PALESTRE E ATTIVITÀ MOTORIE, RICREATIVE, SPORTIVE - AVVIO, VARIAZIONI, SUBINGRESSO

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1 PALESTRE E ATTIVITÀ MOTORIE, RICREATIVE, SPORTIVE - AVVIO, VARIAZIONI, SUBINGRESSO Il sottoscritto quale [ ] proprietario [ ] esercente attività comunica i seguenti dati AL COMUNE DI VOLTERRA 2 copie in carta semplice PROPRIETARIO DEGLI IMMOBILI/TERRENI: Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Cittadinanza italiana ovvero Codice Fiscale Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. Tel. cell. Fax Altri comproprietari: Impianto sito in Via/P.za n. Descrizione per identificazione: [ ] catasto terreni [ ] catasto fabbricati - Foglio di mappa particella/e sub. Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti

2 SOGGETTO CHE ESERCITA ATTIVITA NEGLI IMMOBILI: Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Cittadinanza italiana ovvero Codice Fiscale Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. Tel. cell. Fax [ ] Titolare della impresa individuale [ ] Legale rappresentante della Società [ ] Proprietario/comproprietario [ ] Affittuario [ ] Presidente [ ] C.Fisc P.IVA Denominazione o Ragione Sociale con sede legale ovvero [ ] amministrativa nel Comune di (Prov. ) Via/P.zza n. CAP Tel. Fax Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di al n. Iscrizione al Tribunale di al n. (se previsto) REFERENTI DELL INTERESSATO Il sottoscritto comunica di essersi avvalso delle prestazioni di [ ] Tecnico incaricato [ ] Società di Tecnici incaricati, rappresentata da Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Cittadinanza italiana ovvero Codice Fiscale Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Nr. Iscrizione all Ordine Professionale degli della Provincia di ; eventuale ed ulteriore abilitazione specifica: Tel. Fax Cell. Il sottoscritto comunica di essersi avvalso delle prestazioni di ASSOCIAZIONE DI CATEGORIA: o altro soggetto di riferimento: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. Cognome Nome Tel. Fax Cell. PER LE SEGUENTI ATTIVITA : COMUNICA [ ] motorio-ricreativa (specificare):

3 [ ] sportiva (specificare): AVVIO Per l attività situata in località Via/piazza n. l unità immobiliare è individuata al N.C.E.U nel foglio di mappa n. mappale n. sub. con una superficie complessiva di mq TRASFERIMENTO DI SEDE Per l'attività oggi situato in località Via/piazza n. Che sarà trasferita in località Via/piazza n. l unità immobiliare è individuata al N.C.E.U nel foglio di mappa n. mappale n. sub. con una superficie complessiva di mq [ ] MODIFICA DEI LOCALI In particolare saranno realizzate le seguenti modifiche: [ ] VARIAZIONE DELL ATTIVITA L attività subirà le seguenti variazioni:

4 COMUNICA IL SUBINGRESSO Per l attività situata in località Via/piazza n. l unità immobiliare è individuata al N.C.E.U nel foglio di mappa n. mappale n. sub. con una superficie complessiva di mq Descrivere la tipologia di attività Che l esercizio era precedentemente autorizzato all esercizio dell attività con atto n. del rilasciato da a nome del Sig. Cognome Nome Data di nascita Cittadinanza Luogo di nascita: Comune (prov. ) Stato Legale rappresentante della Con sede in Via/P.zza n. CAP di aver titolo al subingresso per: (barrare solo la casella corrispondente al titolo certificante il proprio diritto) [ ] compravendita [ ] affitto d azienda [ ] conferimento [ ] fusione [ ] - che l immobile e le strutture oggetto della presente dichiarazione possiedono i requisiti urbanistico-edilizi, igienico-sanitari, di sicurezza per l esercizio dell attività. ATTENZIONE: in caso di dubbio sul possesso dei requisiti NON presentare la presente e chiedere informazioni presso l Amministrazione competente e/o i propri professionisti di fiducia - che il sottoscritto e gli eventuali soci tenuti alla presentazione della dichiarazione antimafia sono in possesso dei requisiti morali per l esercizio dell attività richiesta; - di avere rispettato le norme igienico-sanitarie previste nel vigente regolamento comunale in materia - che la disponibilità dell area/locali è avvenuta per: (barrare solo la casella corrispondente al titolo certificante il proprio diritto) [ ] compravendita [ ] affitto [ ] conferimento d azienda [ ] scissione d azienda [ ] scioglimento con conferimento [ ] fusione [ ] comodato [ ] - che l'attività verrà svolta nel rispetto di quanto previsto dalla normativa nazionale, regionale e comunale in materia; Lavoratori in servizio: Eventuali future assunzioni in servizio: Uomini n. Donne n. Uomini n. Donne n. Specializzati n. Apprendisti n. Specializzati n. Apprendisti n. Port. handicap n. Port. Handicap n.

