XXXI SEMINARIO DEI LAGHI Ottobre 2010 PERCORSI PREFERENZIALI PER PERSONE ANZIANE FRAGILI TRA TERRITORIO E OSPEDALE: UN ESPERIENZA GENOVESE

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1 XXXI SEMINARIO DEI LAGHI Ottobre 2010 IL RAPPORTO DINAMCO TRA OSPEDALE E TERRITORIO PERCORSI PREFERENZIALI PER PERSONE ANZIANE FRAGILI TRA TERRITORIO E OSPEDALE: UN ESPERIENZA GENOVESE Anna Banchero

2 IL PERCORSO ASSISTENZIALE Perché definire un PERCORSO ASSISTENZIALE : per la complessità dell approccio clinico terapeutico all anziano e alla persona fragile per un aiuto ed una omogenità di approccio rispettosa dei LEA (un uniformità dei diritti /uniformità dell offerta Come procedere: a. gruppo multidisciplinare di esperti, per elaborare il percorso b. individuazione delle aree di maggiore criticità clinica e organizzativa del processo in esame (letteratura scientifica, evidenze e competenze) c. stesura del p.a. con sequenza di azioni e raccomandazioni d. discussione documento anche con le Società medicoscientifiche; e. redazione del documento finale.

3 L OFFERTA OSPEDALIERA L OFFERTA OSPEDALIERA è prevalentemente CARATTERIZZATA da diversi elementi, che spesso, non possono tenere nella dovuta considerazione le esigenze dell anziano e della persona fragile: caso clinico: diagnosi, terapie e prognosi organizzazione dedicata alle urgenze, complessità cliniche e situazioni critiche tecnologie spostate sull acuzie risultati poco condizionati dalle situazioni psico-sociali autonomia del medico e multiprofessionalità prevalentemente basata sugli aspetti disgnostici e prognostici tempi prevalentemente collegati all evoluzione clinica alla guarigione o alla stabilizzazione (TECNOS E ANTROPOS)

4 SIGNIFICATO DI TERRITORIO Cosa significa TERRITORIO : una complessità di fatti, di saperi, di relazioni e di opportunità. In termini di offerta e risorse, il territorio è caratterizzato da: servizi per l accesso prestazioni di medicina generale Prevenzione e cure primarie continuità assistenziale Medicina specialistica integrazione sociosanitaria servizi di assistenza e di emergenza sociale risorse di capitale umano e sociale La domanda per anziani e fragilità non è solo di tipo clinico, ma richiede interventi misti : clinici, assistenziali e azioni di solidarietà sociale (mutuo. auto-aiuto, volontariato, etc.)

5 L OFFERTA TERRITORIALE L OFFERTA TERRITORIALE è prevalentemente CARATTERIZZATA da elementi, più favorevoli alle esigenze dell anziano e della persona fragile: strutture attrezzate all approccio con la cronicità, complessità, interdisciplinarietà anche nella complessità: minore criticità valutazione multidisciplinare: PAI come risultato del lavoro multiprofessionale che prosegue nella evoluzione del PAI e nella verifica finale presa in carico (non solo caso clinico) diagnosi e terapia formulate anche tenendo conto dell empatia con il paziente e con il nucleo familiare case manager (non sempre medico) (ANTROPOS E TECNOS)

6 IL PROGETTO GENOVA SAN MARTINO E STATO PROGRAMMATO per difficoltà di: ammissione a PS e reparti agire sul sovraffolamento gestione del caso dimissione I soggetti di maggior rilievo: Pronto Soccorso H San Martino Nucleo di accoglienza Case manager Distretto sociosanitario UO Cure intermedie Presidi di assistenza diurna e a ciclo continuativo Comune di Genova In collaborazione anche con Volontariato e Associazioni di tutela

7 OSPEDALE/ TERRITORIO: IL PERCORSO PRONTO SOCCORSO TRIAGE Infermieristico II livello - ricovero POLO ACCOGLIENZA SOCIO- SANITARIA Valutazione caso Individuazione Case Manager Scheda Triage Domicilio MMG «semplice» Dimissione (Aged PlusF) «complessa» Cure Intermedie Distretto Sociosanitario Punto Unico di Accesso - FRNA - Progetto Badanti - Cure domiciliari prestazioni Distrettuali - Residenzialità UVM- PAI

8 IL PROGETTO GENOVA SAN MARTINO 2 La metodologia: utilizzo della RETE e dei PERCORSI ASSISTENZIALI La rete: ASL /COMUNE altri soggetti della Comunità Sociale; L idea guida integrazione sociosanitaria nel percorso territorio/h/ territorio La metodologia operativa: identificazione degli anziani e/o persone fragili con bisogni complessi di tipo sociosanitario fragilità determinata dalla presenza di almeno uno dei sottoindicati parametri al triage di accoglienza: sospetta malnutrizione/disidratazione, stato confusionale, ulcere trofiche o da pressione, igiene personale scadente, paziente solo colore del codice di accesso (ad esclusione del codice rosso)

9 IL PROGETTO GENOVA SAN MARTINO 3 Il PERCORSO ASSISTENZIALE: presso il PS è collocato il nucleo di accoglienza (geriatra, infermiere, AS) che ha il compito di : Effettuare un triage che legge/valuta il bisogno Segnala immediatamente il ricovero al MMG per ottenere maggior informazioni sul paziente e invia a MMG un sms che conferma o meno il ricovero e informaticamente gli esiti del triage contatta il PUA per la presa in carico da parte del Distretto o congiunta e individua un case manager Procede ad una valutazione con AGED PLUS che invia informaticamente al Distretto In caso di ricovero il CM accompagna il paziente in reparto o alla UO Cure Intermedie Con dimissioni dal PS il CM contatta le cure domiciliari o il referente della residenzialità Il Distretto attiva il Comune per misure di accompagnamento e sostegno al domicilio (FNA, sussidi, altro)

10 IL PROGETTO GENOVA SAN MARTINO 4 CHI ACCEDE ALLE CURE INTERMEDIE O ALLA RESIDENZA: Chi deve completare l assessment/osservazione con ulteriori accertamenti Chi necessita di cure per stabilizzare e riattivare (riabilitazione) le condizioni psico-fisiche Dove è necessario un tempo definito per consentire il rientro a domicilio (dimissione complessa)

11 IL PROGETTO GENOVA SAN MARTINO 5 I DATI DI UN TRIMESTRE 400 accessi al PS 180 dimissioni dopo 2,2 gg dalla Medicina di Urgenza a domicilio di cui il 37% con supporti sanitari e misure sociali 129 trasferiti a reparti dell ospedale con degenza max di 15 gg 46 inseriti nelle C.I o RSA 45 deceduti Dei pazienti valutati al PS, 37 hanno avuto un rericovero nei tre mesi di attuazione del progetto

12 IL PROGETTO GENOVA SAN MARTINO 5 LE PROSPETTIVE : ACCORDO con i MMG per intercettare a chiamata del 118 i pazienti anziani e/o fragili con codici bianchi e verdi per avviarli alle Case della Salute del Ponente, Centro e Levante, dell area ASL 3 genovese, per sottoporli agli accertamenti necessari con la presenza dei rispettivi MMG e concordare le dimissioni come da progetto

13 Grazie per l attenzione Anna Banchero