Un attenzione particolare per calcolosi renale, ipertrofia prostatica e insufficienza renale cronica

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1 Le patologie genitourinarie sono la settima causa di ricovero e rappresentano oltre il 6% di tutti i ricoveri. All interno di questo gruppo di patologie la componente più rilevante per gravità e per carico assistenziale è rappresentata dall insufficienza renale cronica e dalle terapie sostitutive ad essa correlate. Il costante aumento del numero di anziani determina un aumento sia di patologie non gravi quali l ipertrofia prostatica (nell uomo), che di patologie che compromettono la funzionalità renale, quali il diabete, l ipertensione e le glomerulonefriti e quindi un aumento di pazienti con insufficienza renale cronica. L ampliamento delle indicazioni ai trattamenti sostitutivi fa sì che un maggior numero di pazienti venga sottoposto a dialisi. La crescita di richieste assistenziali e le ricadute anche sulla società derivate dall aumento dei pazienti che necessitano di trattamenti sostitutivi impongono una attenta valutazione in termini di programmazione e disponibilità di risorse economiche. La prevenzione e il trattamento adeguato di alcune delle cause più rilevanti dell insufficienza renale quali il diabete e l ipertensione sono temi rilevanti. Sempre maggiore attenzione sarà da dedicare alla scelta della terapia sostitutiva per gli aspetti di impatto sulla qualità della vita dei pazienti in insufficienza renale. La persistenza di significative diseguaglianze sociali nella morbosità per questa patologia evidenzia aree di priorità per la prevenzione e l assistenza. E fondamentale incrementare i programmi di informazione alla popolazione rispetto alla donazione degli organi. MALATTIE GENITO- URINARIE Le patologie dell apparato genito-urinario, con ricoveri ordinari (per un totale di giornate di degenza) nel 1998, hanno rappresentato in Italia il 4,7% dei ricoveri, delineandosi come la settima causa sul totale. All interno di questo gruppo di patologie (escludendo le neoplasie trattate in altra sede) esistono alcuni problemi specifici che meritano un attenzione particolare: la calcolosi renale e l'ipertrofia prostatica (nell uomo) perché ad alta prevalenza nella popolazione, specie in alcune classi di età, e l insufficienza renale cronica per la sua gravità; inoltre, lo stadio finale di questa malattia può necessitare di trattamenti sostitutivi (dialisi e/o trapianto), che costituiscono problematiche di interesse sia per la qualità della vita dei pazienti, sia per le ricadute a livello di organizzazione e programmazione sanitaria e di consumo di risorse. Un attenzione particolare per calcolosi renale, ipertrofia prostatica e insufficienza renale cronica 265

2 I dati disponibili In tabella 1 sono riportati i dati (distinti per sesso) riguardanti i ricoveri e le giornate di degenza prodotte nell anno 1998 in Piemonte, per le malattie dell'apparato genito-urinario considerate nel loro insieme e per alcune specifiche patologie: insufficienza renale cronica, calcolosi renale e ipertrofia prostatica (per gli uomini). Negli uomini i ricoveri per patologie genito-urinarie sono stati (6,3% di tutti i ricoveri), di cui (21% delle patologie genito-urinarie) determinati da iperplasia della prostata, (12%) per insufficienza renale, (15,6%) per calcolosi renale. Nelle donne, i ricoveri sono stati (7% di tutti i ricoveri), di cui (7,3%) per insufficienza renale e (7,5%) per calcolosi renale. Complessivamente, le patologie genito-urinarie hanno prodotto giornate di ricovero (il 4,5% del totale regionale); di queste, giornate per insufficienza renale (17,7% delle patologie genito-urinarie) e (9,9%) per calcolosi renale. Nel complesso, il peso della patologia urinaria rispetto al totale dei ricoveri in Piemonte è analogo a quello del resto d Italia (1). Tabella 1. Malattie dell apparato genito-urinario: numero di ricoveri e giornate di degenza in Piemonte nel Causa Insufficienza renale cronica Uomini Donne Totale ricoveri giornate ricoveri giornate ricoveri giornate Calcolosi Iperplasia prostata Totale genitourinarie Per quanto riguarda la mortalità, in Piemonte, nel 1997, si sono registrati 576 decessi per questo gruppo di patologie. Il tasso di mortalità, standardizzato per età, negli uomini è esattamente il doppio di quello delle donne. In entrambi i sessi la mortalità ha mostrato una progressiva riduzione dal 1980 sino alla prima metà degli anni 90, mantenendosi costantemente al di sotto del valore nazionale; dal 1994 al 1997 il tasso ha ripreso a salire allineandosi ai valori nazionali. Questo fenomeno è più evidente negli uomini, mentre, nelle donne, la scarsa numerosità degli eventi rende difficilmente interpretabili le variazioni temporali (Figura 1). 266

