Nome Cognome: ROBERTO ZELANTE Titolo della Relazione:LINEE GUIDA AZIENDALI-MALATTIA DIABETICA AUSL 7 RAGUSA-

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Michele Vecchio
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1 Nome Cognome: ROBERTO ZELANTE Titolo della Relazione:LINEE GUIDA AZIENDALI-MALATTIA DIABETICA AUSL 7 RAGUSA- 1

2 PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI DELLA MALATTIA DIABETICA ruppo di lavoro coordinato dal dr. Giuseppe Caccamo, Medico i famiglia di Modica omponenti: r. Cascone Giovanni Rep. Medicina dell Ospedale Civile di Ragusa r. Ferraro Giovanni Medico di famiglia di Vittoria r.ssa Garofalo Arcangela Unità di Diabetologia Territoriale Med. Di Base di Vittoria r. Gurrieri Giorgio Medico di famiglia di Ragusa r. Insacco Biagio Rep. Medicina dell Ospedale di Comiso r. Licitra Roberto Medico di famiglia di Vittoria r. Portelli Emilio Rep. Geriatria Ospedale di Modica 2

3 DEFINIZIONE DI DIABETE MELLITO Il diabete mellito è un disordine metabolico ad eziologia multifattoriale caratterizzato da iperglicemia cronica con alterazioni del metabolismo dei carboidrati, dei lipidi,e delle proteine, derivanti da difetti della secrezione insulinica e/o della sua azione. I sintomi caratteristici sono poliuria, polidipsia, polifagia, ma è possibile riscontrare anche infezioni ricorrenti e calo ponderale. 3

4 CLASSIFICAZIONE DEL DIABETE Diabete tipo 1 ( da distruzione delle beta cellule, generalmente con carenza assoluta di insulina) Diabete tipo 2 ( caratterizzato da resistenza all insulina e/o da deficit relativo di insulina) Altri tipi specifici( difetti genetici,malattie del pancreas esocrino, endocrinopatie, diabete indotto da farmaci o sostanze chimiche, infezioni) Diabete gestazionale 4

5 ALGORITMO DIAGNOSTICO 1 diagnosi di DIABETE: Sintomi (poliuria, polidipsia, perdita di peso) spesso assenti nel Diabete tipo 2. a. Controllo casuale della glicemia se >= 200 mg/dl se >= 100 mg/dl Diabete approfondire b. Glicemia a digiuno >= 126 mg/dl (2 3 rilevazioni) Diabete c. Glicemia a digiuno >= 110 mg/dl (effetuare OGTT = curva da carico di glucosio) mediante somministrazione di 75 gr. di glucosio in 300 ml di acqua da ingerire in 3 5 min. Se dopo 2 ore dalla OGTT glicemia >= 200 glicemia < 200 >= 140 Diabete IGT = Ridotta tolleranza glucidica d. Glicemia a digiuno >= 110 < 126 e 2 ore dopo il pasto < 140 IFG alterata glicemia a digiuno 5

6 PROPOSTA DI GESTIONE DEL PAZIENTE CON e IFG = ALTERATA GLICEMIA A DIGIUNO IGT = RIDOTTA TOLLERANZA GLUCIDICA GLICEMIA A DIGIUNO >= 110 < 126 GLICEMIA ALLA 2^ ORA DOPO OGTT < 200 >= 140 I F G ALTERATA GLICEMIA A DIGIUNO I G T RIDOTTA TOLLERANZA GLUCIDICA LABORATORIO 1^ VALUTAZIONE COME PER IL DIABETE CLASSIFICARE IL RISCHIO CV GLOBALE COME PER IL DIABETE CORREZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO CV SPECIE: FUMO OBESITA SEDENTARIETA IPERTENSIONE DISLIPIDEMIA 6

