La continuità assistenziale tra Ospedale e territorio nel paziente oncologico. Mercoledì 21 novembre 2018

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1 La continuità assistenziale tra Ospedale e territorio nel paziente oncologico Mercoledì 21 novembre 2018

2 ADI Assistenza Domiciliare Integrata Dott.ssa Giorgia Vangelista (MMG)

3 Relazione tra persone

4 MMG COMPETENZE PSICO- RELAZIONALI CAPACITA DI ASCOLTARE COMPRENDERE CONDIVIDERE SORREGGERE Relazione di cura PAZIENTE COMPETENZE TECNICO- SCIENTIFICHE CAPACITA DI RILEVARE DIAGNOSTICARE DECIDERE PRESCRIVERE PREVENIRE RIABILITARE

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7 ADI Aprile 2017 Protocollo Operativo dell Assistenza Domiciliare Integrata Commissione Professionale per le Cure Domiciliari Regione Veneto (Piano Sanitario ) Assistenza alla persona che consente di portare al suo domicilio servizi integrati di cura e di riabilitazione per migliorare la qualità della vita del soggetto in carico e quella della sua famiglia, con l obiettivo di umanizzare e di personalizzare il trattamento in un contesto ambientale idoneo e favorevole evitando, per quanto possibile, l ospedalizzazione impropria.

8 Parole chiave Umanizzazione Personalizzazione Integrazione Razionalizzazione

9 CONTINUITA ASSISTENZIALE INTEGRAZIONE ASSISTENZA PIANO DI CURA PERSONALIZZATO MINORE OSPEDALIZZAZIONE ADI UMANIZZAZIONE DELLE CURE COINVOLGIMENTO DEL PAZIENTE E DELLA RETE FAMILIARE AMBIENTE DI CURA FAMILIARE = RISPOSTA ADEGUATA AI BISOGNI DI SALUTE DEL PAZIENTE

10 ADI MMG ASSIST. SOCIALE INFERMIERE DISTRETTO PAZIENTE FAMILIARE VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE DISTRETTUALE (VM) MEDICO OSPEDALIERO PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALE (PAI) EQUIPE MULTI- PROFESSIONALE PERCORSO DI CURA

11 UTENTE DISABILI HANDICAP MALATI CRONICI NON AUTOSUFFICIENTI MALATI ONCOLOGICI MEDICO MEDICINA GENERALE DIMISSIONE PROTETTA OSPEDALE DISTRETTO SANITARIO VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE DISTRETTUALE ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA

12 ADI PRESTAZIONI SANITARIE (intervento MMG, prestaz.infermieristiche, medicina specialistica, prestaz.riabilitative e di recupero fisico, supporto psicologico,..) PRESTAZIONI SOCIO- ASSISTENZIALI (igiene e cura della persona, aiuto domestico, preparazione pasti, pratiche burocratiche, rapporti con USSL, aiuto alla socializzazione, aiuto economico,..) ATTREZZATURE E FORNITURE MEDICHE

13 ADI BASSA INTENSITA SANITARIA CURE DOMICILIARI INTEGRATE DI PRIMO LIVELLO MEDIA INTENSITA SANITARIA CURE DOMICILIARI INTEGRATE DI SECONDO LIVELLO ALTA INTENSITA SANITARIA CURE DOMICILIARI INTEGRATE DI TERZO LIVELLO

14 ADI A BASSA INTENSITA SANITARIA (PRIMO LIVELLO) PAZIENTE IMPOSSIBILITATO AD ACCEDERE ALLO STUDIO PER NON AUTOSUFFICIENZA E/O PER BARRIERE ARCHITETTONICHE (ADL < 2 SPMSQ < 5 KPS <50) PATOLOGIE MALATTIE CRONICHE INVALIDANTI E NON (es. diabete, malattie CV, esiti di Ictus cerebri, scompenso cardiaco, BPCO con insuff.respiratoria a lungo termine, PA ACCESSO MMG (1 volta al mese/1 volta a sett.) + INFERMIERE +/- ASSIST.SOCIALE RESPONSABILE TERAPEUTICO MMG

