Origini e sviluppo della sanità pubblica

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1 Origini e sviluppo della sanità pubblica Sanità pubblica azione della comunità rivolta ad evitare le malattie e ogni altra minaccia alla salute ed al benessere degli individui e della popolazione

2 Origini e sviluppo della sanità pubblica nel tempo queste azioni si sono configurate in vari modi in relazione con vari fattori: culturali (percezione di salute e malattia) scientifici (le conoscenze mediche) sociali e politici (la gerarchia dei valori all interno di una società, la struttura di governo, l organizzazione sociale)

3 Origini e sviluppo della sanità pubblica Fino al 1700 la sanità pubblica si e identificata con meccanismi di separazione fisici, ma anche simbolici Le azioni di sanità pubblica erano finalizzate a separare i malati o sospetti tali, dai sani L organizzazione era affidata ad organi giudiziari e di polizia che avevano il compito di proclamare la quarantena, di segregare gli ammalati nei lazzaretti, di distruggere e bruciare i beni e gli indumenti delle vittime

4 Origini e sviluppo della sanità pubblica Il secolo dei lumi e la rivoluzione francese costituiscono le profonde trasformazioni sociali, culturali e politiche per il cambiamenti dei punti di vista La salute è un problema più vasto di quello clinico individuale da affrontare non solo in risposta dei problemi biologici, ma anche di quelli sociali (legislatore francese anno III 1794)

5 Origini e sviluppo della sanità pubblica La rivoluzione industriale, accompagnata da urbanizzazione esplosiva, è un altro degli elementi che fanno modificare il concetto di sanità pubblica: la malattia è un danno anche sociale e vanno combattute le cause che la determinano: miseria, sfruttamento del lavoro condizioni di vita insalubri

6 Origini e sviluppo della sanità pubblica In Inghilterra, patria della prima rivoluzione industriale vengono emanate una serie di leggi per regolamentare il lavoro nelle fabbriche (British Factory Acts) e altre per migliorare l igiene ambientale. Nel 1948 viene approvata la legge per l istituzione di un servizio nazionale di sanità pubblica (Public Health Act) e nominati medici di sanità pubblica: Medical Officer of Health (MOH)

7 Origini e sviluppo della sanità pubblica Anche la Germania di Bismark, si trovava all avanguardia della crescita industriale sugli aspetti igienistici prevalsero quelli assistenziali. A fronte del forte contrasto delle lotte politiche di un movimento operaio ben organizzato, si puntò ad integrare la classe operaia nel sistema politico sociale dominante attraverso una serie di leggi sociali molto avanzate

8 Origini e sviluppo della sanità pubblica I successi ottenuti attraverso le misure di igiene urbana e le straordinarie scoperte in campo microbiologico alimentarono un crescente ottimismo sulle potenzialità degli interventi igienistici nel miglioramento delle condizioni di vita delle popolazioni (utopia igienista) Nel periodo tra la fine dell ottocento e l inizio del novecento in Italia si sviluppa una corrente di medici particolarmente sensibili alle questioni, sociali alla relazione tra miseria e malattia

9 Origini e sviluppo della sanità pubblica The sources and modes of infection (C. Chapin 1910, Rhode Island) diviene il testo di riferimento della sanità pubblica, e non solo di quella americana. In America nasce la prima vera definizione moderna di sanità pubblica Charles-Edward A. Winslow

10 Origini e sviluppo della sanità pubblica Sanità pubblica: scienza ed arte di prevenire le malattie, prolungare la vita, promuovere la salute e l efficienza fisica attraverso l impegno della comunità per la salubrità dell ambiente il controllo delle infezioni comunitarie l educazione degli individui sui principi di igiene personale l organizzazione di servizi medici ed infermieristici per la diagnosi precoce ed il trattamento delle malattie lo sviluppo di una organizzazione sociale che possa assicurare ad ogni individuo uno standard di vita adeguato al mantenimento della salute

11 Origini e sviluppo della sanità pubblica Sistema sanitario: insieme delle organizzazioni, delle istituzione, e delle risorse dedicate alla produzione di azioni sanitarie Azione sanitaria: ogni sforzo il cui scopo primario è quello di migliorare la salute, nel campo dell assistenza alle persone o in quello della sanità pubblica o in quello delle attività intersettoriali (OMS)

