ACCORDO AMD SIMG 1995 (La parte politica dell accordo è pubblicata sul n 9\95 rivista SIMG)

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Maddalena Damiani
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1 ACCORDO AMD SIMG 1995 (La parte politica dell accordo è pubblicata sul n 9\95 rivista SIMG) Modello organizzativo per la collaborazione tra Medico di Medicina generale e Servizi di Diabetologia. La cura del diabetico ha come fondamentali obiettivi il mantenimento dello stato di salute fisica, psicologica, e sociale del paziente. Questi obiettivi sono perseguibili e raggiungibili attraverso la prevenzione primaria, ove possibile, la diagnosi precoce. una corretta terapia che comprenda l educazione e la responsabilizzazione del diabetico, la prevenzione delle complicanze acute e croniche della malattia che sono oggi le maggiori determinanti dello scadimento della qualità di vita del diabetico e che rappresentano le principali generatrici degli elevati costi economici e sociali della malattia stessa. La cartella personale (cartacea e/o informatica) del paziente diabetico è il mezzo indispensabile per la corretta gestione integrata della malattia. Deve registrare (in maniera sintetica) i seguenti dati: anagrafici e riferimenti sanitari anamnestici (specifici) alla data di compilazione della cartella personale che devono comprendere data di esordio tipo di diabete all esordio data di comparsa delle complicanze patologie associate farmaci assunti aggiornamento periodico che deve comprendere i dati: clinici e terapeutici strumentali laboratoristici Deve contenere specifici spazi per la reciproca comunicazione Deve contenere una griglia sinottica per l evidenziazione dei problemi Temporizzazione dei controlli Sarebbe opportuno che ogni paziente diabetico eseguisse ogni 3-4 mesi glicemia a digiuno e postprandiale esame urine almeno per glicosuria, chetonuria,nitriti e leucociti valutazione (da parte del medico) dell autocontrollo eseguito dal paziente mediante il dosaggio della glicosuria a digiuno e postprandiale Peso e pressione arteriosa ogni 6 mesi file:///c /Users/Iacopo%20Cricelli/Desktop/Aree_Cliniche/Metabolica/supporti/htm/accordo_amd_simg2_1995.htm (1 of 5) [28/08/ ]

2 HbA1c (di norma) Visita medica generale ogni anno Microalbumunuria (sulle prime urine del mattino) Creatinina (sarebbe opportuno calcolare la clearance)- Uricemia Quadro lipidico (Colesterolo totale - HDL - LDL - Trigliceridi) Se indicati: Parametri epatici (AST - ALT - γgt - ELF Proteica) Elettroliti plasmatici Fibrinogeno Acido lattico ogni mesi Elettrocardiogramma Esame del fondo dell occhio Indice di Windsor Valutazione della neuropatia sensitivo-motoria ed autonomica Visita diabetologica anticipata se, malgrado aggiustamenti terapeutici: sintomatologia suggestiva di scompenso metabolico glicemie ripetutamente superiori a 180 mg% HbA1c > 8.5% Sarebbe opportuno che il paziente con ridotta tolleranza agli zuccheri(igt) eseguisse: ogni sei mesi glicemia a digiuno e postprandiale peso corporeo e pressione arteriosa ogni anno Quadro lipidico (Colesterolo totale - HDL - LDL - Trigliceridi) ogni due anni visita diabetologica Aspetti organizzativi della gestione Compiti del Medico di Medicina Generale Prevenire la malattia diabetica individuando i soggetti a rischio e predisponendo su di essi opportuni esami di controllo. Porre la diagnosi di diabete mellito, anche tramite l ausilio di opportuni supporti diagnostici di laboratorio. Programmare per il proprio paziente affetto da diabete non insulino-trattato una valutazione periodica clinica adeguata. Prescrivere la corretta terapia e trasmettergli le conoscenze utili per l'autocontrollo e l autogestione. Correggere i comportamenti alimentari errati. Sorvegliare gli effetti collaterali della terapia ipoglicemizzante e le interferenze con altre terapie in corso. Inviare il proprio paziente al Servizio di Diabetologia per consulenza su specifici problemi che necessitino di adeguata tecnologia e competenza specialistica, file:///c /Users/Iacopo%20Cricelli/Desktop/Aree_Cliniche/Metabolica/supporti/htm/accordo_amd_simg2_1995.htm (2 of 5) [28/08/ ]