15 ADI A MEDIA INTENSITA SANITARIA (SECONDO LIVELLO) PAZIENTE IMPOSSIBILITATO AD ACCEDERE ALLO STUDIO PER NON AUTOSUFFICIENZA CON NECESSITA DI ASSISTENZA DI GRADO MEDIO PATOLOGIE MALATTIE CRONICHE INVALIDANTI (es. demenza complicata da malnutrizione, esiti Ictus cerebri complicati, anemia con necessità di trasfusione, cirrosi epatica con ascite,..) MALATTIE POST-ACUTE INVALIDANTI (es. malattie neoplastiche in terapia, esiti interventi chirurgici,..) PA ACCESSO MMG (da 1 a 3 volte a settimana) + INFERMIERE + ASSIST.SOCIALE + PPIP + CONSULENZE SPECIALISTICHE RESPONSABILE TERAPEUTICO MMG

16 ADI AD ALTA INTENSITA SANITARIA (TERZO LIVELLO) PAZIENTE IMPOSSIBILITATO AD ACCEDERE ALLO STUDIO PER NON AUTOSUFFICIENZA CON NECESSITA DI ASSISTENZA DI GRADO ELEVATO PATOLOGIE MALATTIA NEOPLASTICA o NON NEOPLASTICA con: almeno un sintomo prevalente; aspettativa di vita < 6 mesi; scarsa possibilità di intervenire con cure efficaci; lesioni secondarie ad almeno un organo vitale. TERMINALE PA MMG (da 1 volta a sett. a 1 volta al dì) + INFERMIERE (1 o più volte a settimana) + PPIP + MEDICI SPECIALISTI + ASSISTENTE SOCIALE + INTEGRAZIONE CON STRUTTURE (HOSPICE) RESPONSABILE TERAPEUTICO MMG

17 ADI DGR n.5273/98 ADI profilo A =ass. domiciliare riabilitativa integrata con intervento sociale ADI profilo B = ass. domiciliare infermieristica integrata con intervento sociale ADI profilo C = ass. domiciliare programmata medica integrata con intervento sociale ADI profilo D = ass. domiciliare integrata - ADIMED ADI profilo E = ass. ospedaliera a domicilio e riabilitazione intensiva domiciliare (ADI HR)

18 CURE DOMICILIARI DGR Aprile Cure domiciliari Prestazionali o Programmate (ADP) 2. Cure domiciliari Integrate di primo-secondo e terzo livello 3. Cure domiciliari Palliative a malati terminali

19 CURE DOMICILIARI DGR Aprile Cure domiciliari Prestazionali o Programmate (ADP) RISPOSTA PRESTAZIONALE AD UN BISOGNO MEDICO, INFERMIERISTICO E/O RIABILITATIVO OCCASIONALE, ANCHE SE RIPETUTO NEL TEMPO, CHE NON PRESUPPONE LA PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE (NO VM NE PCM) ATTIVAZIONE: MMG PAZIENTE: CON BISOGNI SANITARI SEMPLICI MA CON LIMITAZIONI FUNZIONALI CHE RENDONO IMPOSSIBILE L ACCESSO AI SERVIZI AMBULATORIALI 2. Cure domiciliari Integrate di primo-secondo livello 3. Cure domiciliari Palliative a malati terminali di terzo livello

20 CURE DOMICILIARI DGR Aprile Cure domiciliari Prestazionali o Programmate (ADP) 2. Cure domiciliari Integrate di primo e secondo livello PRESTAZIONI MEDICO-INFERMIERISTICHE, RIABILITATIVE E MEDICO-SPECIALISTICHE CHE SI ARTICOLANO SUI 5 GIORNI (PRIMO LIVELLO) O SUI 6 GIORNI (SECONDO LIVELLO) ATTIVAZIONE: MMG con VALUTAZIONE MULTIMEDIALE (VM) PAZIENTE: SOGGETTI CON CRITICITA SPECIFICHE O SINTOMI PARTICOLARMENTE COMPLESSI CHE NECESSITANO DI CONTINUITA ASSISTENZIALE E INTERVENTI PROGRAMMATI 3. Cure domiciliari Palliative a malati terminali di terzo livello

