19% SUICIDIO O TENTATO SUICIDIO DI PAZIENTE IN OSPEDALE casi ,8% MORTE O GRAVE DANNO PER CADUTA DI PAZIENTE casi 147

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2 19% SUICIDIO O TENTATO SUICIDIO DI PAZIENTE IN OSPEDALE casi ,8% MORTE O GRAVE DANNO PER CADUTA DI PAZIENTE casi 147 5% REAZIONE TRASFUSIONALE PER INCOMPATIBILITÀ AB0 casi 44 4% MORTE, COMA O GRAVI ALTERAZIONI PER ERRORI IN TERAPIA FARMACOLOGICA casi 35 Monitoraggio Ministero Salute Eventi sentinella segnalati sett ott. 2010

3 Anagrafica con i dati di un paziente e sangue di un altro paziente

4 COME SI TRASMETTE IL VALORE DELLE PROCEDURE?

5 Era proprio mia quell immagine? Chi era? Nessuno Nella procedura due protagonisti attivi: il paziente e l operatore Chiunque poteva essere quello lì L. Pirandello. Uno, nessuno e centomila

6 Raccomandazione n. 1 marzo 2008 Ministero della Salute Corretto utilizzo delle Soluzioni Concentrate contenenti Potassio - recepita soprattutto per la fase di immagazzinamento e stoccaggio -non tutte le organizzazioni sanitarie si sono potute adeguare al doppio controllo per carenza di personale -è soprattutto nella preparazione che si annida l errore! Benci L., Il valore delle raccomandazioni ministeriali, L infermiere 3/2008; 29-30

7 Raccomandazione n. 1 marzo 2008 Ministero della Salute Corretto utilizzo delle Soluzioni Concentrate contenenti Potassio Dall analisi giurisprudenziale emerge che l errore avviene in genere nelle U.O. non di area critica Benci L., Il valore delle raccomandazioni ministeriali, L infermiere 3/2008; 29-30

8 Raccomandazione n. 5 marzo 2007 Ministero della Salute Prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità ABO -Controllo medico -Doppio controllo di due infermieri E effettivamente applicabile? E una norma più vicina alla medicina difensiva o alla reale sicurezza del paziente? Benci L., Il valore delle raccomandazioni ministeriali, L infermiere 3/2008; 29-30

9 Raccomandazione n. 7 marzo 2008 Ministero della Salute Prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica Talvolta il doppio controllo non viene eseguito per la difficoltà ad essere messo in atto nella stretta operatività Benci L., Il valore delle raccomandazioni ministeriali, L infermiere 3/2008; 29-30

10 L infermiere è responsabile della corretta applicazione delle prescrizioni diagnostiche terapeutiche (D.M. 739/94). Non può limitarsi ad una cieca ed obbediente somministrazione dei farmaci è chiamato a verificare tutte le fasi del processo esercitando con prudenza, perizia e diligenza Canal G., Cadamuro Morgante M., Pavan G. Sulla responsabilità infermieristica fattispecie di situazioni configuranti Responsabilità professionale per gli infermieri, Nursing Oggi 3/2005; 44-47

11 Il doppio controllo è un elemento critico. Il processo organizzato in ogni U.O. dovrebbe essere coerente con le risorse disponibili e orientato alla sicurezza del paziente Benci L., Il valore delle raccomandazioni ministeriali, L infermiere 3/2008; 29-30

12 Quando ci si trova in una situazione di carenza di personale le eccellenze vengono appiattite perché impegnate nella compensazione delle difficoltà quotidiane... Palese A., La risorsa infermieristica nel Servizio Sanitario Nazionale, Atti XIII Congresso Nazionale IPASVI, Roma, 2002;

13 Quando gli infermieri sono pochi può aumentare la durata della degenza correlata a complicanze Needlemen J.et al., Nurse Staffing levels and the quality of care in Hospital, New England of Medicine, 2002; 346(22).

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15 LA CARENZA DI RISORSE PUO ESSERE UN OPPORTUNITA PER INTERROGARSI SULLA PROPRIA

16 PROPOSTE COMPETENZA MODELLI ORGANIZZATIVI GOVERNO

17 COMPETENZA Quando gli infermieri sono più preparati, i risultati sui pazienti sono migliori O Brien M.A., Freemantle N., Oxman Ad. et al., Continuining education meetings and workshops: effects on professional practice and health care outcomes, Cochrane Database System Rev 2001;(2) CD

18 NUOVI MODELLI ORGANIZZATIVI

19 GOVERNO Governo clinico-assistenziale Stili di leadership

20 Braveheart: è questo il giusto stile?

21 Pensiamo un momento al Titanic

22 Ecco il nuovo stile: quello del Progettista, che guida verso ciò che il sistema sta cercando di divenire

23 Insegnando ad individuare le priorità

24 L ERRORE E COME UNA VALANGA!

25 Grazie per l attenzione E avanti tutta!

26 Si ringraziano per le immagini: Gruscitti.wordpress.com audreyinwonderland-audrey.blogspot.com Movies.com