12 Origini e sviluppo della sanità pubblica ma il miglioramento dello stato di salute (goodness) non è il solo obiettivo di un sistema sanitario l altro è quello di ridurre al minimo le differenze tra individui e gruppi e di dare risposte ugualmente buone a tutti, senza discriminazioni (fairness)

13 Modelli di sanità pubblica Modello Bismark: 1883 istituzione dell assicurazione obbligatoria contro le malattie attraverso casse sociali alimentate per due terzi dagli operai e per un terzo dagli imprenditori (versamento di indennità per le prime 13 settimane di malattia). Chi non lo era veniva iscritto d ufficio all Assicurazione comunale 1885 assicurazione contro infortuni sul lavoro a carico dei datori di lavoro 1889 assicurazione contro invalidità o vecchiaia

14 Modelli di sanità pubblica Modello Beveridge 1942 Proposta di istituire un Servizio Sanitario Nazionale fondato su tre principi fondamentali o universalità di accesso (tutti i cittadini hanno diritto a tutti i servizi) o finanziamento del sistema attraverso la fiscalità generale (ognuno contribuisce secondo le possibilità e riceve prestazioni secondo il bisogno) o gratuità delle prestazioni al punto di erogazione (Legge 5 luglio 1948)

15 Modelli di sanità pubblica Modello americano Si discosta da quelli europei in quanto non viene visto come un sistema organizzato, ma segue un modello definito riforme incrementali : riforme parziali generate spesso da interessi settoriali, raramente dovute ai poteri pubblici il sistema oscilla tra la spinta privatistica (assicurazioni) e quella sociale a partire da Social security Act di Roosvelt (1935) fino all istituzione del Medicare (per gli anziani) e Medicaid (per i poveri) (1965)

16 Organizzazione sanitaria storia Due modelli tradizionali di sistema sanitario modello solidaristico europeo modello individualistico americano

17 Organizzazione sanitaria storia equazione irrisolvibile dei modelli tradizionali: come garantire prestazioni sanitarie adeguate alla popolazione in presenza di risorse scarse e di fenomeni che fanno lievitare la spesa (progresso scientifico, invecchiamento della popolazione, progresso sociale che fa lievitare le attese di qualità nelle prestazioni sanitarie)

18 Organizzazione sanitaria storia I modelli tradizionali si fondavano sul presupposto che non potessero essere conciliati solidarietà ed efficienza Il modello europeo ha privilegiato il primo, mentre il modello statunitense ha privilegiato il secondo obbiettivo Modello europeo: fondato sull intervento pubblico Modello statunitense: ampio spazio all intervento privato

19 Organizzazione sanitaria storia modello ispirato al principio di solidarietà: fondamenti del sistema sanitario sono l equità l universalità dell accesso ai servizi la responsabilità del raggiungimento di tali obiettivi è stata storicamente affidata allo stato e alle sue articolazioni territoriali, mantenendo un elevato accentramento dei processi decisionali sia per quanto riguarda il finanziamento della spesa che per l erogazione dei servizi

20 Organizzazione sanitaria storia in questo modello il rispetto del principio di solidarietà viene garantito attraverso meccanismi di ridistribuzione della ricchezza, non solo fra cittadini con capacità contributiva diversa, ma anche fra generazioni successive obiettivo fondamentale è l accesso alle prestazioni indipendentemente dalla capacità contributiva del paziente ( equità)

21 Organizzazione sanitaria storia modello a matrice individualistica: Attribuisce al cittadino la responsabilità della tutela della propria salute, che pertanto risulta correlata alla sua capacità di reddito e alla sua propensione al consumo. Tuttavia in questo modello sono presenti anche importanti meccanismi solidaristici sia di natura pubblica che privata che costituiscono dei correttivi orientati alla solidarietà, in un sistema fondato sull individualismo

22 Organizzazione sanitaria storia limiti dei modelli: Gli obiettivi di equità e universalità hanno posto in subordine la tutela del diritto di libera scelta, la ricerca dell efficienza gestionale, lo sviluppo innovativo delle prestazioni erogate, privilegiando i consumi rispetto agli investimenti, la ricerca di standard di media qualità, anche a costo di rinunciare alla creazione di punti di eccellenza con funzione trainante sul sistema

