Oggetto: Scambi culturali con scuole all estero, anno scolastico 2010/2011. Presentazione della domanda di contributo.

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1 (denominazione del soggetto richiedente) Data Via/piazza Località Comune Prov. Tel. Fax C.F./P. IVA Prot. n. Alla PROVINCIA DI PISA Servizio Scuola U.O. Diritto allo studio, educazione non formale e degli adulti Piazza Vittorio Emanuele II, PISA Oggetto: Scambi culturali con scuole all estero, anno scolastico 2010/2011. Presentazione della domanda di contributo. Facendo seguito alla nota della Provincia n. del, si trasmette la domanda di contributo per l iniziativa di scambio culturale che questa Istituzione Scolastica ha programmato di realizzare per l anno scolastico 2010/2011. Il progetto per il quale si richiede il contributo è stato approvato dal Collegio Docenti e deliberato dal Consiglio d Istituto con atto del, n.. Nella domanda, redatta con il presente modulo, sono riportati i dati e le informazioni utili per una valutazione della richiesta. Con distinti saluti. Firma del Dirigente Scolastico

2 Domanda di contributo per iniziative di scambio culturale all estero Anno Scolastico 2010/ ISTITUZIONE SCOLASTICA PROPONENTE IL PROGETTO 1.1 DENOMINAZIONE DEL PROGETTO. 1.2 ISTITUZIONE SCOLASTICA ESTERA PARTNER NEL PROGETTO (Specificare la denominazione, l indirizzo, la città e il paese) 1.3 ALTRI SOGGETTI CHE COLLABORANO AL PROGETTO (Specificare quali Enti o Istituzioni e relative modalità collaborative). 1

3 1.4 LINGUA DI LAVORO DELLO SCAMBIO 1.5 DATA DI INIZIO DEL PROGETTO. / / 1.7 TEMPI DI REALIZZAZIONE PREVISTI. In Italia DA / / A / / All estero DA / / A / / 1.6 LUOGHI E SEDI DI SVOLGIMENTO DEL PROGETTO.1 In Italia.2 All estero 1.7 DESCRIZIONE DETTAGLIATA DEL PROGETTO CON L INDICAZIONE DELLE FINALITÀ CHE SI INTENDE PERSEGUIRE (Obiettivi e contenuti specifici) 2

4 1.8 DESTINATARI DEL PROGETTO (n ed ordine delle classi partecipanti, n degli studenti, n degli insegnanti accompagnatori, ecc.)..1 In Italia.2 All estero 3

5 1.9 RISULTATI ATTESI. SIGNIFICATIVITÀ DEL PROGETTO, CON PARTICOLARE RIGUARDO ALLA CAPACITÀ DI RECARE BENEFICI ALLA COMUNITÀ LOCALE. 4

6 2 PREVENTIVO DEL PROGETTO: PREVISIONE DELLE USCITE Spese per il personale docente (specificatamente adibito al progetto) Spese per il personale non docente (specificatamente adibito al progetto) Spese per prestazioni professionali Spese per lavori Spese per altri servizi Spese di stampa, informazione e postali Spese per acquisto e locazione materiale e strumenti Spese per attrezzature e locali, etc. Spese telefoniche, fax, etc. Spese per alloggio Spese per accoglienza Spese per viaggi e trasferte Spese di rappresentanza Altre Spese (specificare) Altre Spese (specificare) Altre spese non documentabili (max 10% del totale) TOTALE USCITE PREVISIONE DELLE ENTRATE Risorse del soggetto proponente Contributo Comune Contributo Provincia Contributo Regione Altri contributi (enti pubblici e privati, sponsor, etc. ) Quota partecipanti Altro (specificare) TOTALE ENTRATE * * Qualora le entrate non dovessero coprire le uscite il soggetto proponente dovrà specificare come intende garantire il pareggio di gestione. 5

7 3 CONTRIBUTO TOTALE RICHIESTO ALLA PROVINCIA: Modalità di pagamento del contributo richiesto N. c/c bancario Intestato a Banca Cod. A.B.I. Agenzia Cod. C.A.B. Cod. C.I.N. Cod. I.B.A.N. Nominativo della persona autorizzata a quietanza C. F. persona autorizzata a quietanzare 4 ALLEGATI ALLA DOMANDA: dichiarazione di impegno del soggetto proponente a rendicontare (allegato 1). Data Firma del Dirigente Scolastico 6

8 Allegato 1 Dichiarazione Oggetto: Impegno a rendicontare ed a pubblicizzare Alla Provincia di Pisa Servizio Scuola Il sottoscritto in qualità di, dichiara di impegnarsi a trasmettere, ad attività conclusa, dettagliata rendicontazione (con copia dei documenti di spesa) del progetto denominato iniziato / che inizierà il sia in termini finanziari che dei risultati ottenuti, fornendo anche indicatori di efficienza ed efficacia della spesa secondo la modulistica trasmessa dalla Provincia. Dichiara, altresì, che provvederà ad adeguata pubblicizzazione del contributo che verrà assegnato dalla Provincia, secondo le seguenti modalità. (data) (firma del Dirigente Scolastico) 7