Lo screening del tumore del collo dell utero: dati nazionali e regionali. Carlo Naldoni Assessorato politiche salute Regione Emilia-Romagna

Transcript

1 Lo screening del tumore del collo dell utero: dati nazionali e regionali Carlo Naldoni Assessorato politiche salute Regione Emilia-Romagna

2 Estensione (Effettiva= donne invitate 25-64/ residenti ISTAT annuali 25-64) programmi di screening cervicale per zona geografica Estensione (teorica) programmi di screening cervicale per zona geografica % 80% 80% 75% 81% 79% 77% 75% 73% 70% 69% 70% 63% 60% 61% 60% 51% 53% 52% 53% 60% 55% 55% 61% 60% 63% 62% 65% 58% 58% 55% 50% Nord 52% 51% Centro 40% 43% Sud e d Is ole 43% ITALIA 39% 30% 20% 10% 0% Le invitate includono le donne invitate allo screening con Test HPV come test primario

3 In particolare per gli inviti Diff. % Cervice ,5% Colon ,9% Mammella TOTALE ,9% ,4%

4 In particolare per gli esami Diff. % Cervice ,8% Colon ,7% Mammella ,5% TOTALE ,4%

5 Adesione all invito 70% Survey su attività 2012 NORD CENTRO SUD e ISOLE 60% 50% 48,8% 49,5% 43,6% 40,8% 39,3% 40% 28,4% 29,4% 26,6% 26,8% 27,5% 30% 20,5% 20% 10% 0% 30,7% 32,9% 33,4% 34,5% 35,6% 45,8% 59,0% 59,2% 50,6% 51,6% 53,0%

6 PAS Donne 25-64enni che hanno riferito di aver eseguito un test preventivo per la diagnosi dei tumori del collo dell utero negli ultimi 3 anni % all'interno screening organizzato 40 al di fuori dello screening organizzato * Regioni che non hanno aderito con un campione regionale

7 HTA report italiano: Luglio Contiene un anticipazione ufficiale delle LLGG EU Gennaio 2013 documento Ministero della Salute di supporto alla programmazione regionale.

8 Storia naturale dell infezione HPV Normale Infezione Infezione clearance>90% clearance>90% Infezione HPV Progressione Progressione 10% 10% Regressione Regressione 70% 70% Precancro Progressione Progressione (LL)Regressione Regressione % 30% %% Precancro Invasione (HL)Invasione Cancro Cervicale Infezione passeggera PERSTENZA: PERSTENZA: anni anni Infezione Persistente Mentre l infezione persistente con tipi ad alto rischio è ritenuta necessaria anni anni per lo sviluppo del cancro della cervice, non è sufficiente, in quanto la maggior parte delle donne ad alto rischio di infezione da HPV non sviluppano il cancro anni anni 1. Koutsky, Am J Med Feoli-Fonseca et al. J med Virol Liaw et al. JNCI Clifford et al. Int Papillomvirus Conference Globocan Sawaya et al. NEJM Mark Schiffman J Natl Cancer Inst Monogr

9 Conclusioni: HTA report italiano Esiste una chiara evidenza scientifica che uno screening con test clinicamente validati per il DNA di HPV oncogeni come test di screening primario e con un protocollo appropriato, è più efficace dello screening basato sulla citologia nel prevenire i tumori invasivi del collo dell utero e si accompagna ad un aumento di effetti indesiderati che, qualora presente, è comunque limitato ( )

10 Conclusioni: HTA report italiano Protocollo: No invio diretto in colposcopia, ma triage. Il metodo attualmente raccomandabile è la citologia. Se la citologia è anormale invio in colposcopia. Se la citologia è negativa la donna viene invitata ad eseguire un nuovo test HPV a un anno. Se tale test è ancora positivo colposcopia, se è negativo nuovo round di screening. L intervallo di screening dopo un test HPV primario negativo deve essere di almeno 5 anni. Lo screening basato sul test HPV non deve iniziare prima dei 30 anni di età. Devono essere utilizzati test per il DNA di HPV oncogeni validati quanto a sensibilità e specificità per lesioni di alto grado, secondo quanto riportato nelle linee guida europee. Non esistono prove che il doppio test (citologia + HPV) sia più protettivo del solo test HPV ( ). La strategia con doppio test determina un sostanziale incremento dell invio in colposcopia e minore VPP. Si raccomanda di non aggiungere la citologia in parallelo.