3 Figura 1. Mortalità per malattie dell apparato genito-urinario in Piemonte, Nord- Ovest e Italia nel periodo 1980/ Tassi standardizzati per età. Uomini Donne Piemonte Italia Nord Ovest La tabella 2 riporta la distribuzione dei tassi di mortalità e di ospedalizzazione nelle ASL del Piemonte. In entrambi i casi è evidente una notevole variabilità intraregionale. Per esempio, nel caso degli uomini, il tasso standardizzato di ospedalizzazione varia da un minimo di 737 per nell ASL 9 ad un massimo di per nell ASL 18; sempre tra gli uomini, il tasso standardizzato di mortalità varia da un minimo di 6,7 per nell ASL 8 ad un massimo di 18,5 nell ASL

4 Tabella 2. Ricoveri e decessi per patologie genito-urinarie per ASL di residenza in Piemonte - Numero di casi e tassi standardizzati per età per Ricoveri ospedalieri Mortalità Azienda Sanitaria Numero Tasso Numero Tasso (1997) Uomini Donne Uomini Donne 1-4 TORINO ,8 1333, ,9 4,7 5 COLLEGNO ,6 1284,5 35 8,4 5,7 6 CIRIE ,2 1357, ,3 3,7 7 CHIVASSO ,8 1421, ,1 4,6 8 CHIERI ,8 1532,0 16 6,7 3,3 9 IVREA ,4 1146,8 21 8,2 6,2 10 PINEROLO ,8 1427, ,7 4,7 11 VERCELLI ,6 1745, ,7 4,4 12 BIELLA ,7 1338,7 30 7,7 5,7 13 NOVARA ,8 1304, ,0 6,1 14 OMEGNA ,4 16 9,0 6,7 15 CUNEO ,1 1152, ,5 4,0 16 MONDOVI ,8 2318, ,8 5,1 17 SAVIGLIANO ,1 1342, ,2 4,9 18 ALBA ,3 1517, ,6 6,4 19 ASTI ,0 1554, ,6 4,1 20 ALESSANDRIA ,0 1682,1 32 9,7 4,5 21 CASALE M.TO ,0 1969, ,3 4,2 22 NOVI LIGURE ,9 1630,3 27 7,5 5,3 TOTALE REGIONALE ,2 1424, ,0 5,0 L insufficienza renale cronica L insufficienza renale cronica è una sindrome che risulta dalla distruzione progressiva e irreversibile di nefroni, con conseguente riduzione del filtrato glomerulare. L eziologia della malattia è da ricondursi principalmente a glomerulonefriti, diabete, ipertensione arteriosa, malattie renali ereditarie e rene policistico bilaterale. Le principali complicanze dell insufficienza renale cronica, specie se scompensata, sono rappresentate dall ipertensione, scompenso cardiaco, pericardite, malnutrizione e anemia, osteite fibrosa. Il trattamento adeguato dell insufficienza renale cronica comprende: l identificazione precoce dell insufficienza renale progressiva; gli interventi per ritardarne la progressione, soprattutto controllo dell ipertensione, che risulta efficace nel rallentare il decorso della malattia se causata da glomerulonefrite e da diabete, e restrizione dietetica delle proteine; la prevenzione delle complicanze; l attenuazione degli stati di co-morbilità (malattie cardiovascolari, complicanze diabetiche quali retinopatia, neuropatia); l adeguata preparazione alla terapia sostitutiva della funzione renale 268