23 Organizzazione sanitaria storia limiti dei modelli: Nonostante il modello individualistico appaia maggiormente soddisfacente dal punto di vista della tutela della libertà di scelta individuale dell efficienza gestionale, mediante meccanismi di mercato che favoriscono flessibilità organizzative e capacità di innovazione, pure l assenza di copertura assicurativa universale, lascia scoperta una parte consistente della popolazione priva di tutela dai rischi sanitari, innescando costi sociali elevati

24 Organizzazione sanitaria internazionale i primi accordi internazionali in materia di sanità vennero stipulati già nel XIX secolo quando era molto sentita la necessità di debellare gravi malattie infettive potenzialmente in grado di diffondersi in diversi paesi tra il 1851 e 1926 vennero stipulate 13 convenzioni sanitarie internazionali per adottare misure precauzionali in relazione alle comunicazioni terrestri e marittime

25 Organizzazione sanitaria internazionale Pan American Sanitary Organization 1902 Bureau International d Hygiène Publique 1907 Organization d Hygiène de la Sociétè des Nations 1920 ONU OMS (Organization Mondiale de la Santè) WHO (World Health Organization) 1946 FAO (Food and Agricolture Organization) UNESCO (United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization) UNICEF (United Nations Children s Fund)

26 Organizzazione sanitaria nazionale 22 dicembre 1888 Crispi-Pagliani legge sulla tutela dell igiene e della sanità pubblica Testo unico delle leggi sanitarie anno 1907 e 1934 La tutela della Sanità Pubblica veniva attribuita allo Stato, venivano dettate norme sull esercizio delle professioni ed arti sanitarie, sull igiene del suolo e dell abitato, sulla tutela igienica dell alimentazione, dell acqua potabile, sulla lotta contro le malattie infettive e sociali e sulla polizia mortuaria

27 Organizzazione sanitaria nazionale Direzione Generale della Sanità Pubblica Ministero degli Interni Uffici sanitari provinciali Prefetto Laboratorio provinciale di Igiene e Profilassi Medico Provinciale (compiti di vigilanza) Sindaco come massima autorità sanitaria Ufficiale sanitario (consulente tecnico del Sindaco) Medico Condotto (nato soprattutto per provvedere all assistenza sanitaria e farmaceutica dei cittadini meno abbienti)

28 Organizzazione sanitaria nazionale Enti Mutualistici assicurativi e previdenziali enti non territoriali con gestione autonoma e casse organizzate su base provinciale facevano riferimento a specifiche attività lavorative erano rivolti ai singoli lavoratori e al nucleo familiare a carico prevedevano livelli differenti di assistenza

29 Leggi di riforma Legge Mariotti 132/68 Legge che definisce un processo di trasformazione degli ordinamenti ospedalieri Legge 833/78 Legge istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale Decreto legislativo 502/62 Istituzione delle Aziende Sanitarie

30 Servizio Sanitario Nazionale rispetto del principio di uguaglianza che prevede l erogazione a tutti i cittadini, indipendentemente dalla loro condizione sociale, delle medesime prestazioni a parità di bisogno con un equa distribuzione delle risorse sanitarie sul territorio Cardine fondamentale è l istituzione di strutture sanitarie periferiche (USL) di cui divengono parte integrante anche le strutture ospedaliere

31 SSN ART. 1 il Servizio Sanitario è esteso a tutta la popolazione senza distinzione di condizioni sociali e individuali e secondo modalità che assicurino l eguaglianza dei cittadini nei confronti dei servizi SSN gestione dei servizi concentrata stato regione comune legge quadro decentrata legislazione sanitaria vera e propria fase ammministrativo-operativa

32 Unità Sanitaria Locale (USL) Educazione sanitaria prevenzione individuale e collettiva attenzione alla prevenzione igiene e medicina scolastica igiene e medicina del lavoro medicina dello sport protezione materno infantile igiene degli alimenti medicina legale, profilassi e polizia veterinaria

33 Unità Sanitaria Locale (USL) assistenza farmaceutica assistenza medico-generica assistenza ospedaliera riabilitazione

34 Dlgs 502/92 Istituzione delle aziende sanitarie dotate di personalità giuridica pubblica, di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale, tecnica adozione di un sistema di finanziamento statale alle Regioni con responsabilità delle regioni e dei direttori generali rispetto ad eventuali disavanzi di gestione istituzione delle figure del Direttore generale, del Direttore sanitario aziendale e del Direttore amministrativo (nominati direttamente dal Direttore generale)