11 Positività ad HPV in donne Pap test negative in diverse fasce di età

12 Intervallo dopo un HPV negativo: Il rischio cumulativo di una CIN3+ nei 5 anni a seguire un test negativo è la metà di quello nei 3 anni dopo una citologia negativa

13 ALGORITMO SCREENING CERVICE Pap test Pap-test Positivo Negativo Questo protocollo rimane per donne <30 anni L-L ASC-US anche nel caso di screening con HPV primarioasc-h H-L Neg 3 anni Test HPV Pos Colposcopia A 3 anni Colposcopia In caso di colpo negativa si passa a follow up con HPV

14 Prelievo striscio convenzionale + STM (per test HPV) ALGORITMO SCREENING CERVICE HPV Test HPV Positivo Negativo Questo protocollo si applica solo colorazione alle donne >=30 anni e lettura vetrino Negativo Positivo Ripete 1a Colposcopia 5 aa Se usiamo intervalli più brevi il test HPV non funziona

15 Quanto tempo intercorre fra infezione e lesione? Incidenza cumulativa di CIN2+ per esito di test HPV ripetuti ad un anno

16 Donne (tutte le fasce d età)che hanno effettuato il Test HPV come test primario nel 2012 Donne aderenti test HPV tutte fasce di età Adesione invito con test HPV come test primario Programma Regione Donne invitate test HPV tutte fasce di età MOLISE MOLISE ,6% AVEZZANO ABRUZZO ,4% PESCARA ABRUZZO ,0% ROMA G LAZIO ,5% LATINA LAZIO ,3% ABRUZZO ,0% PADOVA VENETO ,6% TRENTO TRENTO ,2% SAVONESE LIGURIA ,6% ABRUZZO ,4% ESTE VENETO ,4% VENEZIANA VENETO ,4% PIEMONTE ,1% ALTA PADOVANA VENETO ,0% ROVIGO VENETO ,1% EMILIA-ROMAGNA ,2% LOMBARDIA ,7% VENETO ,3% TOSCANA ,5% ITALIA ,1% LANCIANO TERAMO TORINO REGGIO EMILIA VALLECAMONICA ADRIA FIRENZE

17 HPV test used in HPV programs in Italy Hc2 Hc2 Piemonte Alta veneziana? Hc2 Hc2 Umbria Toscana Roche Hc2 Liguria Hc2 Abbott Latina Hc2 Non solo il test ma anche il sistema di prelievo? Basilicata Hc2

18 Raccomandazione alla ripetizione della citologia per causa. Survey attività Distribuzione tra le regioni. Insoddisfacente 18% 17% 16% 15% 14% 13% 12% 11% 10% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% ASC-US+AGC LL ASC-H ALTRO

19 Compliance alla ripetizione della citologia. Survey su attività Distribuzione tra le regioni. Donne che hanno ripetuto entro il 15/4/13 su tutte le donne con indicazione a ripetere NORD CENTRO SUD e ISOLE 100% 90% 80% 69,2% 69,4% 60% 50,8% 51,8% 50% 39,3% 40% 20% 10% 0% 82,2% 79,5% 80,3% 80,9% 73,5% 73,6% 74,9% 62,4% 63,1% 27,0% 94,4% OGNI BARRETTA RAPPRESENTA UNA REGIONE. LE BARRETTE SONO COLORATE PER AREA GEOGRAFICA 71,1% 70% 30% 99,0% 99,8% 84,7%

20 Proporzione di donne inviate in colposcopia Referral rate invio per tutte le cause. Survey su attività 2012 NORD Distribuzione tra Regioni. CENTRO SUD e ISOLE 7,0% 7% 6% 5% 4% 2,4% 3% 2,4% 2,0% 2% 1,1% 1% 0% 0,8% 2,0% 2,1% 2,1% 2,4% 2,5% 2,6% 2,7% 2,7% 2,9% 3,0% 3,0% 3,0% 3,2%