5 con predisposizione di accessi vascolari per il trattamento; l inizio non ritardato della terapia sostitutiva. L insufficienza renale cronica comporta limitazioni, talora severe, alla qualità della vita dei pazienti e nella sua forma più grave è una condizione incompatibile con la vita se non con il supporto di un trattamento renale sostitutivo, rappresentato dalla dialisi o dal trapianto. Il paziente con insufficienza renale cronica, generalmente, ha una richiesta e un assorbimento elevato di prestazioni assistenziali e, per i vari stati morbosi concomitanti e complicanti la sua patologia, può necessitare frequentemente di ricoveri. L interesse per questa patologia è quindi giustificato dal costante aumento del numero di persone affette, dalla complessità (e dal costo) dei trattamenti necessari e dall elevata morbilità e mortalità di cui essa è gravata, oltre che dall impatto sulla qualità della vita dei pazienti e delle loro famiglie. Per quello che riguarda la mortalità in Piemonte, nel 1997, 306 decessi (il 53% di tutti i decessi per malattie genito-urinarie) sono avvenuti per insufficienza renale cronica, con una mortalità doppia degli uomini rispetto alle donne. Inoltre, dopo un iniziale aumento negli anni 80, l andamento della mortalità sembra essersi stabilizzato in entrambi i sessi, con valori simili, o leggermente inferiori, rispetto a quelli italiani (2). In tabella 3 sono presentati il numero di ricoveri e di decessi, e relativi tassi standardizzati, per ASL di residenza. Sono evidenti importanti differenze geografiche, sia per la mortalità, sia per l occorrenza di ricovero. E importante ricordare che il dato relativo ai ricoveri riguarda solo i casi in cui l insufficienza renale cronica è stata riportata sulla scheda di dimissione ospedaliera come diagnosi principale. In realtà il numero di pazienti potrebbe essere sottostimato, in quanto non sempre la diagnosi di insufficienza renale cronica viene riportata come causa principale, ma è spesso concomitante con altre patologie altrettanto o più gravi (es. problemi cardiovascolari) che comportano una diagnosi di dimissione diversa; inoltre, il paziente in trattamento dialitico viene dimesso con il codice relativo alla procedura o trattamento a cui è stato sottoposto proprio a causa dell insufficienza renale. 269

6 Tabella 3. Ricoveri ospedalieri e decessi per insufficienza renale cronica in Piemonte - Numero di casi e tassi standardizzati per età per Ricoveri 1998 Mortalità Azienda Casi Tasso Sanitaria Casi Tasso Uomini Donne Uomini Donne 1-4 TORINO ,0 69,9 65 4,9 2,5 5 COLLEGNO ,1 65,4 13 3,6 3,7 6 CIRIE ,6 48,1 12 5,6 2,9 7 CHIVASSO ,6 89,4 12 4,4 2,5 8 CHIERI ,7 91,3 11 4,8 1,7 9 IVREA ,5 53,7 7 4,1 4,0 10 PINEROLO ,1 81,1 12 9,1 3,0 11 VERCELLI ,3 73,6 16 5,2 3,5 12 BIELLA ,8 36,1 15 3,9 2,7 13 NOVARA ,5 74,0 29 5,4 3,5 14 OMEGNA ,8 79,3 7 2,7 4, 15 CUNEO ,8 59,8 13 9,5 2,2 16 MONDOVI ,6 155,3 13 7,9 3,3 17 SAVIGLIANO ,3 55,5 16 6,1 3,0 18 ALBA ,9 211,8 8 3,7 4,2 19 ASTI ,5 29,0 15 5,0 1,6 20 ALESSANDRIA ,3 69,9 16 6,0 2,4 21 CASALE M.TO ,9 151,4 14 5,9 1,6 22 NOVI LIGURE ,8 56,3 12 3,3 2,9 TOTALE REGIONALE ,1 75, ,1 2,8 I trattamenti sostitutivi: la dialisi L'insufficienza renale cronica, in una percentuale variabile di casi, può giungere alla fase terminale con la completa distruzione della funzionalità renale, condizione non compatibile con la vita se non con l ausilio di trattamenti sostitutivi quali la dialisi o il trapianto. Esistono due tipi di dialisi: l emodialisi e la dialisi peritoneale. Il primo tipo di trattamento avviene in sedute ospedaliere, della durata variabile da 3-5 ore, con frequenza trisettimanale. Il secondo tipo di trattamento può essere svolto domiciliarmente. La scelta del tipo di trattamento viene fatta in base alle caratteristiche di ogni singolo paziente, alle problematiche specifiche della sua malattia e anche rispetto alla possibilità di poter contare, nel caso di dialisi svolta a domicilio, sull assistenza di familiari. Negli ultimi anni si sono ampliate le indicazioni al trattamento dialitico, da una parte con un anticipazione del momento di inizio del trattamento e dall altra un accesso al trattamento esteso anche a persone di età avanzata, con la conseguenza finale di un sempre maggior numero di pazienti sottoposti a dialisi. Le nuove e sempre più differenziate tecniche di dialisi, maggiormente personalizzate per le differenti caratteristiche e problematiche dei pazienti, hanno fatto sì che si raggiungessero obiettivi importanti rispetto al miglioramento della qualità della vita di questi pazienti e alla sopravvivenza. 270

