Richiesta di finanziamento Piano Giovani di Zona 2014

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1 Marca da bollo 14,62 Richiesta di finanziamento Piano Giovani di Zona 2014 N.B.: DA CONSEGNARE ENTRO IL 31/08/2014 Alla Comunità Territoriale della Val di Fiemme Servizi socio-assistenziali via Alberti, CAVALESE (TN) Il/la sottoscritto/a nato/a a il residente a CAP in via n. tel in qualità di: legale rappresentante referente dell Ente/Associazione/Organizzazione con personalità giuridica senza personalità giuridica con sede nel Comune di CAP in via n. tel cell. Codice Fiscale Partita IVA Pagina 1 di 5

2 (abstract) c h i e d e l assegnazione di un finanziamento per l iniziativa di seguito illustrata Piano finanziario del progetto Spese previste Voce di spesa 1 Affitto sale, spazi, locali 2 Noleggio materiali e attrezzature (PC, amplificatori, arredi, etc.) 3 Acquisto materiali specifici usurabili (cartoleria, costumi, cavi ) 4 Compensi e/o rimborsi spese 1 5 Pubblicità/promozione 6 Viaggi e spostamenti 7 Vitto e alloggio per i partecipanti ai progetti 8 Tasse / SIAE 9 Altro 1 Coordinamento attività 10 Altro 2 Elaborazione rapporto finale e presentazione 11 Altro 3 Pianificazione ed organizzazione convegno di restituzione 15 Valorizzazione attività di volontariato 2 Totale A Incassi ed entrate esterne al territorio e da incasso previste Voce di entrata 1 2 Finanziamenti di Enti pubblici esterni al territorio di riferimento del PGZ (specificare quali) Finanziamenti di Enti e attori privati esterni al territorio di riferimento del PGZ (specificare quali) 3 Incassi da iscrizione 4 Incassi da vendita Totale B DISAVANZO : totale A totale B = 1 Indicare il n. ore previsto e la tariffa oraria. 2 L della valorizzazione può essere al massimo il 10% della somma delle voci precedenti nel limite di 500,00. Pagina 2 di 5

3 Entrate previste provenienti dal contesto del PGZ Voce di entrata 1 2 Finanziamenti di Enti pubblici del territorio di riferimento del PGZ membri del Tavolo Finanziamenti di Enti pubblici del territorio di riferimento del PGZ non membri del Tavolo (specificare quali) 3 Finanziamenti di Enti e attori privati del territorio 4 Autofinanziamento 3 5 Altro specificare 6 Altro specificare Totale Disavanzo Finanziamenti di Enti pubblici membri del Tavolo Entrate diverse Contributo PAT 0 % 0% 0 % 0 % Il/la sottoscritto/a autorizza altresì ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 196/2003, il Servizio Socio- Assistenziale della Comunità Territoriale della Val di Fiemme, con sede via Alberti n.4 a Cavalese, alla pubblicazione/diffusione dei dati indicati nel progetto presentato nell ambito del Piano Giovani di Zona della Valle di Fiemme anno 2013 e delle eventuali immagini fotografiche, video, etc, riguardanti le attività organizzate nell ambito del Piano stesso, su stampati, strumenti informatici e mezzi di comunicazione (Internet, DVD, TV, radio, ). Per eventuali contatti e comunicazioni si indica il recapito telefonico del/la sig./a (se diverso dal legale rappresentante/referente) tel cell. 3 Riferito al soggetto responsabile del progetto. Pagina 3 di 5

4 MODALITA DI PAGAMENTO DELL ANTICIPO DEL CONTRIBUTO (50%) Compilare tutti gli appositi spazi accredito mediante bonifico in conto corrente bancario dell Ente / Associazione Intestato a Istituto di credito Indirizzo della filiale Codice Dichiara altresì di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, con strumenti cartacei e con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data (firma del legale rappresentante/referente) Pagina 4 di 5

5 ATTESTAZIONE DI ESENZIONE / ASSOGGETTAMENTO A RITENUTA 4% DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (art. 47 del D.P.R , n. 445) Il/la sottoscritto/a nato/a a il residente a CAP in via n. tel Codice Fiscale n. in qualità di legale rappresentante in qualità di referente dell Ente/Associazione/Organizzazione Codice fiscale Partita IVA con sede nel Comune di CAP in via n. consapevole delle sanzioni penali per il caso di dichiarazioni non veritiere, così come previsto dall art. 76 del D.P.R. 445 del d i c h i a r a che l Ente/Associazione/Organizzazione (barrare la casella d interesse) è ente commerciale con codice fiscale n. e partita IVA n. (in base all art. 28 DPR 600/73 il contributo è soggetto alla ritenuta del 4%) è Ente non commerciale con attività suscettibile di corrispettivi aventi natura commerciale con codice fiscale n. e partita IVA n. (in base all art. 28 DPR 600/73 il contributo è soggetto alla ritenuta del 4%) è Ente non commerciale che svolge attività non rilevanti ai fini delle norme fiscali in materia e di utilizzare il contributo per promuovere attività per il perseguimento di fini costituzionali, attività che non assumono il carattere di commercialità (in base all art. 28 DPR 600/73 il contributo NON è soggetto alla ritenuta del 4%) codice fiscale Dichiara altresì di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, con strumenti cartacei e con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data (firma del legale rappresentante/referente) Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445/2000 la presente dichiarazione è stata: sottoscritta in presenza del personale addetto. Modalità di identificazione sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. data il personale addetto Pagina 5 di 5