5 IMMOBILI E TERRENI - L'immobile non è stato oggetto di alcun intervento edilizio ovvero: [ ] Vi sono precedenti autorizzazioni, concessioni, D.I.A. o atti di assenso comunque denominati Licenza/Concessione Edilizia Autorizzazione Edilizia Comunicazione ex art. 26 Legge 47/85 Sanatoria ex art. 13 Legge 47/85 Denuncia di Inizio Attività Condono Edilizio Legge Agibilità/abitabilità Altro atto [ ] L'immobile è pre-esistente al in quanto realizzato nell'anno come risulta da: [ ] Sono in itinere procedimenti di autorizzazioni, concessioni, D.I.A. o altri atti di assenso tipo di atto n. del Il sottoscritto inoltre : - di avere titolo, legittimazione e possesso dei requisiti per la presentazione della presente istanza e dei relativi endoprocedimenti; - di essere a conoscenza che ogni comunicazione relativa ai procedimenti attivati potrà essere inoltrata anche per il tramite dei professionisti indicati nel presente modello sia mediante trasmissione ordinaria (lettera) che mediante fax, o altro sistema di comunicazione. (IN CASO DI CITTADINO STRANIERO) - di essere in possesso di permesso di soggiorno per (specificare il motivo del rilascio) n rilasciato da il con validità fino al - di essere in possesso di carta di soggiorno n per (specificare il motivo del rilascio) n rilasciato da il con validità fino al PER LE ATTIVITA' MOTORIO-RICREATIVE (PALESTRE): - di rispettare quanto previsto dal Regolamento Regionale 7 giugno 1999, n. 2 "Regolamento di attuazione dell'art. 13 della L.R. 8 ottobre 1992, n. 49 Interventi per la promozione e disciplina delle attività motorie" e, quando emanati, i regolamenti previsti all'art. 10, comma 2, della Legge Regionale 31 agosto 2000, n. 72 "Riordino delle funzioni e delle attività in materia di promozione della cultura e della pratica delle attività motorie"; - che la capienza consentita ai sensi dell'art. 3 del Regolamento Regionale n. 2/1999 è di n. utenti-accompagnatori (l'indicazione della capienza dev'essere esposta in modo ben visibile all'ingresso della struttura) - (in caso di denunciante non persona fisica) che gestore è (cancellare una delle seguenti ipotesi alternative) il sottoscritto stesso è stato nominato il Sig./Sig.ra che ha sottoscritto per accettazione la dichiarazione di cui all'allegato "B" alla presente; - di utilizzare i seguenti istruttori in possesso del diploma ISEF ovvero di attestato di qualifica rilasciato a seguito di superamento dell'esame previsto dall'art. 14 della Legge Regionale 8 ottobre 1992, n. 49 (indicare le generalità e gli estremi del diploma ISEF ovvero dell'attestato di qualifica): (l'elenco aggiornato degli istruttori dev'essere esposto in modo ben visibile all'ingresso della struttura) - di avvalersi quale responsabile sanitario del Dott., che ha sottoscritto per accettazione la dichiarazione di cui all'allegato "C" alla presente;