7 PROPOSTA DI GESTIONE GLOBALE DEL PAZIENTE DIABETICO TIPO 2 1^ DIAGNOSI GLICEMIA A DIGIUNO CONFERMATA = 126 DATI CLINICI - PESO- BMI - PRESS. ART. ANAMNESI DI PATOLOGIE CONCOMITANTI VALUTAZIONE DEL RISCHIO CV. E DANNO D ORGANO DIABETE MELLITO FATTORI DI RISCHIO CV UOMO > 55 DONNA > 65 FUMO DISLIPIDEMIA OBESITA ADDOM. PCR > 1 FAMILIARITA - E.C.G. - ECOCOLORDOPPLER TSA - FUNDUS OCULI LABORATORIO 1^ VALUT. GLICEMIA A DIGIUNO GLICEMIA POST. PRANDIALE GOT GPT URICEMIA TRIGLICERIDI GGT COLEST.TOT HDL LDL ESAME URINE EMOCROMO COMPLETO CREATININA SODIO POTASSIO HbA? C MICROALBUMINURIA 7

8 LA TERAPIA DEL DIABETE MELLITO DIETA ATTIVITA FISICA TERAPIA FARMACOLOGICA EDUCAZIONE AL PAZIENTE ALLA GESTIONE DELLA MALATTIA 8

9 TRATTAMENTO DIETETICO RACCOMANDATO NEL DIABETE MELLITO APPORTO CALORICO: Ridurre il sovrappeso. PROTEINE: 10 20% dell energia totale; da ridurre in corso di insuff. renale incipiente o conclamata. CARBOIDRATI: Quantità inversamente correlata ai grassi; dal 55 al 60% dell energia totale. Preferire alimenti a basso indice glicemico e ricchi in fibre idrosolubili. GRASSI: Ridurre l apporto di grassi saturi < 10% o 7% di energia totale; polinsaturi < 10% dell energia totale. Monoinsaturi variabili ( dal 10 al 20%) in base alla quantità di carboidrati e fino ad una quantità di grassi totali del 35%. COLESTEROLO: < 300 mg/die. FIBRE: > 35 gr/die o 20 gr/1000 Kcal/die. Preferire le fibre idrosolubili. SODIO: < 6 gr/die. 9

10 GESTIONE DELLA TERAPIA DEL DIABETE TIPO 2 1 STADIO TERAPIA DIETETICA DIETA IPOCALORICA BILANCIATA SE PAZIENTE SOVRAPPESO DIETA NORMOCALORICA BILANCIATA SE PAZIENTE NORMOPESO O SOTTOPESO La terapia dietetica va applicata alla prima diagnosi anche se in attesa di ulteriori riscontri di laboratorio e di esami clinici. TERAPIA 2 STADIO DIETETICA + ANTIDIABETICI ORALI PAZIENTE SOVRAPPESO PAZIENTE NORMOPESO O SOTTOPESO a. Metformina (fino 1 g x 2) b. Metformina (1 g x 2) a. glicazide o Repaglinide + glicazide o Repaglinide oppure b. metformina + Metformina + Glibenclamide Glibenclamide ( ,5) oppure fino a 1 c x 3 al die c. Punto b) + acarbosio (1 c x 2) glicazide o repaglinide + metformina TERAPIA 3 STADIO DIETETICA + TERAPIA COMBINATA ANTIDIABETICI ORALI + INSULINA 10

11 GESTIONE DELLA TERAPIA DEL DIABETE TIPO 2 Sono ammesse tutte le combinazioni di Anti diabetici orali (A.D.O.) + insulina ad azione intermedia o prolungata da somministrare la sera con l intento di normalizzare la glicemia a digiuno e di creare un ambiente metabolico favorevole all azione dell A.D.O. 4 STADIO TERAPIA DIETETICA + TERAPIA INSULINICA DA SOLA obbligatoria in - DIABETE DI TIPO 1 - GRAVIDANZA - GRAVE STATO TOSSINFETTIVO - GRAVE SCOMPENSO CARDIACO - INSUFF. EPATICA O RENALE - GRAVE INSUFF. RESPIRATORIA Iniziare con 0,3 U/Kg/die in 3 o 4 somministrazioni secondo lo schema: Colazione - rapida colazione - rapida Pranzo - rapida oppure pranzo - rapida Cena - rapida cena - premiscelata 30/70 40/60 50/50 Aumentare i dosaggi ogni 3 4 giorni di 2 unità secondo i riscontri glicemici. 11