21 Proporzione di donne inviate in colposcopia (Referral Rate) per motivo invio: distribuzione tra Regioni ,0% 6,0% 5,0% 2,4% 4,0% 3,0% 2,0% 1,0% 0,0% Ca HL LL ASCH ASCUS se guito da TRIAGE ASCUS dopo pre ce de nte ASCUS ASCUS invio diretto AGC ALTRO

22 NORD % di donne POTIVE al Test HPV anni CENTRO SUD e ISOLE 16% 13,9% 14% 11,7% 12% 10,1% 10,4% 10% 7,7% 8% 7,1% 5,8% 6% 4,3% 4% 2% 0% 4,6% 6,0% 6,0% 6,5% 6,5% 6,6% 7,4% 7,4% 7,6% 7,9% 8,2% 8,2%

23 NORD % di donne tutte le fasce d'età (HPV+) con citologia POTIVA CENTRO 59,6% SUD e ISOLE 60% 56,4% 53,1% 53,6% 50% 45,2% 41,7% 39,4% 40% 38,3% 34,6% 34,9% 33,0% 33,3% 30,4% 28,3% 30% 25,7% 19,9% 20% 11,8% 10% 0% 0,0% 21,9% 36,0%

24 Donne (tutte le fasce d età) HPV+: distribuzione per citologia 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 36.6% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% ASC-US AGC LL CMT HL ASC-H

25 Adesione alla colposcopia (invio per citologia ASCUS+). Survey su attività Distribuzione tra Regioni. 100% NORD CENTRO SUD e ISOLE 90% 80,5% 78,1% 79,7% 80% 72,4% 70% 56,7% 60% 50% 40% 30% 20,9% 20% 10% 0% 59,6% 82,9% 85,4% 89,3% 89,4% 91,3% 91,7% 91,9% 93,0% 93,0% 95,7% 98,8%

26 VPP per presenza di istologia CIN2+ di invio in colposcopia per citologia ASCUS+ Survey su attività Distribuzione tra Regioni. NORD CENTRO SUD e ISOLE 45% OGNI BARRETTA RAPPRESENTA UNA REGIONE. LE BARRETTE SONO COLORATE PER AREA GEOGRAFICA 38,6% 40% 35% 30% 25% 23,3% 20,3% 20% 16,9% 14,2% 15% 12,4% 10,6% 10% 5% 0% 5,0% 5,0% 6,0% 15,4% 15,8% 16,2% 16,7% 16,7% 16,8% 20,7% 21,7% 41,6%

27 Emilia-Romagna Health Units: 27

28 Le modalità di avvio e sviluppo in EmiliaRomagna La DGR 703 del 6/2013 (proroga del PRP) definisce le azioni da realizzare al fine di affrontare il nuovo programma con una rete organizzativa e professionale adeguata Sulla base del documento HTA italiano e delle LL.GG. europee l età d inizio del programma di screening con HPV-DNA test a 30 (quindi donne fra 30 e 64 anni) Prelievo unico e fissazione su mezzo liquido L intervallo di rescreening dopo test HPV negativo sarà di 5 anni. Per la fascia di età dai 25 ai 29 anni viene mantenuto il Pap test ogni 3 anni. La tempistica e la modalità di progressione della riconversione del programma cerca di bilanciare i carichi di lavoro nel passaggio da 3 a 5 anni d intervallo.

29 Screening collo dell Utero anni in RER al 30/06/2014 Residenti Estensione degli inviti corretta Adesione all'invito corretta Domiciliate Estensione degli inviti corretta Adesione all'invito corretta PC 98,3 55,0 PC 91,7 39,5 PR 99,3 62,8 PR 96,3 42,3 RE 99,9 69,9 RE 99,5 51,1 MO 99,5 66,6 MO 97,9 45,6 BO 92,5 47,8 BO 95,3 26,1 IMO 98,1 65,4 IMO 80,8 48,8 FE 99,6 59,1 FE 93,3 38,4 RA 99,0 62,5 RA 97,7 32,5 FO 98,7 58,0 FO 98,5 41,3 CES 99,4 62,1 CES 96,4 46,5 RN 99,9 57,8 RN 99,6 43,7 Regione 98,0 60,1 Regione 96,5 38,2