3 per particolari situazioni morbose che impongano un adeguato supporto clinicodiagnostico, nonché per un educazione comportamentale e gestionale della malattia operata da personale sanitario qualificato. Assicurare un'adeguata assistenza domiciliare al paziente diabetico non deambulante, potendo attivare l'assistenza domiciliare integrata (A.D.I.) quando necessario. Il Medico di Medicina Generale deve essere dotato di: Glucometro con relativi reagenti Striscie reattive per urina almeno per glicosuria, chetonuria, nitrituria, leucocituria. Bilancia Cartella clinica specifica Il Medico di Medicina Generale può essere dotato di: Diapason Oftalmoscopio Elettrocardiografo La visita periodica al paziente diabetico del Medico di Medicina Generale deve comprendere: Anamnesi orientata alla malattia diabetica Rilevamento della pressione arteriosa in posizione seduta dei polsi periferici (almeno tibiale posteriore pedidio e carotideo) e dello stato di idratazione Esame del piede e annessi Esame neurologico sensibilità superficiale forza riflessi osteotendinei almeno rotuleo ed achilleo Compiti del Servizio di Diabetologia I servizi di diabetologia svolgono in particolare i seguenti compiti: prevenzione primaria e secondaria del diabete mellito; prevenzione delle sue complicanze; terapia in situazioni di particolare necessità clinica; consulenza diabetologica con il medico di medicina generale e le altre strutture ove siano assistiti cittadini diabetici; consulenza con divisioni e servizi ospedalieri in occasione dei ricoveri di cittadini diabetici; addestramento, istruzione, educazione del cittadino diabetico; collaborazione con le unità sanitarie locali per tutti i problemi di politica sanitaria riguardanti il diabete. L ambulatorio specialistico diabetologico deve possedere attrezzature per rilevazione glicemia attrezzature per es. urine attrezzature per rilevazione dati antropometrici materiale educativo materiale per pronto soccorso diabetologico file:///c /Users/Iacopo%20Cricelli/Desktop/Aree_Cliniche/Metabolica/supporti/htm/accordo_amd_simg2_1995.htm (3 of 5) [28/08/ ]

4 attrezzature per la valutazione delle complicanze di competenza (quando non demandate tramite accordi con altri servizi) La cartella clinica deve contenere dati anagrafici ed anamnestici del paziente peso ed altezza diagnosi terapia stato delle complicanze oculari stato delle complicanze cardio-vascolari stato delle complicanze neurologiche stato delle complicanze renali e data della loro utlima valutazione pressione arteriosa indici di controllo metabolico con la determinazione della HbA1c Il controllo periodico del paziente diabetico da parte del Diabetologo deve comprendere, in regime ambulatoriale e/o di day hospital: Anamnesi orientata alla malattia diabetica Valutazione dell entità del compenso metabolico Ricerca, stadiazione e trattamento delle eventuali complicanze croniche Registrazione dei dati raccolti dal Medico di Medicina Generale per la istituzione di un osservatorio epidemiologico Indicazione ed attuazione delle strategie terapeutiche per la correzione dello scompenso Il controllo periodico da parte del Diabetologo deve concludersi con: aggiornamento della cartella personale del paziente dettagliata relazione clinica (se necessaria) INDICATORI La valutazione dell efficienza ed efficacia dell intervento integrato può essere demandata alla raccolkta ed alla elabirazione annuale dei seguenti indicatori: Numero dei ricoveri ospedalieri per complicanze acute Numero di visite mediche presso il curante Numero di visite specialistiche diabetologiche Numero di dosaggi di HbA1c Numero di visite oculistiche per Foo Numero dosaggi di creatininemia Numero di dosaggi di microalbuminuria Numero di pazienti che hanno praticato autocontrollo BMI Valore medio della HbA1c sul valore di riferimento Tipo di terapia file:///c /Users/Iacopo%20Cricelli/Desktop/Aree_Cliniche/Metabolica/supporti/htm/accordo_amd_simg2_1995.htm (4 of 5) [28/08/ ]

5 Questionario sulla soddisfazione dei pazienti (da definire) Condizioni essenziali affinchè il progetto di gestione integrata della malattia diabetica possa trovare una concreta applicazione sul territorio nazionale sono che vengano elaborati ed applicati specifici programmi di formazione in campo diabetologico ed educativo si realizzi una condivisione degli obiettivi generali del progetto. file:///c /Users/Iacopo%20Cricelli/Desktop/Aree_Cliniche/Metabolica/supporti/htm/accordo_amd_simg2_1995.htm (5 of 5) [28/08/ ]

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