7 Per quello che riguarda la sopravvivenza, essa è determinata da molti fattori, a partire dall età d insorgenza e dalla gravità della malattia al momento dell inizio della dialisi, alla presenza di altri stati morbosi e complicanze, alla durata del trattamento. Le complicanze più gravi in questi pazienti sono rappresentate da un accelerata aterosclerosi con aumento delle malattie coronariche, cerebrali e vascolari periferiche; età, sesso, razza, diabete, malnutrizione e dose di dialisi sono dei potenti predittori per la mortalità nei pazienti in dialisi, ma anche la qualità e il tipo di trattamento ricevuto nel periodo pre-dialisi sembrano essere in grado di influenzare la mortalità e la morbosità di questi pazienti. Dai dati di letteratura si stima, che la sopravvivenza nei pazienti giovani (e in assenza di altri fattori di morbosità) sia del 98% all anno nei primi 5-10 anni di trattamento. Complessivamente su tutti i pazienti la mortalità si aggira intorno al 10% all anno. I diversi tipi di trattamento non sembrano presentare diversi andamenti rispetto alla mortalità. In Piemonte, al , le persone sottoposte a dialisi erano (1.658 maschi e femmine); di queste, 514 erano entrate in dialisi nell anno. L età media delle persone in dialisi è di 62,5 anni (mediana 65) e l età media delle persone che hanno iniziato il trattamento nel corso dell anno è di 63,7. In tabella 4 è riportato il numero totale dei pazienti in dialisi, i nuovi ingressi e la prevalenza distribuiti per ASL di residenza. Tabella 4. Pazienti in dialisi in Piemonte per ASL di residenza nel Numero di nuovi casi, di casi in trattamento e prevalenza standardizzata per età per Azienda Nuovi Totale Prevalenza per Sanitaria ingressi pazienti Uomini Donne 1-4 TORINO ,0 3,8 5 COLLEGNO ,3 4,1 6 CIRIE ,1 5,4 7 CHIVASSO ,5 3,2 8 CHIERI ,9 4,0 9 IVREA ,7 4,0 10 PINEROLO ,8 1,7 11 VERCELLI ,3 3,6 12 BIELLA ,2 3,3 13 NOVARA ,6 3,2 14 OMEGNA ,1 4,6 15 CUNEO ,5 2,6 16 MONDOVI ,5 4,54 17 SAVIGLIANO ,5 2,9 18 ALBA ,0 2,4 19 ASTI ,9 3,3 20 ALESSANDRIA ,3 3,1 21 CASALE M.TO ,0 3,9 22 NOVI LIGURE ,8 4,0 Non attribuibile TOTALE REGIONALE ,1 3,7 Fonte: Registro Regionale Dializzati Regione Piemonte 271