30 Regione EMILIA ROMAGNA ITALIA REGIONE Donne residenti escluse prima dell invito per pap test recente Donne residenti escluse prima dell invito per isterectomia Donne residenti escluse prima dell invito per altro motivo ,7% ,71% 2009 Emilia Romagna 56,0% ,0% Donne aderenti 2564 Donne Residenti 25Escluse prima Donne Donne 64(fonte dell invito Residenti 25- Residenti DemoISTAT)/3dichiarato dai 64 /3 (fonte (fonte escluse prima programmi DemoISTAT) DemoISTAT) invito ,3% ,2% LEA_ ,7%

31 Copertura con Pap-test per la prevenzione dei tumori del collo dell utero negli ultimi 3 anni (%) per AUsl Donne anni BO-IM PC FO RN ER CE 20 0 % MO FE RE RA Dati PAS Emilia-Romagna 52 PR

32 Esecuzione di un test per la prevenzione dei tumori del collo dell utero negli ultimi 3 anni (%) Donne anni Serie temporale Emilia-Romagna Dati PAS

33 Categorie citologiche nelle donne con pap-test positivo,% TOTALE ESAMI anni CTM, 0.2% AGC, 5% HL, 8% LL, 32% ASCUS, 53% ASC-H, 4% CTM HL LL ASC-H ASCUS AGC (N. donne con esito del pap-test positivo (da AGC a CTM) / totale donne con pap-test Si conteggiano positivo) x 100 tutti gli ASCUS anche quelli inviati ad eseguire il TRIAGE HPV 33

34 Dettaglio Numero di programmi nella regione TRIAGE con HPV eseguito per ASC-US TRIAGE con HPV eseguito per LL 35 anni Donne che hanno eseguito TRIAGE Donne che hanno eseguito TRIAGE % HPV POTIVE % HPV POTIVE BOLZANO ,0% CALABRIA ,3% 6 75,0% CAMPANIA ,3% 33 82,5% EMILIA-ROMAGNA ,3% FRIULI ,8% LAZIO ,4% LIGURIA ,3% PIEMONTE ,7% TOSCANA ,7% TRENTO ,8% UMBRIA ,0% ,6% VENETO ,3% 6 54,5% Centro ,0% ,4% Nord ,2% 58 75,3% ,1% 39 81,3% ,0% ,8% Sud e Isole ITALIA 69 63,3% 52 78,8%

35 Ripetizione triage HPV La ripetizione con triage HPV viene eseguita nelle seguenti AUSL: Ferrara Cesena Rimini Imola Ravenna (inizio dal secondo semestre del 2012) In tutte le AUSL sopracitate il triage HPV viene indicato dopo una diagnosi citologica di ASCUS Se il test HPV è positivo (alto rischio oncogeno) allora è previsto l invio a colposcopia Se il test HPV è negativo (basso rischio oncogeno) allora è previsto la ripetizione citologica a 1 anno 35

36 Ripetizione triage HPV (94.6%) donne eseguono il triage HPV su a cui indicato 73 casi non eseguono il triage entro il 30/07/2013 TOTALE ESAMI era statoanni Ripete dopo un anno la citologia Totale regionale distribuzione per AUSL TRIAGE con HPV ESEGUITO PER Totale regionale distribuzione per età TRIAGE con HPV ESEGUITO PER ASCUS ETÀ < TOTALE N. Donne che effettuano TRIAGE ETO HPV HR POTIVO, (%) ETO HPV HR NEGATIVO, (%) AUSL ASCUS N. donne che ETO HPV ETO HPV effettuano HR HR TRIAGE POTIVO NEGATIVO FERRARA 234 CESENA 205 RIMINI 478 IMOLA 175 RAVENNA 194 RER % % % % % % % % % % % % 493 (38.3%) donne invitate ad eseguire la colposcopia 36

37 TREND: Referral rate per esami anni primi esami esami successivi 5.0 lt fra e,r % (N. donne screenate inviate a colposcopia / N. donne screenate) x 100 Solo dal 2000 è possibile effettuare la distinzione fra primi esami e successivi come da scheda 37

38 Tasso di diagnosi di lesioni CIN2+, Donne screenate Donne con diagnosi CIN2+ Detection Rate, AUSL Piacenza Parma Reggio Modena Bologna Imola Ferrara Ravenna Forli Cesena Rimini RER TOTALE ESAMI anni 38 (N. donne con lesione CIN2 o più grave / N. donne screenate) x 1000

