1999, n conformità dell istallazione dei manufatti o dispositivi che consentono l accesso e il lavoro in sicurezza sulla copertura come previsto dall art del Regolamento locale d Igiene L attestazione dell installatore è composta: - dalla dichiarazione di corretta messa in opera dei componenti di sicurezza in relazione alle indicazioni del costruttore e/o della norma di buona tecnica; - dalle certificazioni del produttore di materiali e componenti utilizzati; - dalla verifica della rispondenza delle soluzioni adottate a quanto descritto in sede progettuale; - dalla verifica della disponibilità presso l opera delle informazioni sulle misure tecniche predisposte e delle istruzioni per un loro corretto utilizzo. 14 Dichiarazione del tecnico allegata 15 File in dwg di inserimento dell edificio nell aereo fotogrammetrico, sulla base di tre punti fissi Ai sensi dell articolo 46 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate. DICHIARA 1) che i lavori sono iniziati il come da comunicazione prot. in data ; 2) che i lavori sono ultimati il come da comunicazione prot. in data ; 3) che le opere eseguite e gli spazi ricavati sono conformi a_ progett_ : approvat_ con i_ permess_ di costruire elencat_ nella presente richiesta; presentat_ unitamente all_ denunci_ di inizio attività elencat_ nella presente richiesta; 4) che il collaudo finale delle opere eseguite, di cui all articolo 23, comma 7, del d.p.r. n. 380 del 2001: è stato presentato allo sportello unico per l edilizia al prot. n. in data ; è assorbito dalla presente richiesta di rilascio del certificato di agibilità; 5) che le opere eseguite, gli spazi ricavati, gli impianti e quant'altro realizzato, sono conformi alle norme legislative e regolamentari vigenti, con particolare riguardo al Regolamento Locale di Igiene; 6) che i muri sono perfettamente prosciugati e che i locali non presentano cause di insalubrità; 7) che per gli spazi in oggetto in sede di istruttoria prima della loro esecuzione: Pagina 5 di 7 è stato acquisito il parere igienico sanitario dell A.S.L., ai sensi dell articolo 5, comma 3, lettera a), del d.p.r. n. 380 del 2001, al prot. n. in data ; è stata presentata autocertificazione circa la conformità sotto il profilo igienico-sanitario, ai sensi dell articolo 20, comma 1, del d.p.r. n. 380 del 2001; 8) che in materia di prevenzione incendi come previsto dal D.P.R. 1 agosto 2011, n. 151: non sono previste attività soggette a certificato di prevenzione incendi di cui D.P.R. 1 agosto 2011, n. 151; sono previste attività soggette a certificato di prevenzione incendi indicate dal D.P.R. 1 agosto 2011, n. 151 nell'allegato I categoria C, a tale scopo: è stato rilasciato il certificato di prevenzione incendi da parte del Comando Provinciale di Vigili del Fuoco di al numero in data ; è stata presentata S.C.I.A. per l ottenimento del certificato di prevenzione incendi al Comando Provinciale di Vigili del Fuoco di come da ricevuta di avvenuta presentazione numero in data ;

6 sono previste attività soggette S.C.I.A. in materia di prevenzione incendi indicate dal D.P.R. 1 agosto 2011, n. 151 nell'allegato I categoria B e A, depositata al parte del Comando Provinciale di Vigili del Fuoco di al numero in data ; 9) che, ai sensi degli articoli 25, comma 3, lettera a), e 67, del d.p.r. n. 380 del 2001 in materia di strutture: non sono state realizzate strutture in cemento armato o metallo; che il collaudo statico delle strutture: è stato effettuato in data ed è allegato, per il deposito, alla presente richiesta; è stato depositato presso lo Sportello Unico per l edilizia al prot. in data ; 10) che, ai sensi degli articoli 25, comma 3, lettera b), 62, e da 83 a 106, in materia di opere in zona sismica, il collaudo delle opere: è stato effettuato in data ed è allegato, per il deposito, alla presente richiesta; è stato depositato presso lo Sportello Unico per l edilizia al prot. in data ; è assorbito dal collaudo di cui al precedente punto 9); 11) che in materia di impianti di cui agli articoli da 107 a 121 del d.p.r. n. 380 del 2001: non sono state eseguite opere relative a impianti di cui all art. 107 del d.p.r. n. 380 del 2001; si allegano n. dichiarazioni degli installatori degli impianti, come da tabella E); si allegano n. certificazioni di collaudo degli impianti, come da tabella E); 12) che per il contenimento dei consumi energetici di cui agli articoli da 122 a 135 del d.p.r. n. 380 del 2001: non sono state previste né eseguite opere che influiscono sui consumi energetici; si allega dichiarazione congiunta circa la conformità delle opere per il contenimento dei consumi energetici; si allega certificato di collaudo delle opere per il contenimento dei consumi energetici; si allega attestato di certificazione energetica (se DIA o richiesta PC dopo il 01/09/2007) o Attestato di qualificazione energetica (se DIA o richiesta PC dal 08/10/2005 al 31/08/2007) 13) che, ai sensi dell art. 25, comma 3, lettera d), d.p.r. n. 380 del 2001, le opere realizzate sono conformi alla normativa in materia di superamento delle barriere architettoniche di cui agli articoli 77 e 82 del citato d.p.r.; 14) che, ai sensi dell articolo 25, comma 1, lettera a), e dell articolo 23, comma 7, del d.p.r. n. 380 del 2001: le opere realizzate non hanno comportato modificazioni del classamento; la richiesta di accatastamento, con tutti gli elaborati, è allegata alla presente richiesta per la presentazione all Agenzia del territorio, in relazione agli spazi di cui alla allegata tabella B); la richiesta di accatastamento, con tutti gli elaborati, è stata presentata all Agenzia del territorio, come da ricevuta n. in data, per gli spazi di cui alla allegata tabella B); 15) che si è prodotta copia di attestazione dell installatore a lavori ultimati di conformità dell istallazione dei manufatti o dispositivi che consentono l accesso e il lavoro in sicurezza sulla copertura prevista ai sensi dell art del Regolamento locale d Igiene si allega copia di attestazione dell installatore composta: - dalla dichiarazione di corretta messa in opera dei componenti di sicurezza in relazione alle indicazioni del costruttore e/o della norma di buona tecnica; - dalle certificazioni del produttore di materiali e componenti utilizzati; - dalla verifica della rispondenza delle soluzioni adottate a quanto descritto in sede progettuale; - dalla verifica della disponibilità presso l opera delle informazioni sulle misure tecniche predisposte e delle istruzioni per un loro corretto utilizzo. 16) si allega copia della dichiarazione sottoscritta dal Direttore dei Lavori ;, lì Il richiedente:.. (1) Amministratore, rappresentante legale, procuratore ecc. (3) Cancellare le definizioni che non interessano. (2) Affittuario, usufruttuario, comodatario ecc. (4) Come da Tabella B. (5) in caso di mancanza di un allegato la pratica in oggetto verrà sospesa a norma di D.P.R. 380/2001 N.B. la dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore Pagina 6 di 7