8 e i trapianti La calcolosi renale In Italia nel 1998 sono stati effettuati trapianti di rene. In Piemonte ne sono stati effettuati 114 (dati del centro nazionale trapianti); alla fine del 1998 in Piemonte vi erano 518 persone iscritte in lista d attesa attiva e 817 portatori di trapianto renale funzionante (523 maschi e 294 femmine), con un età media di 48,1 anni. Nel 1998 sono decedute 13 persone portatrici di trapianto. Da questi dati viene la conferma che a fronte di un attività di trapianto rilevante a livello regionale, il fabbisogno è di circa 5 volte superiore. Negli ultimi anni le persone affette da patologie renali gravi, soprattutto per l insufficienza renale cronica, sono andate aumentando e le proiezioni (3) indicano che questo trend continuerà nei prossimi anni. Per far fronte a questa necessità divengono rilevanti e vanno incentivati gli interventi atti a sensibilizzare la popolazione sul problema della donazione degli organi, anche se è comunque difficilmente prevedibile che la disponibilità di organi da trapiantare riesca mai a soddisfare totalmente il fabbisogno complessivo di tutte le persone in terapia sostitutiva. La calcolosi renale è una patologia molto frequente nella popolazione in età adulta, specie tra gli uomini. La sua frequenza è in aumento, probabilmente anche in relazione ai mutati stili di vita, in particolare l alimentazione e la vita sedentaria. Non tutti i fattori eziologici sono stati finora identificati; tra quelli noti vi sono appunto la dieta, specie se con basso introito di liquidi, lo scarso movimento o l immobilizzazione, l infezione cronica del tratto urinario e la stasi, le caratteristiche genetiche e l ereditarietà. Stimare la prevalenza della patologia nella popolazione non è semplice, in quanto non sempre questa esita in un ricovero ospedaliero, oppure può essere riscontrata occasionalmente in sede di ricovero determinato da altre cause e non sempre essere segnalata sulla scheda di dimissione. La tabella 5 riporta la distribuzione per ASL di residenza dei ricoveri con diagnosi principale alla dimissione di calcolosi renale (il 62.5 % dei quali tra gli uomini) avvenuti nel 1998 e la distribuzione dei primi ricoveri. Le ampie differenze che si rilevano nel confronto dei tassi fra le diverse ASL sono più probabilmente attribuibili a differenti attitudini al ricovero piuttosto che a una diversa incidenza della malattie nelle diverse aree del Piemonte. Infatti, questa patologia può determinare, a causa della forte sintomatologia dolorosa che la caratterizza, ripetuti accessi a Pronto Soccorso e, di conseguenza, ripetuti ricoveri; una certa percentuale di casi, inoltre, è soggetta a recidivare; l insieme di queste condizioni fa sì che il 41% dei ricoveri del 1998 avessero già avuto un episodio di ricovero per la stessa causa nei due anni precedenti. 272