39 Valore Predittivo Positivo della categoria citologica ASCUS+ nel diagnosticare lesioni CIN anni primi esami esami successivi U S ra e p + 2 IN C P,V % (N. donne con CIN2 o più grave / N. donne con colposcopia eseguita per ASCUS o più

40 VPP CIN2+ della categoria citologica ASCUS+: primi esami ed esami successivi anni PRIMI ESAMI AUSL Piacenza Parma Reggio Modena Bologna Imola Ferrara Ravenna Forlì Cesena Rimini RER donne con citologia ASCUS+ donne con CIN2+ e citologia ASCUS ESAMI SUCCESVI VPP,% donne con citologia ASCUS+ donne con CIN2+ e citologia ASCUS+ VPP,% VPP = (N. donne con CIN2 o più grave / N. donne con colposcopia eseguita per ASCUS o

41 Uso della citologia in fase liquida e diagnosi citologica computer-assistita Eseguono LBC e diagnosi computer-assistita solo i centri di: Ferrara Modena (Mirandola) 41

42 Trend di incidenza per MORFOLOGIA: tassi di incidenza standardizzati per età (popolazione standard Europea) per 100,000 donne, RER S qu am osi A d e n o c a rc in o m i 14 S q u a m o s i - tre n d s tim a to A d e n o c a rc in o m i - tre n d s tim a to A P C s q u a m o s i = -6.1 % *, 0 r1 e p o s a T 6 4 A P C a d e n o c a r c in o m i = % A n n o d i d ia g n o s i APC = Annual Percent Change (variazione percentuale annua) * Significativo al 95% 42

43 Tassi di incidenza standardizzati per età (popolazione standard Europea) per classe di età e triennio 100,000 donne, RER , 0 r1 e p o s a T P e r io d o d i d ia g n o s i 43

44 The impact of organized population screening program for cervical cancer in ERR (first survey called multiscopo ISTAT: paptest coverage in Emilia-Romagna Region >74%) invasive cancer incidence = 16.2/ (multiscopo ISTAT survey: pap-test coverage ERR = 88%) invasive cancer incidence = 8.2/ Organized population screening had reduced uncovered female target population of about 50% and consequently had reduced invasive cancer incidence of about 50%.

45 Il rischio nella vita di cancro cervicale è stimato del 1,38% in assenza di screening e di vaccino, si riduce a 0,65% con Pap test triennale; con il vaccino (somministrato a 11 anni, copertura 100%) si stima un rischio di 0,63%; rischio ridotto a 0,30 nelle vaccinate che fanno HPV test e triage con pap test ogni 5 anni Rapporto Istisan 10/25 Il rischio cumulativo stimato per le donne ultracinquantenni che hanno eseguito almeno 4 Pap-test negativi è pari allo 0,23% (0,36% con 1, 2 o 3) con HPV test negativo, test di uscita, non più screening? (a 50, 55 o 60 anni?) N. Segnan- CPO 2006

46 IL CARCINOMA E UN ETO RARO DI UNA INFEZIONE COMUNE Per ogni milione di donne infettate con un qualunque tipo di HPV: svilupperanno un anomalia citologica svilupperanno un CIN III (ca in situ) svilupperanno un cancro del collo dell utero Ca CIN anomalie citologiche donne infettate con HPV

47 Coperture vaccinali HPV distinte per AUsl Dati al 30 giugno 2013 Copertura vaccinale HPV (3 dosi) nella coorte di nascita Dati al 30 giugno 2013 Copertura vaccinale HPV (3 dosi) nella coorte di nascita Dati al 30 giugno ,7 72, ,7 57, , , Piacenza P arma Reggio Emilia Modena Bologna Imola Ferrara Ravenna Forli' Cesena Rimini Regione EmiliaRomagna P iacenza P arma Reggio Emilia Modena Bologna Imola Copertura vaccinale HPV (3 dosi) nella coorte di nascita Dati al 30 giugno , ,7 32, P iacenza P arma Area Nord Reggio Emilia Modena Bologna Area Centro Imola Ferrara Ravenna Area Romagna Forli' Cesena Rimini Regione EmiliaRomagna Media regionale Ferrara Ravenna Forli' Cesena Rimini Regione EmiliaRomagna

