Comune di San Bonifacio Provincia di Verona

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Margherita Bellucci
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1 Comune di San Bonifacio Provincia di Verona II sottoscritto (cognome e nome) nato a il e residente a dal indirizzo tel. Codice Fiscale CHIEDE (servizio o prestazione richiesti) San Bonifacio, (Firma del richiedente) Allega: Buste paga n. Ricevuta canone affitto, spese condominiali, ricev. mutuo; Copie certificati di pensione n. Copia modello UNICO CUD Certificazione ISEF Autocertificazione Altri

2 NUCLEO FAMILIARE N. COGNOME E NOME GRADO DI PARENTELA DATA DI NASCITA PROFESSIONE NOTE PARENTI NON CONVIVENTI NOTE SUI RAPPORTI CON I PARENTI

3 SITUAZIONE ECONOMICA Abitazione di Proprietà in affitto importo mensile spese condominiali mensili rata mutuo mensile Note Reddito Mensile da Lavoro del capo famiglia e di tutti i componenti il nucleo familiare C. F. Redditi da Pensione Mensile Rendite Patrimoniali (terreni - fabbricati) Depositi in c/c bancari - vitalizi ecc. Contributi da altri Enti Mensile Reddito Mensile complessivo Canone d affitto/sp. Cond./Mutuo mensile REDDITO NETTO MENSILE Pro capite NOTE SUL REDDITO

4 Io sottoscritto/a consapevole delle conseguenze civili e penali previste per coloro che rendono dichiarazioni false («Le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia», art. 46 D.P.R N. 445), DICHIARO, sotto la mia responsabilità che le risposte date nel presente prospetto sono conformi al vero. Io sottoscritto/a mi impegno, inoltre, in caso di accoglimento della presente richiesta, a segnalare all'ufficio di competenza, non oltre 30 giorni dal suo verificarsi, qualsiasi variazione della composizione sopra indicata della famiglia, dei redditi sopra documentati e dichiarati e di quanto altro dichiarato nella presente scheda. (firma del richiedente) NOTE DEL SERVIZIO SOCIALE IL FUNZIONARIO

5 INFORMATIVA SULLA PRIVACY AI SENSI DELL ART. 13 D. LGS. 196/2003 COMUNE DI SAN BONIFACIO Provincia di Verona Con il presente documento il Comune di San Bonifacio intende adempiere all obbligo di informare i soggetti interessati sugli elementi fondamentali del trattamento dei dati personali, così come disposto dall art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali, (D. lgs , n. 196), comma 1, lett. a/f. Per trattamento si intende qualunque operazione concernente la raccolta, la registrazione, l organizzazione, la conservazione, la consultazione, l elaborazione, la modificazione, la selezione, l estrazione, il raffronto, l utilizzo, l interconnessione, il blocco, la comunicazione, la diffusione, la cancellazione e la distruzione di dati personali. 1. FINALITÀ DEL TRATTAMENTO DI DATI I dati forniti saranno trattati per lo svolgimenti delle proprie funzioni attinenti: Servizi della Segreteria e Direzione Generale Servizi Affari Generali, Amministrativi, Finanziari e Tributi Servizi Demografici Servizi Sociali Istruzione e Cultura Politiche Giovanili e Pari Opportunità - Biblioteca - Asilo Nido Polizia Locale Pubblica Sicurezza Servizio Contenzioso Servizi Tecnici Servizi Informatici e Statistici Servizi Attività Produttive 2. MODALITÀ DEL TRATTAMENTO Il trattamento dei dati è realizzato per mezzo delle operazioni o complessi di operazioni previsti all art. 4 comma 1, lett. a), del D.lgs 196/2003: raccolta, registrazione ed organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, estrazione, raffronto, utilizzo, comunicazione, e cancellazione. I dati verranno trattati mediante l utilizzo di strumenti elettronici, informatici e/o telematici. Tali informazioni verranno memorizzate su ogni tipo di supporto ritenuto idoneo a rispettare le misure minime di sicurezza ai sensi del disciplinare tecnico Allegato B del D.Lgs n.196/2003. Il trattamento è svolto direttamente dagli Uffici del Comune di San Bonifacio e/o da soggetti esterni preventivamente autorizzati dallo stesso. In deroga a quanto sin qui previsto sono da ritenersi le comunicazioni di dati richiesti, in conformità alla legge, da forze di polizia, dall autorità giudiziaria, da organismi di informazione e sicurezza o da altri soggetti pubblici per finalità di difesa o di sicurezza dello Stato, di prevenzione, accertamento o repressione di reati. Il trattamento potrà riguardare anche la tipologia dei dati cosiddetti sensibili quei dati, cioè, idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale. 3. CONFERIMENTO DEI DATI ED EVENTUALE RIFIUTO Fermo restando la piena autonomia dei soggetti interessati, il conferimento dei dati personali può essere: 1. obbligatorio, quando previsto da leggi, regolamenti o normative comunitarie; 2. condizionante la possibilità di adempiere efficacemente agli obblighi dei singoli uffici; 3. facoltativo (come dato richiesto per rilievi effettuabili dal comune sulla qualità ed il gradimento di servizi resi alla comunità). L eventuale rifiuto a rispondere comporta rispettivamente:

6 1. la violazione di legge, regolamento, normativa comunitaria quando il loro conferimento sia imposto dalle stesse; 2. l inefficacia dell azione amministrativa dovuto all impossibilità dei singoli Uffici ad adempiere alle proprie funzioni; 3. l impossibilità di utilizzare l'apporto collaborativo del cittadino al fine di migliorare gli Uffici ed i Servizi; 4. COMUNICAZIONE DEI DATI I dati possono essere comunicati, per quanto di loro rispettiva e specifica competenza, a soggetti pubblici e privati rispetto ai quali vi sia l obbligo o la necessità di comunicazione e ciò anche al fine di adempiere correttamente ad ogni eventuale necessità amministrativa o contrattuale od obbligo previsto dalla legge, da un regolamento o dalla normativa comunitaria. In particolare potranno essere comunicati alle sole categorie di soggetti di seguito indicate: Amministrazioni Pubbliche; Ente Poste o altre Società di recapito della corrispondenza; Studi Legali; Imprese di Assicurazione, Banche e Istituti di Credito; Società di manutenzione/riparazione delle apparecchiature informatiche; Studi Professionali e/o società e/o associazioni di imprese e di imprenditori collaboratori del Comune di San Bonifacio; Cooperative e/o Associazioni in rapporto di collaborazione formale o di fatto con gli Uffici e i Servizi Comunali; 5. DIRITTI DELL INTERESSATO In ogni momento, i soggetti interessati potranno esercitare i propri diritti, così come previsto dall art. 7 del D.lgs 196/2003, di seguito allegato, inoltrando richiesta scritta indirizzata al Responsabile del Servizio competente. Con la presente io sottoscritto nato/a a il ed attualmente residente a San Bonifacio in Via n., dopo aver preso visione della presente informativa dichiaro di acconsentire non acconsentire al trattamento dei miei dati personali, compreso quelli c.d. sensibili, così come previsto dal vigente D.lgs. 196/2003. San Bonifacio / / Firma

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