9 Tabella 5. Ricoveri ospedalieri e primi ricoveri per calcolosi renale in Piemonte nel Numero di casi e tassi standardizzati per età per Azienda Tasso Primi Tasso Ricoveri Sanitaria ricoveri Uomini Donne Uomini Donne 1-4 TORINO ,0 89, ,4 50,6 5 COLLEGNO ,6 73, ,1 39,6 6 CIRIE ,8 87, ,2 50,1 7 CHIVASSO ,6 68, ,1 39,5 8 CHIERI ,3 95, ,0 62,0 9 IVREA ,3 45, ,0 27,0 10 PINEROLO ,6 98, ,4 52,0 11 VERCELLI ,8 183, ,7 107,7 12 BIELLA ,7 130, ,8 95,3 13 NOVARA ,3 115, ,9 75,1 14 OMEGNA ,5 122, ,3 62,3 15 CUNEO ,3 61, ,1 30,5 16 MONDOVI ,6 84, ,6 50,6 17 SAVIGLIANO ,5 73, ,0 59,6 18 ALBA ,5 90, ,7 40,2 19 ASTI ,0 134, ,6 69,6 20 ALESSANDRIA ,8 170, ,4 89,6 21 CASALE M.TO ,4 216, ,6 121,9 22 NOVI LIGURE ,2 131, ,3 55,8 TOTALE REGIONALE ,7 103, ,9 59,2 Un altra fonte informativa per stimare la prevalenza è rappresentata dalle indagini campionarie. In questo caso occorre tenere presenti i limiti che queste stime, basate su dati autoriferiti, comportano. Nell indagine ISTAT sulla salute la prevalenza stimata all interno della popolazione generale piemontese è di circa l 1,7% negli uomini e dell 1% nelle donne. Per quanto riguarda i trattamenti, questi possono essere solo sintomatici per il dolore, oppure nelle forme più gravi vi è indicazione all intervento. La litotripsia extracorporea, le tecniche percutanee e l ureterorenoscopia hanno aperto nuove strade terapeutiche; circa l 80% dei calcoli possono ora essere trattati con queste metodologie, ed essere poi espulsi spontaneamente. L iperplasia della prostata, o adenoma prostatico, è una delle patologie più frequenti nei soggetti maschili in età presenile e senile; si stima che circa la metà dei soggetti oltre i 60 anni ne siano affetti e da studi fatti su autopsie in maschi ultraottantenni è stata riscontrata in più del 90% dei casi. L elevata prevalenza del fenomeno giustifica l attenzione per questa patologia; inoltre, nel primo semestre del 2000 i farmaci utilizzati per l iperplasia prostatica hanno assorbito un terzo dell intera spesa per trattamenti per malattie urogenitali (4). L iperplasia della prostata In tabella 6 sono presentati i dati relativi ai ricoveri nel 1998 per ASL di residenza; anche in questo caso è evidente una notevole variabilità all interno della regione (da un tasso minimo di 38 a un massimo di 354 per ), 273

10 difficilmente spiegabile da un analoga variabilità nella frequenza della patologia, ma più probabilmente dovuta a un diverso ricorso al ricovero ospedaliero. Tabella 6. Ricoveri ospedalieri per ipertrofia prostatica in Piemonte nel Numero di casi e tasso standardizzato per età per Azienda Sanitaria Numero Tasso 1-4 TORINO ,9 5 COLLEGNO ,0 6 CIRIE ,2 7 CHIVASSO ,8 8 CHIERI ,5 9 IVREA 49 38,0 10 PINEROLO ,2 11 VERCELLI ,8 12 BIELLA ,9 13 NOVARA ,5 14 OMEGNA ,4 15 CUNEO ,4 16 MONDOVI ,3 17 SAVIGLIANO ,1 18 ALBA ,1 19 ASTI ,0 20 ALESSANDRIA ,8 21 CASALE M.TO ,8 22 NOVI LIGURE ,3 TOTALE REGIONALE ,1 Oltre alla grande variabilità geografica all interno del Piemonte delle patologie genito-urinarie esistono alcune indicazioni della presenza di differenze anche per condizione sociale. Per esempio, tra gli uomini laureati (o con licenza media superiore) il rischio di ricovero per insufficienza renale cronica è inferiore del 17% rispetto alla media regionale, mentre è lievemente superiore alla media negli uomini con titoli di studio più bassi. Più accentuate le differenze tra le donne: le laureate o diplomate hanno un rischio di ricovero inferiore del 32% rispetto al valore medio regionale, mentre le donne con la sola licenza elementare hanno un rischio accresciuto del 6%. Dalle indagini ISTAT multiscopo emerge come, tra gli uomini, la calcolosi renale non presenti differenze significative sulla base del titolo di studio, mentre la frequenza aumenta con il decrescere della scolarità tra le donne. Anche Il rischio di ospedalizzazione per calcolosi renale, è inversamente proporzionale al titolo di studio, soprattutto tra le donne. Nel 1998, la probabilità di ricovero per una donna laureata era del 18% inferiore alla media regionale e del 6% superiore tra coloro con diploma di scuola media inferiore o con licenza elementare. 274

11 Ministero della Sanità - Dipartimento per la valutazione dei medicinali e la farmacovigilanza. L uso dei farmaci in Italia, 1 rapporto nazionale - I semestre Ministero della Sanità, Istituto Superiore di Sanità, Roma, dicembre Bibliografia 275