6 - di essere in possesso di polizza assicurativa per danni cagionati a terzi e derivanti dalle attività praticate nella struttura (indicare gli estremi ovvero allegare copia) PER LE ATTIVITA' SPORTIVE (attività disciplinate da norme approvate dalle federazioni sportive nazionali e come tali riconosciute dal C.O.N.I., incluse quelle praticate a supporto di dette attività ed inserite nel ciclo di preparazione atletica): - che i requisiti tecnici, igienico-sanitari e di sicurezza degli impianti e delle attrezzature è conforme alle norme vigenti in materia di impianti sportivi ed in particolare alle norme di sicurezza per la costruzione e l'esercizio degli impianti sportivi di cui al D.M. 18 marzo 1996, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana 11 aprile 1996, n. 85. ALLEGA [X] planimetria in scala 1:50 (o 1:100) dei locali con indicazione dello schema di smaltimento dei reflui e posizione delle attrezzature ed arredi; [X] descrizione delle attività che si intendono svolgere; [ X ] Copia del documento di identità del richiedente (se l interessato non firma in presenza del dipendente addetto) [ ] Allegato "A" - dichiarazioni della sussistenza dei requisiti morali e antimafia degli altri soci e/o componenti l'organo di amministrazione; [ ] Allegato "B" dichiarazione di accettazione dell'incarico, della sussistenza dei requisiti morali e antimafia del gestore; [ ] Allegato "C" dichiarazione di accettazione del responsabile sanitario; [ ] lì (luogo ) ( data) L'interessato Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validita NOTA - L'attività può essere iniziata IMMEDIATAMENTE DALLA DATA DI PROTOCOLLO DELLA PRESENTE COMUNICAZIONE

7 Allegato A AUTOCERTIFICAZIONE REQUISITI MORALI (a firma di tutti i soggetti che hanno potere di rappresentanza) - D.P.R. 252/1998 Art. 2 comma 3 Cognome Nome C. F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M [ ] F [ ] Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, piazza, ecc. N. CAP Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti - di essere in possesso dei requisiti morali prescritti per l'esercizio dell'attività; - che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all'allegato 1 del D.Lgs. 8 agosto 1994 n. 490; - di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso né provvedimenti amministrativi definitivi che non consentono l'esercizio o la continuazione dell'attività; Data Firma Da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto ovvero allegare fotocopia del documento di riconoscimento Cognome Nome C. F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M [ ] F [ ] Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, piazza, ecc. N. CAP Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti - di essere in possesso dei requisiti morali prescritti per l'esercizio dell'attività; - che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all'allegato 1 del D.Lgs. 8 agosto 1994 n. 490; - di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso né provvedimenti amministrativi definitivi che non consentono l'esercizio o la continuazione dell'attività; Data Firma Da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto ovvero allegare fotocopia del documento di riconoscimento

8 ACCETTAZIONE E AUTOCERTIFICAZIONE DEL GESTORE (Nel caso sia persona diversa dal legale rappresentante che ha presentato la denuncia di inizio attività) ALLEGATO B Il sottoscritto Cognome Nome C. F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M [ ] F [ ] Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, piazza, ecc. N. CAP Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti - di accettare la nomina di gestore dell'impianto per attività motorio-ricreative (palestra) di cui alla presente denuncia di inizio attività; - di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli articoli 11 e 92 del Testo Unico delle leggi di pubblica sicurezza approvato con R.D. 18 giugno 1931, n. 773; - che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia). lì (luogo ) ( data) Il gestore Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validita

9 ALLEGATO C ACCETTAZIONE E AUTOCERTIFICAZIONE DEL RESPONSABILE SANITARIO Il sottoscritto Cognome Nome C. F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M [ ] F [ ] Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, piazza, ecc. N. CAP Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti - di accettare la nomina di responsabile sanitario dell'impianto per attività motorio-ricreative (palestra) di cui alla presente denuncia di inizio attività; - di essere iscritto all'ordine dei medici di al N.. lì (luogo ) ( data) Il Responsabile sanitario Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validita