21 CURE DOMICILIARI DGR Aprile Cure domiciliari Prestazionali o Programmate (ADP) 2. Cure domiciliari Integrate di primo e secondo livello 3. Cure domiciliari palliative e Integrate di terzo livello PRESTAZIONI MEDICO-INFERMIERISTICHE, RIABILITATIVE E MEDICO-SPECIALISTI- CHE PER BISOGNI CON UN ELEVATO LIVELLO DI COMPLESSITA E CHE PRESUPPONGONO INTERVENTI PROGRAMMATI SUI 7 GIORNI SETTIMANALI (PER LE CURE PALLIATIVE E PREVISTA LA DISPONIBILITA MEDICA SULLE 24 ORE) ATTIVAZIONE: MMG con VALUTAZIONE MULTIMEDIALE (VM) E STESURA DI UN PIANO DI CURA SPECIFICO PER IL PAZIENTE PAZIENTE: MALATI TERMINALI ONCOLOGICI E NON, MALATI PORTATORI DI MALATTIE NEUROLOGICHE DEGENERATIVE/PROGRESSIVE IN FASE AVANZATA, FASI AVANZATE DI MALATTIE CRONICHE, PAZIENTI CON NECESSITA DI NUTRIZIONE PARENTERALE ARTIFICIALE, PAZIENTI CON NECESSITA DI SUPPORTO VENTILATORIO INVASIVO, PAZIENTI IN STATO VEGETATIVO E/O DI MINIMA COSCIENZA

22 RUOLO del MMG VALUTA L AUTOSUFFICIENZA O NON AUTOSUFFICIENZA DEL PAZIENTE Scale di Valutazione appropriate ADL SPMSQ KPS VALUTA LA PRESENZA DELLE PATOLOGIE DI CUI E AFFETTO IL PAZIENTE RICAVA IL CONSENSO AL TRATTAMENTO DA PARTE DEL PAZIENTE VALUTA IL SUPPORTO FAMILIARE E LA CONDIZIONE ABITATIVA (individua il Caregiver) ATTIVA L ASSISTENZA DOMICILIARE (UVMD) FORMULA IL PA

23 INDICATORI DI ATTIVITA DELLE CURE DOMICILIARI - 1 REGIONE VENETO - ANNI PIU DI 7 ASSISTITI SU 10 HANNO ALMENO 75 ANNI e in questa fascia d età risulta in carico il 18% della popolazione, il 2,6% con ADI ad ALTA INTENSITA (almeno 8 accessi al mese) DAL 2014 AL 2016 INCREMENTO DEL NUMERO ASSOLUTO E DEL TASSO DI ASSISTENZA COMPLESSIVO DEGLI ASSISTITI IN AD MENTRE SI RILEVA STABILITA DEI TASSI DEI PAZIENTI SEGUITI IN MANIERA PIU INTENSIVA NEL 2016: IN AD CITTADINI RESIDENTI NEL VENETO

24 INDICATORI DI ATTIVITA DELLE CURE DOMICILIARI - 2 REGIONE VENETO - ANNI ,3 PAZIENTI SU 10 HA UNA DIAGNOSI DI CANCRO CHE SALE A 4,5 TRA QUELLI SEGUITI PIU INTENSIVAMENTE LA PERCENTUALE DEI PAZIENTI ULTRA75ENNI DIMESSI A DOMICILIO DOPO UN RICOVERO MEDIO ACUTO ORDINARIO CHE VENGONO VISTI A DOMICILIO ENTRO IL SECONDO GIORNO DALLA DIMISSIONE E DEL 74%

25 CURE DOMICILIARI Piano Socio Sanitario Regionale Anno 2016 IN VENETO SONO STATI EFFETTUATI DA PARTE DEL MMG OLTRE 2 MILIONI DI ACCESSI DOMICILIARI A FAVORE DI CIRCA ASSISTITI CIRCA SONO GLI ACCESSI DI ALTA INTENSITA CON ALMENO 2 ACCESSI/SETTIMANA PER ALMENO 1 MESE (1 PAZIENTE SU 4 CON DIAGNOSI DI CANCRO)

26 Effectiveness and cost-effectivenes of home palliative care services for adults with advanced illness and their caregivers Cochrane Database Syst Rev Jun 6;6 META-ANALISI SU 23 STUDI (6 di alta qualità) PAZIENTI AD ALTA INTENSITA DI CURE 4042 FAMILIARI CAREGIVER MORTE A CASA (END POINT PRIMARIO) + DOLORE CAREGIVER ED EFFICACIA ECONOMICA (END POINT SECONDARI) MAGGIORE PROBABILITA DI MORIRE A CASA IN PRESENZA DI CURE PALLIATIVE DOMICILIARI PICCOLI MA STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVI EFFETTI BENEFICI DEI SERVIZI DI CURE PALLIATIVE DOMICILIARI RISPETTO ALLE USUALI CURE SULLA RIDUZIONE PER I PAZIENTI DELLA SOFFERENZA LEGATA AI SINTOMI NESSUN EFFETTO SUL DOLORE DEL CAREGIVER LE PROVE SULL EFFICACIA ECONOMICA NON SONO SIGNIFICATIVE

27 Grazie per l attenzione