7 DICHIARAZIONE DEL TECNICO _l_ sottoscritt nat_ a prov. il / / residente in prov. via/piazza n. codice fiscale tel. / fax per conto : con sede prov. in via/piazza n. iscritto all ordine de di al n In qualità di (1), ai sensi dell articolo 46 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate DICHIARA a) che le opere realizzate sono conformi al progetto approvato con le pratiche edilizie depositate in Comune (elencare il permesso di costruire o DIA e le relative varianti o accertamenti di conformità) b) l'avvenuta prosciugatura dei muri e la salubrità degli ambienti, nonché il rispetto delle norme igienico-sanitarie vigenti in materia; c) che le opere realizzate sono conformi ai disposti di cui alla L.13/89 ed alla L.R. 6/89 e comunque alla normativa vigente in materia di accessibilità e superamento delle barriere architettoniche d) che l istanza di agibilità: è stata inoltrata, ai sensi dell'art. 25 comma 1 del D.P.R. 380/2001, prima dello scadere del termine di 15 giorni dalla presentazione della comunicazione di fine lavori, effettuata in data, e pertanto i richiedenti non sono soggetti all'applicazione della sanzione prevista dall'art. 24 comma 3 del D.P.R. 380/2001; è stata inoltrata successivamente lo scadere del termine di 15 giorni dalla presentazione della comunicazione di fine lavori, effettuata in data, in violazione dell'art. 25 comma 1 del D.P.R. 380/2001 e pertanto attendiamo che venga irrogata la sanzione prevista dall'art. 24 comma 3 del D.P.R. 380/2001; e) che le opere effettuate: non hanno interessato gli elementi strutturali e che comunque l immobile, dal sopralluogo e dagli accertamenti effettuati, risulta idoneo staticamente. dovrà essere specificato, pertanto, che alla richiesta di agibilità è stato allegato il precedente certificato di collaudo statico in quanto ancora valido; Sono state oggetto di collaudo statico ai sensi della Legge 5 novembre 1971, n. 1086; f) la conformità delle opere realizzate rispetto al progetto ed alle sue eventuali varianti, compreso quanto dichiarato nella relazione tecnica di cui all art. 28 della L. 10/91 e s.m.i. e suoi aggiornamenti resa dal direttore dei lavori ai sensi dell art. 8 comma 1 del D.Lgs. 192/2005 e s.m.i. e dell art. 12 comma 12.5 della DGR 22 dicembre 2008 n. 8/8745; g) che le opere effettuate: non hanno influito sui consumi energetici; hanno influito sui consumi energetici ed è stata prodotta in allegato tutta la documentazione in materia di contenimento energetico Legge 9 gennaio 1991, n. 10 e seguenti; h) l immobile è stato realizzato nel rispetto requisiti passivi acustici passivi di cui al DCPM 05/12/1997 e della zonizzazione acustica comunale; i) che, ai sensi dell art. 25, comma 3, lettera d), d.p.r. n. 380 del 2001, le opere realizzate sono conformi alla normativa in materia di superamento delle barriere architettoniche di cui agli articoli 77 e 82 del citato d.p.r.; l) che, ai sensi dell articolo 25, comma 1, lettera a), e dell articolo 23, comma 7, del d.p.r. n. 380 del 2001: le opere realizzate non hanno comportato modificazioni del classamento; la richiesta di accatastamento, con tutti gli elaborati, è allegata alla presente richiesta per la presentazione all Agenzia del territorio; la richiesta di accatastamento, con tutti gli elaborati, è stata presentata all Agenzia del territorio, come da ricevuta n. in data ; m) di consegnare CD contenete File in estensione dwg di inserimento dell edificio nell aereo fotogrammetrico, sulla base di tre punti fissi;, lì il Tecnico (1) Direzione Lavori -Tecnico rilevatore in caso di Accertamento di conformità N.B. la dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore Pagina 7 di 7

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