12 GESTIONE DELLA TERAPIA DEL DIABETE TIPO 2 Il passaggio da uno stadio terapeutico al successivo è giustificato dal mancato raggiungimento di un compenso glicemico soddisfacente entro 1 2 mesi. Il nuovo schema va iniziato con la dose minima ritenuta capace di ridurre la glicemia e la posologia aumentata progressivamente ad intervalli di circa 1 mese fino al raggiungimento del dosaggio massimo, salvo dover poi passare al livello terapeutico successivo. Il paziente con complicanze macroangiopatiche (cerebrovascolopatia, cardiopatia ischemica) necessita di molta attenzione nell evitare le ipoglicemie che possono precipitare eventi cardiovascolari maggiori (ictus ed infarto). Nei pazienti con microangiopatie (retina-glomerulo renale) non è necessario preferire a priori l insulina purchè si mantenga un buon livello di compenso glicemico. 12

13 FOLLOW UP DEL PAZIENTE I pazienti sia di tipo 1 che di tipo 2 devono essere sottoposti: ogni 3-4 mesi a: - glicemia a digiuno e post prandiale - Hbalc (emoglobina glicosilata) - esame urine completo - valutazione autocontrollo domiciliare della glicemia (se prescritto) - peso corporeo ( valutazione anche B.M.I. ) - misurazione pressione arteriosa ogni 6 mesi: - visita medica generale orientata alla patologia diabetica ( cardiovascolare e neurologica periferica, con controllo dei piedi) ogni anno: - urinocoltura - microalbuminuria - clearance della creatinina o creatinina - assetto lipidico (HDL colesterolo- LDL col.- Colesterolo totale - trigliceridi) - uricemia - test funzionalità epatica (GOT GPT-Bilirubina tot. e frazionata- GGT) - fibrinogenemia - elettroliti plasmatici (Na-K Ca) - emocromo completo con formula leucocitaria - ECG - Esame del F.O. presso strutture accreditate. 13

14 FOLLOW UP DEL PAZIENTE DIABETICO Il controllo presso la struttura diabetologica va prescritto: a. con urgenza per: - sintomatologia suggestiva di scompenso metabolico acuto - ripetuti episodi di ipoglicemia - gravidanza in donna diabetica o comparsa di diabete in corso di gravidanza - ulcera al piede o severe lesioni ischemiche e/o infettive agli arti inferiori b. programmabile per : - diagnosi e tipizzazione di diabete mellito all esordio clinico. - scompenso metabolico cronico ( fallimento secondario alle sulfaniluree, instabilità glicometaboliche) - follow-up delle complicanze croniche con accertamenti pluridisciplinari a grado medio- elevato di invasività - diabete gestazionale o gravidanza in donna con diabete - avvio della terapia insulinica con infusione sottocutanea continua - studio e cura del piede diabetico (preferibile DH) - inadeguato compenso metabolico (ipoglicemie ripetute, glicemia > 400 mg/dl) - presenza di chetonuria - ripetuti processi settici (soprattutto alle vie urinarie) - modificazioni del visus - incontinenza e/o ritenzione di urina - impotenza del maschio - gravi segni di disidratazione - comparsa di alterazioni cliniche e/o umorali di alterata funzione renale - in previsione di intervento chirurgico maggiore. 14

15 CONCLUSIONI Il trattamento del Diabete Mellito è soprattutto rivolto ad evitare le complicanze della malattia dal momento che questa nella quasi totalità, non dà sintomi nè provoca, anche per condizioni di compenso scadente, significative variazioni nella qualità di vita immediata del paziente. A tal fine gioca un ruolo importante il medico di Medicina generale, un professionista che, nell ambito del SSN, conosce meglio il suo paziente (anamnesi famigliare e personale, patologie pregresse ed in atto, stile di vita, abitudini alimentari, profilo psicologico e sociale). GRAZIE DELL ATTENZIONE 15

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