48 Coperture vaccinali HPV nelle coorti di nascita Andamento temporale delle coperture contro l HPV nelle corti dal1996 al 2001; dati aggiornati al 30/06/2013. Copertura vaccinale HPV per corte di nascita Trend 31/12/ /06/ Copertura vaccinale (%) Corte 1996 Corte 1997 Corte 1998 Corte 1999 Corte 2000 Corte N semestri rilevazione

49 Coperture vaccinali HPV nelle coorti di nascita Dati al 30 giugno 2013 Coorte di nascita % vaccinate con almeno 1 dose % vaccinate con almeno 2 dosi % vaccinate con 3 dosi ,4% 18,1% 17,6% ,8% 14,6% 14,2% ,3% 11,9% 11,4% ,5% 8,3% 7,9% ,4% 5,3% 5,0% ,8% 2,8% 2,5% Totale ,2% 10,0% 9,6%

50

51

52 Questo protocollo è stato elaborato da un gruppo Assessorato Politiche per la di lavoro regionale coordinato da Paola Garutti e salute costituito da: Arrigo BONDI Fausto BOSELLI PROTOCOLLO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DELLO SCREENING PER LA PREVENZIONE DEI TUMORI DEL COLLO DELL UTERO NELLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA 5 edizione Anno 2014 (Azienda USL- Bologna) (Azienda Ospedaliero- Universitaria Policlinico Modena ) Paolo CRISTIANI Paola GARUTTI (Azienda USL Bologna ) (Azienda Ospedaliero- Universitaria Arcispedale S. Anna Ferrara ) Paolo GIORGI ROS (Azienda USL Reggio Emilia) Marilena MANFREDI ( Azienda USL Bologna) Evandro NIGRISOLI (Azienda USL Romagna- Cesena) Sonia PRANDI a Patrizia SCHINCAGLIA Azienda Ospedaliera Arcispedale S. Maria Nuova Reggio Emilia ) (Azienda USL Ravenna)

53 Grazie per l attenzione

54 Storia naturale dell Infezione da HPV Normale Infezione Clearance >90% Infezione HPV Progressione 10% Regressione 70% Precancro (LL) Progressione 30% Regressione 30 % Infezione transitoria Entro 1 anno Infezione persistente Fino a 5 anni Precancro (HL) Invasione Cancro Cervicale >10 years Mentre l infezione persistente con tipi ad alto rischio è ritenuta necessaria per lo sviluppo del cancro della cervice, non è sufficiente, in quanto la maggior parte delle donne ad alto rischio di infezione da HPV non sviluppano il cancro 1. Koutsky, Am JMed Feoli-Fonseca et al. Jmed Virol Liaw ET AL. JNCI Clifford et al. Int Papillomvirus Conference Globocan Sawaya et al. NEJM Mark Schiffman JNatl Cancer Inst Monogr E.J. Mayeaux. Medscape CDCEpidemiol Prev VaccinePrev Dis Edward E. Partridge. Medscape Kenneth A Alexander. Medscape2007.

55 Proporzione di donne invitate in colposcopia per motivo invio (citologia) 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% citologia Negativa Insoddisfacente ASC-US AGC LL CMT HL ASC-H

56 Screening per la diagnosi precoce dei tumori del collo dell utero Rilevazione puntuale al 30/06/2014 Risposta all invito: 70,5% *Aderente: popolazione che ha eseguito il pap test nel programma di screening negli ultimi tre anni ^Da invitare: popolazione neo-immigrata o da re-invitare

57 Criteri di invio in colposcopia DIAGNO CITOLOGICA CTM HL LL AUSL PIACENZA PARMA REGGIO EMILIA MODENA BOLOGNA FERRARA IMOLA RAVENNA FORLI CESENA RIMINI ASC-US ASC-US dopo ASC-US FOLLOW UP DOPPIO ASC-H seguito da precedente INVIO AGUS INADEGUATO INADEGUAT TRIAGE HPV ASC-US DIRETTO # O ^ ^ ^ ^ ^ # per pregressa patologia CIN2+ ^ test HPV positivo * dopo ripetizione ad un anno da test HPV negativo * 57