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1 Sindacato Italiano Medici del Territorio MD SCHEDA DI ADESIONE Rev. 03 TITOLO DEL CORSO: GIORNATA DI AGGIORNAMENTO PROFESSIONALE E SINDACALE ROMA 2015 CODICE EVENTO: NUMERO EDIZIONE EVENTO: 1 DATA CORSO: 18 DICEMBRE 2015 CREDITI ASSEGNATI: 4,4 SVOLTO A/PRESSO: COMPRENSORIO DI SANTA MARIA DELLA PIETÀ - PIAZZA SANTA MARIA DELLA PIETÀ 5 - PAD 26 AULA MACCACARO ROMA ISCRIZIONI APERTE FINO AL: 11/12/2015 NOME: COGNOME: DATI PERSONALI (1) NATO A: IL GIORNO MESE ANNO (1) CODICE FISCALE: (1) PROFESSIONE: (Vedi allegato A) (1) DISCIPLINA: (Vedi allegato B) LIBERO PROFESSIONISTA DIPENDENTE CONVENZIONATO (1) ISCRITTO ALL ORDINE DEI MEDICI DI: N. INDIRIZZO ABITAZIONE: CITTA CAP PROV. TEL. (2) !!ATTENZIONE!!: LA COMPILAZIONE DEL PRESENTE MODELLO IN OGNI SUA PARTE E ASSOLUTAMENTE NECESSARIA PER UN CORRETTO SVOLGIMENTO DEL NOSTRO SERVIZIO. - LE INFORMAZIONI SARANNO TRATTATE SOLO SE CORRETTE E LEGGIBILI, NON VERRANNO ASSEGNATI CREDITI FORMATIVI A SCHEDE INCOMPLETE CELL. (1) Dati essenziali ai fini dell accreditamento ECM (2) Si raccomanda l inserimento corretto dell per le comunicazioni inerenti la partecipazione al Corso ed invio dei crediti. DATI PER L EMISSIONE DELLA RICEVUTA DI AVVENUTO PAGAMENTO: (da compilare se diverso dall iscritto da barrare se il corso è gratuito) RAGIONE SOCIALE: (Ente di Appartenenza/Nome e Cognome) INDIRIZZO: CAP PROV. CODICE FISCALE: ATTENZIONE!: Tutti i campi sopra riportati sono obbligatori, sia ai fini dell iscrizione al corso di formazione, sia per l assegnazione dei crediti ECM. Il corso GIORNATA DI AGGIORNAMENTO PROFESSIONALE E SINDACALE ROMA 2015 edizione del 18 DICEMBRE 2015 è gratuito ed è riservato a tutti gli iscritti al Simet e Fassid Area Simet in regola con l iscrizione stessa. Il Simet si riserva di dare conferma dell iscrizione, previa verifica dei posti a disposizione. Nel caso in cui i posti fossero esauriti, fa fede, ai fini dell accettazione della scheda di adesione, la data e l ora di invio (se via fax o elettronica). Al corso potranno partecipare un numero massimo di 40 discenti.

2 Sindacato Italiano Medici del Territorio MD SCHEDA DI ADESIONE Rev. 03 Iscrizioni aperte fino al: 11/12/2015, in seguito a tale data le iscrizioni resteranno aperte, previa disponibilità verificabile sul sito nell apposito spazio dedicato ai Corsi, fino alle ore del giorno 18/12/2015. (La scheda per l adesione verrà rimossa dal sito del Simet all indirizzo nel caso in cui ci fosse ancora disponibilità di posti, la scheda verrà sostituita da una comunicazione che indicherà il numero dei posti liberi e le relative modalità di adesione.) Da inviare firmato entro il 11/12/2015 a SIMET Piazza Sforza Cesarini n Roma FAX 06/

3 ALLEGATO A PROFESSIONE Codice DA UTILIZZARE Professione 1 2 Odontoiatra 3 Farmacista 4 Veterinario 5 Psicologo 6 Biologo 7 Chimico 8 Fisico 9 Assistente sanitario 10 Dietista 11 Educatore professionale 12 Fisioterapista 13 Igienista dentale 14 Infermiere 15 Infermiere pediatrico 16 Logopedista 17 Ortottista/assistente di oftalmologia 18 Ostetrica/o 19 Podologo 20 audiometrista 21 audioprotesista 22 della fisiopatologia cardiocircolatoria e perfusione cardiovascolare 23 della prevenzione nell'ambiente e nei luoghi di lavoro 24 della riabilitazione psichiatrica 25 di neurofisiopatologia 26 ortopedico 27 sanitario di radiologia medica 28 sanitario laboratorio biomedico 29 Terapista della neuro e psicomotricità dell'età evolutiva 30 Terapista occupazionale

