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1 MODULO PER BANDO DI CONCORSO CONTRIBUTI DRIGO ALLE ASSOCIAZIONI DI VOLONTARIATO NELLE QUALI OPERINO ATTIVAMENTE DIPENDENTI DELL AREA NORD/EST BANCA AGRICOLA MANTOVANA - MPS Regolamento Bando pag. 2 Informazioni generali sull organizzazione pag. 3 Informazioni generali sul progetto pag. 5 Allegati per la valutazione pag. 7 N.B.: Si prega di compilare la scheda in stampatello rispettando il numero delle righe indicate per ogni punto e senza modificare la struttura del modello di richiesta (il non rispetto di tale punto comporterà l annullamento della domanda stessa); La targa eventualmente richiesta all Ente/Associazione deve essere sottoposta in bozza per l approvazione alla Segreteria prima della materiale realizzazione. Una volta compilato, il presente modulo va consegnato a: FONDAZIONE BAM Corso V. Emanuele, MANTOVA TEL / / FAX

2 REGOLAMENTO 1. La partecipazione al bando è riservata ai dipendenti dell Area Nord/Est BAM-MPS in servizio presso la Sede Centrale, le Dipendenze o i Centri Operativi della provincia di Mantova, che operino concretamente e senza scopo di lucro, al di fuori della loro attività professionale in Associazioni di volontariato (con sede in provincia di Mantova) attive nel settore della solidarietà. 2. Beneficiari dell iniziativa sono, quindi, tutte le Associazioni regolarmente costituite da almeno 2 (due) anni, all interno delle quali il dipendente partecipi a titolo personale e in modo attivo, svolgendo volontariato; 3. Le domande devono essere presentate dal dipendente, secondo le seguenti modalità: - la domanda dovrà essere presentata sul modulo di richiesta in uso alla Fondazione BAM, con il consenso per il trattamento dei dati personali e l indicazione dell attività e dell ufficio BAM dove il dipendente presta servizio; - la domanda dovrà essere corredata dagli allegati inerenti all Associazione (Statuto, composizione del Consiglio di Amministrazione, Bilancio consuntivo e di previsione, breve relazione sull attività dell Associazione o Onlus) e le linee guida del progetto per cui si chiede l erogazione. - la domanda dovrà essere indirizzata a Fondazione Banca Agricola Mantova c.so V. Emanuele II, 13, Mantova - tel. 0376/ , fax 0376/311979, fondazione@bam.it 4. L erogazione del contributo interverrà solamente a favore di progetti definiti nell ambito sanitario - sociale - assistenziale, da realizzarsi in Italia (o all Estero); il contributo dovrà essere integrativo, e non esaustivo, del budget complessivo per la realizzazione dell intero progetto. 5. Il Fondo a disposizione, di ,00 euro sarà destinato, fino a esaurimento, a n. 5 progetti a partire dall anno 2009 e nei seguenti 2010, 2011, 2012 e la somma assegnata sarà di 2.000,00 euro lordi per ogni progetto. 6. L ammontare del contributo sarà devoluto direttamente a favore dell Associazione indicata nel modulo di richiesta. 7. La Commissione giudicatrice, nominata dal Consiglio di Amministrazione della Fondazione e alla quale parteciperà un rappresentante della famiglia Drigo, sceglierà con giudizio insindacabile i vincitori del bando di concorso. 8. La presentazione della domanda comporta l automatica e integrale accettazione del presente Regolamento. 2

3 INFORMAZIONI GENERALI SULL ORGANIZZAZIONE 1. Denominazione Associazione di Volontariato (per esteso) e eventuale acronimo 2. Sede legale (indirizzo, numero di telefono, fax e ) 3. Codice Fiscale Partita IVA 4. Forma giuridica del richiedente I) Associazione Riconosciuta Non Riconosciuta II) Società Cooperativa sociale di tipo A Cooperativa sociale di tipo B Altra veste societaria (specificare) III) Altro ente Altro ente privato IV) Altro 5. Decreto di riconoscimento giuridico (autorità, numero, data ed eventuali estremi di pubblicazione) 3