4 ALLEGATO B Codice DA DISCIPLINA UTILIZZARE Disciplina 1 Allergologia ed immunologia clinica 2 Angiologia 3 Cardiologia 4 Dermatologia e venereologia 5 Ematologia 6 Endocrinologia 7 Gastroenterologia 8 Genetica medica 9 Geriatria 10 Malattie metaboliche e diabetologia 11 Malattie dell'apparato respiratorio 12 Malattie infettive 13 Medicina e chirurgia di accettazione e di urgenza 14 Medicina fisica e riabilitazione 15 Medicina interna 16 Medicina termale 17 Medicina aeronautica e spaziale 18 Medicina dello sport

5 19 Nefrologia 20 Neonatologia 21 Neurologia 22 Neuropsichiatria infantile 23 Oncologia 24 Pediatria 25 Psichiatria 26 Radioterapia 27 Reumatologia 29 Cardiochirurgia 30 Chirurgia generale 31 Chirurgia maxillo-facciale 32 Chirurgia pediatrica 33 Chirurgia plastica e ricostruttiva 34 Chirurgia toracica 35 Chirurgia vascolare 36 Ginecologia e ostetricia 37 Neurochirurgia 38 Oftalmologia 39 Ortopedia e traumatologia

6 40 Otorinolaringoiatria 41 Urologia 42 Anatomia patologica 43 Anestesia e rianimazione 44 Biochimica clinica 45 Farmacologia e tossicologia clinica 46 Laboratorio di genetica medica 47 Medicina trasfusionale 48 Medicina legale 49 Medicina nucleare 50 Microbiologia e virologia 51 Neurofisiopatologia 52 Neuroradiologia 53 Patologia clinica (laboratorio di analisi chimico-cliniche e microbiologia) 54 Radiodiagnostica 55 Igiene, epidemiologia e sanità pubblica 56 Igiene degli alimenti e della nutrizione 57 Medicina del lavoro e sicurezza degli ambienti di lavoro 58 Medicina generale (medici di famiglia) 59 Continuità assistenziale

7 Veterinario Veterinario Veterinario Odontoiatra Farmacista Farmacista Biologo Chimico Psicologo Psicologo Fisico Assistente sanitario Dietista Fisioterapista Educatore professionale Igienista dentale Infermiere Infermiere pediatrico Logopedista Ortottista/assist ente di oftalmologia Ostetrica/o Podologo della riabilitazione psichiatrica 60 Pediatria (pediatri di libera scelta) 61 Igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche 62 Igiene prod., trasf., commercial., conserv. E tras. Alimenti di origine animale e derivati 63 Sanità animale 64 Odontoiatria 66 Farmacia ospedaliera 67 Farmacia territoriale 68 Biologo 76 Chimica analitica 77 Psicoterapia 78 Psicologia 79 Fisica sanitaria 80 Assistente sanitario 81 Dietista 82 Fisioterapista 83 Educatore professionale 84 Igienista dentale 85 Infermiere 86 Infermiere pediatrico 87 Logopedista 88 Ortottista/assistente di oftalmologia 89 Ostetrica/o 90 Podologo 91 della riabilitazione psichiatrica

8 della fisiopatologia cardiocircolatori a e perfusione cardiovascolare sanitario laboratorio biomedico sanitario di radiologia medica audiometrista audioprotesista di neurofisiopatol ogia ortopedico Terapista della neuro e psicomotricità dell'età evolutiva Terapista occupazionale della prevenzione nell'ambiente e nei luoghi di lavoro 92 della fisiopatologia cardiocircolatoria e perfusione cardiovascolare 93 sanitario laboratorio biomedico 94 sanitario di radiologia medica 95 audiometrista 96 audioprotesista 98 di neurofisiopatologia 99 ortopedico 100 Terapista della neuro e psicomotricità dell'età evolutiva 101 Terapista occupazionale 105 della prevenzione nell'ambiente e nei luoghi di lavoro 106 Scienza dell'alimentazione e dietetica 107 Direzione medica di presidio ospedaliero

9 108 Organizzazione dei servizi sanitari di base 111 Audiologia e foniatria 112 Psicoterapia 113 Privo di specializzazione

32 Chirurgia pediatrica Medico chirurgo 33 Chirurgia plastica e ricostruttiva Medico chirurgo 34 Chirurgia toracica Medico chirurgo 35 Chirurgia

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