4 6. Anno di costituzione Anno avvio dell attività 7. Legale rappresentante 8. Dipendente a cui fare riferimento, attività e ufficio BAM dove lo stesso presta servizio 9. In quale settore di attività opera la vostra organizzazione? Sociale Sanitario Assistenziale 10. Descrivete brevemente l attività principale che la vostra organizzazione svolge abitualmente 11. I contributi assegnati alla vostra organizzazione sono fiscalmente deducibili/detraibili? NO SI, ai sensi della legge (specificare) SI, poiché l attività svolta è oggetto di sgravi fiscali ai sensi della legge (specificare) 4

5 INFORMAZIONI GENERALI SUL PROGETTO 12. Progetto (iniziativa) per cui è richiesto il contributo alla Fondazione 13. Settore nel quale si realizza il progetto 14. Descrizione sintetica 15. Obiettivi 16. Strutture e strumenti necessari per la realizzazione del progetto (iniziativa) 17. Localizzazione dell intervento Comune/i Zona 5

6 18. Costo complessivo N.B.: l importo al punto 18. deve corrispondere con precisione alla somma dei preventivi allegati ed avere una totale copertura finanziaria (somma dei punti 19. e 20.) 19. Contributo richiesto alla Fondazione BAM 20.Per tale progetto (iniziativa) avete ottenuto (o anche solo richiesto) contributi anche da altri soggetti? (indicare nella tabella sottostante anche eventuale autofinanziamento) NO SI DENOMINAZIONE IMPORTO 21. Durata prevista del progetto (iniziativa) NUMERO MESI DATA DI INIZIO DATA DI TERMINE 22. Nel caso in cui il progetto comporti interventi di costituzione, ristrutturazione o restauro di immobili (o opere d arte), la struttura oggetto di intervento è assoggettata a vincoli (ad esempio perché si tratta di bene culturale)? NO SI Data (firma del Legale Rappresentante) 6

7 D. Lgs. n 196/03. Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento di dati personali Ai sensi della legge sopra richiamata, si informa che la FONDAZIONE BAM tratterà i dati personali contenuti nel presente modulo per le sole finalità connesse al compimento dell intero iter procedurale necessario ad esaminare la presente richiesta di contributo, compresa la sua eventuale erogazione. Il conferimento di tali dati è facoltativo, ma necessario per l accettazione della domanda. I dati saranno conservati su supporto cartaceo e trattati anche con procedure elettroniche. Per le finalità prima indicate potranno essere comunicati a soggetti terzi facenti parte del Gruppo Bancario Monte dei Paschi di Siena. I dati dei vincitori potranno essere diffusi sugli organi di stampa. Lei, in qualità di interessato può esercitare i diritti del citato D. Lgs. n 196/03 (fra gli altri, il diritto di accesso ai propri dati personali, di rettificare, aggiornare, completare o cancellare i dati erronei od incompleti, nonché di opporsi al trattamento per motivi legittimi) rivolgendosi alla FONDAZIONE BAM, Corso V. Emanuele, Mantova, titolare del trattamento. Sulla base di quanto precede, Le chiediamo di esprimere il consenso apponendo la Sua firma. Data (firma del Legale Rappresentante) ALLEGATI PER LA VALUTAZIONE 1. Domanda 2. Copia dell atto costitutivo (con composizione del Consiglio di Amministrazione, ove costituito) e dello Statuto vigente 3. Bilancio consuntivo (siglato e timbrato su ogni foglio) e preventivo 4. Relazione dettagliata sull attività del richiedente 5. Descrizione dettagliata del progetto (obiettivi, strumenti, risultati previsti, preventivi di costo dei fornitori, tavole progettuali ecc.) 6. Copia dell approvazione della Soprintendenza ai Beni Storici e Artistici (per i beni monumentali vincolati) 7